Intradermální névus je druh névu neboli mateřského znaménka, což je benigní pigmentovaný kožní novotvar vrozené nebo získané povahy. Tento typ névu se tvoří, když se specializované kožní buňky, melanocyty, které produkují pigment melanin, hromadí v hlubokých vrstvách dermis. Může být jednoduchá nebo vícečetná, nejčastěji je lokalizována v oblasti obličeje, krku, trupu a vyskytuje se především ve zralém nebo starším věku. Ve většině případů nevyžaduje léčbu, ale pouze dynamické pozorování. K odstranění se uchýlí, když je formace traumatizována a existuje riziko maligní degenerace.
Intradermální névus má obvykle vzhled kopule nebo bradavice, to znamená, že stoupá nad úroveň kůže.
Příčiny
Příčin vzniku mateřských znamének může být několik.
| důvod | Charakterizace |
| Dědičná predispozice | Vzhled krtků na určitém místě lidského těla může být geneticky naprogramován. Vrozená mateřská znaménka jsou vadou embryonálního vývoje, jejímž základem je narušení procesu pohybu melanoblastů – prekurzorů melanocytů, z neuroektodermální trubice do kůže. Hromadění pigmentových buněk v kůži způsobuje tvorbu névů. |
| Ultrafialové záření | Jednou z funkcí melaninového pigmentu je absorbovat ultrafialové paprsky. To chrání hluboké vrstvy kůže před poškozením zářením. Při vystavení nadměrnému ultrafialovému záření se pigment produkuje intenzivněji, což zase vyvolává tvorbu krtků. Hlavním zdrojem přirozeného ultrafialového záření je slunce. Navíc se může jednat o umělé zdroje používané k různým účelům, včetně získávání umělého opálení. Dlouhodobé vystavování se slunci a nadměrné používání solárií může vést ke vzniku pigmentových lézí. |
| Hormonální nerovnováha | Hormonální změny (dospívání, těhotenství, menopauza) a přepětí (stres, endokrinní patologie atd.) jsou provokujícími faktory při tvorbě pigmentových kožních lézí. |
| Imunodeficience | Výskyt mnohočetných névů, včetně intradermálních pigmentových, je zaznamenán v případech akutních zánětlivých bulózních dermatóz (kožní onemocnění doprovázené tvorbou puchýřů) po polychemoterapii. Traumata a různé virové infekce, které snižují obranyschopnost těla, stimulují růst a zvýšení počtu krtků. |
Fáze vývoje onemocnění
Při narození se může vyvinout intradermální papilomatózní nevus, i když je extrémně obtížné si takový novotvar všimnout. Patologie se vyvíjí v několika krocích:
- Vývoj nevusu začíná novým růstem. Během tohoto období se patologie nachází pod epitelem, takže v této fázi je nemožné detekovat anomálii.
- Dále dochází k postupnému přechodu buněk nevusu do horních vrstev dermis.
- Anomálie nabývá konvexního tvaru – jak člověk roste, velikost intradermálního melancytického névu kůže se zvětšuje.
- V konečné fázi buňky nevusu přestanou růst a získají neutrální odstín. V této fázi jsou možné zánětlivé procesy a degenerace novotvaru do maligního.
Důkaz
Pigmentované útvary lokalizované v tloušťce dermis mají obvykle kopulovitý nebo bradavičnatý vzhled. Pokud mluvíme o intradermálním papilomatózním névu, pak jeho tvar může připomínat papilom – měkký benigní útvar na stopce nebo široké základně. Barva se pohybuje od světlých odstínů hnědé až po téměř černou. Někdy jsou nalezeny intradermální útvary bělavé nebo růžové barvy, které neobsahují téměř žádný pigment.
Velikosti se liší: od 1-2 mm do několika centimetrů. Běžné neboli melanocytární névy se zvětšují, jak roste tělo člověka. Často nejsou viditelné na povrchu kůže novorozenců, ale začínají se objevovat již v prvních letech života. Podle velikosti se rozlišují:
- malý (od 0,5 do 1,5 mm);
- střední (do 1 cm);
- velké (více než 1 cm v průměru).
Intradermální moly mohou být jednoduché nebo vícečetné. Jejich počet dosahuje maxima v období puberty. Po 50 letech se jejich počet může postupně snižovat. Lokalizace se liší, nejčastěji – kůže obličeje, krku, trupu.
