Účel: Zjistit vliv anamnestických faktorů na hladiny proteinu asociovaného s těhotenstvím (PAPP-A) pro screening těhotenských komplikací.
Metody U žen s jednočetným těhotenstvím byly měřeny hladiny PAPP-A v séru a během rutinních vyšetření v 11–13,6 týdnech, 19–24,6 týdnech a 30–34,6 týdnech byly zaznamenány individuální charakteristiky a anamnéza. U těhotenství, která vedla k fenotypicky normálnímu živému porodu nebo narození mrtvého dítěte ve 24. týdnu nebo více, byly pomocí lineární vícenásobné regrese identifikovány demografické charakteristiky a údaje z lékařské historie, které by mohly ovlivnit hladiny PAPP-A.
Výsledky: Hladiny PAPP-A v séru byly naměřeny u 94966 7785 případů v prvním trimestru těhotenství, 8286 XNUMX ve druhém trimestru a XNUMX XNUMX ve třetím trimestru. Věk, hmotnost, výška, rasa, kouření, diabetes, způsob početí, přítomnost pozdní gestózy v předchozím těhotenství a porodní hmotnost v předchozím těhotenství měly významný nezávislý vliv na hladiny PAPP-A. U některých faktorů byl účinek v průběhu trimestru podobný, zatímco u jiných faktorů se lišil. Vícenásobná regresní analýza byla použita ke stanovení příspěvku mateřských charakteristik k hladinám PAPP-A v séru a vyjádření hodnot jako násobky mediánu (MoM). Byl prokázán model, který umožňuje adekvátní korelaci hodnot MoM se všemi faktory, a to jak v případech těhotenství s rozvinutou preeklampsií, tak v případech nekomplikovaných těhotenství.
Hodnocení úrovně PAPP-A
Hladina PAPP-A v krevním séru matky klesá u těhotenství s trizomií 21, 18 nebo 13, triploidií, monozomií X, dále pak při poruchách placenty vedoucí k rozvoji preeklampsie a malnutrice plodu. Viz “Nové laboratorní markery gestózy”
Existují důkazy, že hladina PAPP-A v séru klesá ve druhém trimestru s dalším rozvojem preeklampsie, ale v případě již rozvinuté gestózy se hladina PAPP-A zvyšuje.
Přístup, který používáme k odhadu rizika aneuploidií a těhotenských komplikací, spočívá v aplikaci Bayesova teorému ke kombinaci rizika vypočítaného z historie s biofyzikálními a biochemickými měřeními provedenými v různých fázích těhotenství. V normálním těhotenství jsou hladiny PAPP-A ovlivněny gestačním věkem a anamnézou matky: hmotností, rasou, kouřením, cukrovkou a způsobem početí. Aby se tedy efektivně využívaly hladiny PAPP-A v séru při hodnocení rizika, musí být tyto proměnné brány v úvahu standardizací získaného výsledku jako poměr k hodnotám mediánu (MoM).
Cílem studie bylo za prvé zjistit a vyhodnotit vliv anamnestických dat na hladinu sérového PAPP-A, za druhé představit model pro standardizaci hladin PAPP-A ve všech trimestrech těhotenství v podobě hodnot MoM a za třetí zhodnotit distribuci MoM u těhotenství s normálním průběhem a při rozvoji preeklampsie. Hlavním předmětem diskuse v tomto článku budou těhotenství s normálním průběhem.
Metody
Populační studie
Data pro tuto studii byla získána z prospektivního screeningu žen navštěvujících rutinní vyšetření v King’s College Hospital, University College London Hospital a Medway Maritime Hospital, UK, v období od ledna 2006 do března 2014. Při prvním vyšetření, v 11.–13,6. týdnu těhotenství, byly získány údaje o anamnéze a byl proveden kombinovaný test rizika aneuploidie. Druhé (19-24,6 týdne) a třetí (30-34,6 týdne) vyšetření zahrnovalo ultrazvukové vyšetření, posouzení velikosti plodu na základě měření obvodu hlavy, obvodu břicha a délky stehenní kosti a studium biochemie krve matky. Období březosti bylo stanoveno měřením CRL v 11.–13. týdnu nebo obvodu hlavy v 19.–24. týdnu.