Určité preferenční umístění je zaznamenáno u miminek v závislosti na pohlaví: u dívek se krtky častěji vyskytují na končetinách, u chlapců – na hlavě a trupu.
Příznaky
Vzhled takového krtka neznamená za sebou vývoj některých charakteristické příznaky.
Při stanovení diagnózy se věnuje pozornost znakům klinického obrazu, a to: lokalizaci, barvě, konzistenci, velikosti, tvaru, bolestivosti a přítomnosti ochlupení ve vyšetřovaném pigmentovém útvaru.
Konečný závěr je učiněn s přihlédnutím k údajům histologického (v případě odstranění nevusu), dermatoskopického vyšetření a celkového klinického obrazu.
Vezměte prosím na vědomí! Intradermální névy se na končetinách téměř nikdy neobjevují a nemají tmavou barvu.
diagnostika
| Diagnostická metoda | popis |
| Rozhovor s pacientem | Lékař zjišťuje, kdy se novotvar objevil, zda došlo ke změně jeho barvy, tvaru nebo průměru. Pokud nějaké byly, tak jak dávno a co je vyprovokovalo? Je objasněna přítomnost a závažnost klinických příznaků. |
| Vizuální kontrola | Posuzuje se umístění, velikost, tvar a barva krtka. To pomáhá provést předběžnou diagnózu. |
| Dermatoskopie | Metoda umožňující hodnocení kožních novotvarů v povrchových i hlubších vrstvách. Provádí se pomocí dermatoskopu. Procedura nezahrnuje žádné poškození celistvosti kůže. Mezi výhody metody patří také vysoká senzitivita a specificita. Digitální dermatoskopy umožňují pořizovat snímky a ukládat fotografie do elektronické databáze, což zjednodušuje proces monitorování. Vyšetření pod zvětšením umožňuje diferenciální diagnostiku mezi benigními a maligními intradermálními pigmentovými lézemi. |
| Snímání otisků | Pokud je přítomen névus, biopsie (odběr vzorku tkáně pro histologii) se obvykle neprovádí. Jakýkoli traumatický dopad může vyvolat maligní transformaci některých typů pigmentových lézí, zejména hraničních. Pokud se pacient poradil s lékařem s traumatizovaným krtkem, pak je přípustné odebrat z jeho povrchu nátěr, protože integrita formace již byla poškozena a často dochází k výtoku. V laboratoři stěr vyšetří cytolog. |
Dermatoskopie je informativní metoda pro diagnostiku névů
Jaké je nebezpečí pigmentových lézí?
Intradermální nevus je benigní novotvar, ale vystavení ultrafialovému záření a mechanickému traumatu, zejména opakovanému, zvyšuje riziko jeho degenerace do melanomu. Posledně jmenovaný je jedním z nejagresivnějších zhoubných nádorů u lidí.
Časné klinické projevy melanomu mohou zahrnovat:
- změna barvy formace (intenzivní pigmentace, její nerovnoměrnost);
- rychlý růst;
- výskyt svědění;
- ulcerace, zánětlivé změny, krvácení.
Výskyt jednoho nebo více uvedených příznaků vyžaduje okamžitou pozornost odborníka.
Typy anomálií
Patologie pigmentových skvrn mohou být různé. Odborníci rozlišují intradermální papilomatózní a melanocytární névy a nevocelulární typy. Přečtěte si více o různých typech novotvarů, na které mohou krtci degenerovat níže.
- Papilomatózní intradermální nevus. Tento typ novotvaru se také nazývá bradavice. Intradermální papilomatózní pigmentový névus je podobný bradavici. Velikost může přesáhnout 1,7 cm a bradavice časem také roste. Hrbolatý povrch je zbarven do hněda nebo i tmavě, téměř černě. Charakteristickým rysem papilomatózního intradermálního névu kůže je skutečnost, že uprostřed skvrny lze téměř vždy vidět tvrdé chloupky.
- Nebuněčný typ. Pro svůj vyvýšený tvar a umístění na viditelném místě má často nevzhledný vzhled (na obličeji a krku se objevuje novotvar). Typicky se vyskytuje u dospívajících během puberty. Jak ukazuje lékařská praxe, tento typ anomálie je nejčastěji předmětem odstranění.
- Pigmentovaný nevus (jiný název je intradermální melanocytární nevus). Charakteristickým znakem novotvaru jsou jeho výrazné kontury a intenzita barevného odstínu díky výraznému obsahu melaninu. Intradermální melanocytární névy kůže se obvykle nacházejí v oblasti hrudníku a genitálií. Velikost skvrny ve většině případů nepřesahuje půl centimetru. Struktura je buď tuberkulovitá nebo plochá, umístěná na úrovni kůže nebo mírně vyvýšená nad ní.
Mnoho z těchto typů novotvarů se může v důsledku lidské nepozornosti vyvinout v melanom. Ale samozřejmě, s náležitou pozorností a vhodnou léčbou, intradermální névus kůže nepředstavuje velkou hrozbu pro zdraví. Ne všichni krtci degenerují, takže stačí pečlivě sledovat jejich stav.
Terapeutická taktika
Většina intradermálních pigmentových névů je bezpečná a nevyžaduje léčbu, pouze dynamické pozorování. Krtci musí být odstraněni, pokud je poškozena jejich celistvost, zejména opakovaně. To je obvykle způsobeno jejich lokalizací, která neumožňuje vyhnout se periodickému mechanickému traumatu: na dlaních, chodidlech, v oblasti krku, v pase. Často se pigmentové skvrny odstraňují z estetických důvodů.
Existuje několik metod pro odstranění intradermálních pigmentových lézí.
| metoda | popis |
| Chirurgické odstranění | Tradiční technika, při které se resekce krtka provádí skalpelem v lokální nebo celkové anestezii. Nevýhody této metody zahrnují vzhled jizev po excizi. Povaha pooperační jizvy však do značné míry závisí na šicím materiálu a kvalifikaci operujícího chirurga: je možné aplikovat prakticky neviditelný kosmetický steh. |
| Excize rádiových vln | Bezkontaktní technika založená na použití vysokofrekvenčních rádiových vln. Požadovaného efektu je dosaženo díky tepelné energii generované ve tkáni při vystavení vysokofrekvenčním rádiovým vlnám vyzařovaným speciálním zařízením nazývaným „Surgitron“. Sterilita, bezkrevnost, nízká traumatizace, absence znatelných jizev po zhojení pooperační rány jsou nespornými přednostmi metody. |
| Elektrokoagulace | Přeměna vysokofrekvenčního proudu na tepelnou energii je základním principem činnosti vysokofrekvenčního elektrochirurgického přístroje používaného v dermatologii k excizi intradermálních novotvarů. Technika umožňuje koagulaci cév poškozených během operace, což zkracuje dobu operace a krevní ztráty. |
| Kryodestrukce | Metoda je založena na vlivu nízké teploty na tkaninu. K dosažení požadovaného efektu se jako chladicí roztok nejčastěji používá kapalný dusík, přiváděný přes speciální kryosondu. Při kryodestrukci prakticky nedochází k poškození okolních tkání, nedochází ke krvácení a během hojení nevznikají hrubé jizvy. |
| Laserové odstranění | Technika zahrnuje použití oxidu uhličitého nebo neodymového laseru. Mezi výhody laserového odstranění patří schopnost přesně dávkovat poloměr a hloubku expozice a schopnost zachovat celistvost okolních tkání. Po odstranění malých útvarů nezůstávají prakticky žádné stopy. |
Elektrokoagulace je jednou z účinných metod odstraňování benigních kožních lézí
Různé metody odstranění krtků můžete zvolit pouze tehdy, pokud jste si naprosto jisti, že jsou benigní. V případě traumatu formace nebo sebemenšího podezření na její malignitu by se měl člověk uchýlit pouze k chirurgické excizi, kterou by měl provádět onkolog. Je nutné ji radikálně odstranit, povinné je následné histologické vyšetření.
Nevýhody léčebných metod
Nevýhodou chirurgické metody je, že do operačního pole jsou vždy zahrnuty zdravé tkáně.
Při použití tradiční, nejrozšířenější metody – chirurgické, spolu s excizí névu se do operačního pole jistě zařadí zdravé tkáně. Je možná infekce operační rány s následnou divergenci stehů. Při absenci jakýchkoli komplikací dochází k hojení primárním záměrem a stehy jsou odstraněny po 7-12 dnech. Pro zlepšení estetiky švu jsou okraje řezu modelovány. Elektrochirurgická léčba umožňuje vyříznout névus téměř nekrvavě, avšak nervy a jejich zakončení v oblasti chirurgického zájmu jsou vystaveny extrémním (stresovým) účinkům s rozvojem “elektrického šoku”, který v důsledku rozvoje dalších neurotrofických poruch inhibuje reparační procesy v kůži, zpomaluje hojení o 5-7 dní, ke kterému dochází druhotně.