Informovaný souhlas byl získán od žen, které souhlasily s účastí ve výzkumném programu a schválený etickou komisí zúčastněných klinik. Kritériem pro zařazení do programu bylo jednočetné těhotenství, které vedlo k porodu fenotypicky zdravého živého porodu nebo mrtvého porodu po 24. týdnu těhotenství. Těhotenství s aneuploidií nebo abnormalitami plodu, stejně jako těhotenství končící potratem, potratem nebo intrauterinní smrtí plodu před 24. týdnem, byla ze studie vyloučena.
Charakteristika pacienta
Ve studii byl použit věk, rasa (kavkazská, afro-karibská, asijská a smíšená), způsob početí (technologie přirozené nebo asistované reprodukce/IVF), kouření v těhotenství (kuřačka/nekuřačka), anamnéza chronické hypertenze (ano/ne), diabetes 24. typu (ano/ne), systémový lupus erythematodes, anamnéza antifosfolipidového syndromu u pacientky/rodiny prefosfolipidózy, anamnéza parita (parous/nulipary, pokud žádná těhotenství XNUMX týdnů a více), anamnéza preeklampsie v předchozích těhotenstvích (ano/ne), gestační věk předchozího porodu, porodní hmotnost předchozího dítěte a interval v letech mezi narozením předchozího dítěte a očekávaným datem porodu současného těhotenství. Při prvním vyšetření byla těhotné měřena výška a při každém vyšetření byla měřena její hmotnost.
Měření PAPP-A v mateřském séru
U pacientů účastnících se studie byl PAPP-A měřen při každé klinické návštěvě na automatickém analyzátoru do 10 minut od odběru vzorku krve. Vzorky z prvního trimestru byly analyzovány pomocí systému DELFIA Xpress (PerkinElmer Life and Analytical Sciences, Waltham, MA, USA), vzorky z druhého a třetího trimestru byly analyzovány na systému Cobas e411 (Roche Diagnostics, Německo).
Výsledky těhotenství
Údaje o výsledcích těhotenství byly shromážděny ze záznamů lékařů sledujících těhotenství sledovaných pacientek. Byla přezkoumána porodnická anamnéza všech žen s hypertenzí (dříve diagnostikovanou nebo související s těhotenstvím), aby se zjistilo, zda jejich stav splňuje kritéria pro chronickou hypertenzi, preeklampsii nebo gestační hypertenzi bez proteinurie.
Kritéria pro gestační hypertenzi a preeklampsii byla v souladu s kritérii Mezinárodní společnosti pro studium hypertenze v těhotenství. Kritériem pro diagnózu gestační hypertenze byl systolický TK ≥ 140 mm. RT. Umění. a/nebo diastolický TK ≥ 90 mm. RT. Umění. alespoň dvě měření s odstupem 4 hodin, která se vyvinou po 20. týdnu těhotenství u žen s dříve normálním krevním tlakem. Preeklampsie byla definována jako hypertenze s proteinurií ≥ 300 mg/24 h nebo dvě měření ukazující alespoň dva plusy na měrce středního proudu moči nebo sáčku na sběr moči, pokud 20hodinový sběr moči nebyl možný. Preeklampsie superponovaná s chronickou hypertenzí byla definována jako významná proteinurie (kritéria uvedená výše) rozvíjející se po 20. týdnu těhotenství u ženy s chronickou hypertenzí v anamnéze (přítomnost hypertenze před početím nebo při úvodní návštěvě před XNUMX. týdnem bez trofoblastického onemocnění). Z-skóre pro porodní hmotnost v posledním těhotenství bylo získáno na základě referenčních intervalů pro porodní hmotnost v závislosti na gestačním věku při porodu.
Statistická analýza
Byl zvažován vliv následujících faktorů na hladinu PAPP-A: hmotnost, výška, rasa, anamnéza chronické hypertenze, diabetes I. a II. typu, APS a SLE, zatížená rodinná anamnéza (přítomnost gestózy u matky), zda je pacientka prvorodička či vícerodička, přítomnost gestózy v předchozím těhotenství, gestační věk při porodu, hmotnost novorozence v posledním těhotenství a interval mezi početím.