Kryoterapie névů kapalným dusíkem závisí na subjektivní volbě doby působení chladu, která ovlivňuje hloubku promrznutí kůže a pod ní. Po dosažení konečného cíle – kryonekrózy, se spolu s eliminací névu prodlužuje doba čištění od nekrotických hmot (7-10 dní), po které nastupují procesy reparace kůže s tvorbou nového krycího epitelu (epidermis).
Ošetření vysokoenergetickým CO2 laserem umožňuje vyříznutí névu tak, aby nedošlo k poškození okolní tkáně. V tomto případě se perifokální edém prakticky nevyvíjí nebo jsou jeho projevy natolik minimální, že počáteční projevy hojení chirurgického kožního defektu jsou vizuálně zaznamenávány již od 2.-3.
Morfologický základ biologie kůže je takový, že epiteliální buňky epidermis se po celý život člověka neustále obnovují. K takové fyziologické regeneraci dochází v důsledku funkční aktivity kambiálních, zárodečných buněk malpighovské vrstvy epidermis.
Jakýkoli terapeutický účinek na kůži po odstranění névu stimuluje zárodečné buňky malpighické vrstvy k intenzivnějšímu růstu a reprodukci. Nejedná se o fyziologickou, ale o reparativní regeneraci, protože před odstraněním névu byla kůže v oblasti jeho umístění deformována a chirurgická léčba je v podstatě destruktivní, tzn. nefyziologické. V tomto aspektu uvažování o problému léčby névů je nutné vzít v úvahu alternativní cestu rozvoje reparativní regenerace.
Jakýkoli terapeutický účinek na kůži po odstranění névu stimuluje zárodečné buňky malpighické vrstvy k intenzivnějšímu růstu a reprodukci (4)
V případech, kdy je kompletní a vyznačuje se identitou nových epidermálních buněk ve struktuře a funkci, můžeme hovořit o plnohodnotné regeneraci (restituci). Existují však klinické situace neúplné regenerace (substituce), kdy je epitelizace kožního defektu neúplná a je nahrazena pojivovou tkání s tvorbou jizvy. Ve vzácnějších a horších situacích získává reparativní regenerace patologické rysy v podobě hyper- nebo hyporegenerace. V prvním případě jde o nevzhlednou keloidní jizvu z nadměrného kolagenu nebo přerostlý traumatický neurom nervových zakončení; u jiného chronizace zánětlivého procesu, jehož pomalé přetrvávání neumožňuje epitelizaci chirurgického defektu kůže po odstranění névu.
S přihlédnutím k výše uvedenému je třeba zdůraznit, jak důležitá je při výběru konkrétního způsobu léčby névů odborná způsobilost chirurga, onkologa a hlavně významné osobní zkušenosti lékaře.
Autoři článku přejí čtenářům, aby dodržovali vysokou hygienickou kulturu, která podporuje projevy onkologické bdělosti vůči vrozeným a nově vzniklým mateřským znaménkám, zejména v případech, kdy začínají získávat intenzivnější hnědou nebo černou barvu, nerovnoměrné kontury, zvětšují se, ztrácejí dříve narostlé chloupky, praskají, loupou, vředují, krvácejí, zanítí se.
Bylo prokázáno, že normální pigmentová buňka se může během 24-48 hodin přeměnit v nádorovou buňku, buňku melanomu.
Pokud se nějakým způsobem změnil neměnný stav krtka, je to velmi přesvědčivý argument pro návštěvu onkologické ambulance. Odebraný materiál podléhá histologickému vyšetření.
Jak snížit riziko maligní transformace névu
Abyste eliminovali riziko maligní transformace krtka, měli byste:
- vyhnout se nadměrnému slunečnímu záření;
- nepoužívejte umělé opalování;
- vyhnout se zranění;
- Pokud se objeví nějaké podezřelé příznaky, navštivte kožního lékaře.
Je nutné pravidelně sledovat vzhled a počet krtků. Okamžitý kontakt s odborníkem, pokud jejich obrysy, velikost nebo změna barvy zabrání rozvoji melanomu.