Spojení s gestačním věkem v prvním trimestru, identifikované v raných studiích, nám umožnilo sestavit model pro standardizaci hodnot PAPP-A v prvním trimestru (od 8. týdne těhotenství), což je důležité pro screening aneuploidií. Současný soubor údajů je omezen na těhotenství trvající 11 týdnů nebo déle. Pomocí regresní analýzy byly porovnány údaje o hodnotách v 8-11 týdnech s předchozím modelem, což nám umožnilo vytvořit model rozložení hodnot PAPP-A podle gestačního věku ve všech třech trimestrech.
Metoda vícenásobné lineární regrese byla aplikována na společné logaritmy hodnot PAPP-A pro každý trimestr. Z modelu byly odstraněny nevýznamné proměnné (P>0,05). Stanovením směrodatné odchylky byly identifikovány ukazatele, které neměly na model významný vliv. K posouzení vhodnosti modelu byla použita analýza zbytkových faktorů.
Pro konečný model byla vytvořena grafická zobrazení vztahu mezi gestačním věkem a úrovněmi PAPP-A a také vztahu s mateřskými charakteristikami a byly vypočteny hodnoty MoM. Po vytvoření modelů pro každý trimestr zvlášť byl vybrán šetrný model k odhadu dat celkově za všechny tři trimestry.
výsledky
Charakteristika populační studie
Hladiny PAPP-A v séru byly naměřeny u 94966 7785 těhotných žen během prvního trimestru, 8286 4092 během druhého trimestru a 2275 449 během třetího trimestru. Během první fáze studie byly hladiny PAPP-A měřeny pouze během prvního trimestru těhotenství, ale toto bylo následně rozšířeno na druhý a třetí trimestr. Ve všech třech trimestrech bylo provedeno 2966 měření, 85183 v prvním a druhém trimestru, 519 ve druhém a třetím trimestru, 779 v prvním a třetím trimestru. XNUMX je pouze první trimestr, XNUMX je pouze druhý trimestr a XNUMX je pouze třetí trimestr.
Faktory ovlivňující hladiny PAPP-A
Hladina PAPP-A byla významně ovlivněna gestačním věkem, hmotností těhotné ženy, výškou, rasou, kouřením, cukrovkou, způsobem početí, přítomností gestózy v porodnické anamnéze a hmotností novorozence v předchozím těhotenství. Medián hladin PAPP-A vykazoval křivočarý vztah s gestačním věkem; prodloužení v prvním a druhém trimestru na maximálně 30 týdnů. Hladina PAPP-A byla vyšší u černochů a mongoloidů ve srovnání s bělochy a nižší u kuřáků ve srovnání s nekuřáky. U žen, které otěhotněly pomocí stimulace ovulace, byly hladiny PAPP-A nízké v prvním trimestru a zvýšené ve třetím trimestru. U žen, které otěhotněly pomocí IVF, byly hladiny PAPP-A nízké v prvním trimestru a vysoké ve druhém a třetím trimestru. U žen s diabetem byly hladiny PAPP-A sníženy a ještě výraznější snížení bylo pozorováno u pacientů s diabetem II. typu, kteří užívali inzulín. U žen, které porodily, s nebo bez gestózy v anamnéze, byla hladina PAPP-A nižší než u žen, které nerodily, a také se zvyšovala v souladu s růstem hmotnosti novorozence.
Konečný distribuční model séra PAPP-A
Na základě výsledků studie byl zkonstruován lineární model, který zahrnoval vliv údajů o anamnéze podle trimestru (jako příklad byl použit model pro první trimestr) a také náhodné faktory, které odrážely individuální rozdíly mezi pacienty. Účinky hmotnosti, rasy, kouření a cukrovky na MoM PAPP-A byly považovány za konstantní ve všech třech trimestrech. Naproti tomu účinky metody početí, porodní hmotnost v předchozím těhotenství a anamnéza gestózy se v průběhu trimestru lišily. Vztah mezi hladinami PAPP-A a gestačním věkem byl křivočarý s maximem ve 30. týdnu. Regresní koeficient 0,077634 pro druhý a třetí trimestr znamenal, že hladiny PAPP-A ve druhém a třetím trimestru byly přibližně o 20 % vyšší, vezmeme-li v úvahu všechny ovlivňující faktory. Tento rozdíl může být způsoben použitím různých činidel a/nebo jiných faktorů.
Hlavní výsledky studie
Tato studie zjistila, že charakteristiky matky a anamnéza měly významný nezávislý účinek na hladiny PAPP-A v séru. Sérový PAPP-A měl křivočarou závislost na gestačním věku, byl snížen u žen s nižší hmotností, zvýšený u žen s vysokým růstem, zvýšený u žen mongoloidní a negroidní rasy, snížený u kuřaček a také u žen, které porodily, s nebo bez diagnózy gestózy v anamnéze. U žen, které porodily, byla hladina PAPP-A srovnatelná s porodní hmotností dítěte v předchozím těhotenství. U žen, které otěhotněly pomocí stimulace ovulace nebo IVF, se hladiny PAPP-A v prvním trimestru snížily, ale v případě IVF se zvýšily ve třetím trimestru. U žen s diabetes mellitus se hladina PAPP-A snížila, u pacientek užívajících inzulín byl pokles ještě výraznější.
Získané hodnoty MoM adekvátně odpovídaly všem ovlivňujícím faktorům jak pro těhotenství bez rozvoje gestózy, tak pro těhotenství komplikovaná gestózou. U pacientek, u kterých se rozvinula gestóza, byla hladina PAPP-A v prvním trimestru snížena, ale ve třetím se zvýšila.
Silné stránky a omezení studia
Mezi silné stránky studie patřila v první řadě prospektivní studie velké populace těhotných žen, které navštěvovaly rutinní vyšetření během tří přesně definovaných období těhotenství, která jsou široce používána pro screening chromozomálních abnormalit v prvním trimestru a pro fyzikální vyšetření plodu ve druhém a třetím trimestru. Za druhé, měření sérových hladin PAPP-A bylo provedeno pomocí automatického analyzátoru, který poskytl reprodukovatelné výsledky do 40 minut od odběru krve, takže odběr krve, potřebná měření a následné poradenství bylo možné provést během jediné návštěvy lékaře. Za třetí, vícenásobná regresní analýza byla použita ke stanovení příspěvku a asociace dat anamnézy, která ovlivnila hladinu PAPP-A v séru během tří trimestrů těhotenství.
Alternativním způsobem využití údajů získaných za tři trimestry mohla být průřezová studie zahrnující každý týden těhotenství. V tomto případě však byl použit praktický přístup se sběrem dat za časová období používaná v běžné klinické praxi.
Srovnání s předchozími studiemi
Předchozí studie, většinou prováděné v prvním trimestru, také ukázaly, že hladiny PAPP-A jsou ovlivněny gestačním věkem a také faktory v anamnéze matky včetně hmotnosti matky, rasy, kouření, způsobu početí a přítomnosti diabetu. Tato série studií vyvinula model, který popisuje vliv anamnézových faktorů ve všech trimestrech těhotenství a také v každém trimestru samostatně. Například v případě diabetu bylo zjištěno, že hladiny PAPP-A klesají a pokles je nejvýraznější u diabetu II. typu s inzulinovou terapií. Do tohoto modelu byly zahrnuty faktory, jako je výsledek předchozího těhotenství, protože standardizace hladin biomarkerů pro všechny faktory zahrnuté v předchozím matematickém modelu byla nezbytná k tomu, aby bylo možné aplikovat Bayesovské teorémy v kombinovaném screeningu těhotenských komplikací. Distribuce PAPP-A v séru by měla být podmíněna jakýmikoli faktory zahrnutými v předchozím modelu. Je také důležité vzít tyto údaje v úvahu při interpretaci hodnot PAPP-A.
Aplikace v klinické praxi
Měření hladin PAPP-A v séru lze použít pro screeningové studie na riziko aneuploidií, defektů neurální trubice a výsledku těhotenství. Pro výpočet rizika a screeningu patologie je nutné vzít v úvahu faktory, které mohou ovlivnit hladinu PAPP-A.
Abychom demonstrovali potřebu standardizace ve formě hodnot MoM, bereme jako příklad dvě těhotné pacientky, 35 let, jednu bělošku a jednu černošku, v 11. týdnu těhotenství, obě přirozeně počaté, nekuřačky, nediabetičky, vážící 69 kg a vysoké 160 cm, s hladinou PAPP-A v séru 0,9 IU/L. Odpovídající hodnoty MoM by byly 0,81 pro kavkazskou rasu a 0,48 pro rasu černochů. Při stejných hodnotách PAPP-A bude tedy riziko rozvoje preeklampsie a Downova syndromu u negroidní rasy vyšší.