Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) u dětí – chronické recidivující onemocnění, ke kterému dochází, když je obsah žaludku a počáteční části tenkého střeva retrográdně vržen do lumen jícnu. Hlavní příznaky jícnu: pálení žáhy, říhání, dysfagie, odynofagie. Extraezofageální projevy: obstrukce bronchiálního stromu, srdeční dysfunkce, dysfunkce orgánů ORL, eroze zubní skloviny. Ke stanovení diagnózy se používá intraezofageální pH-metrie, endoskopie a další techniky. Léčba závisí na závažnosti GERD a věku dítěte, spočívá v úpravě stravy a životního stylu, užívání antacidů, PPI a prokinetik nebo provedení fundoplikace.
- Příčiny
- Klasifikace
- Příznaky GERD u dětí
- Komplikace GERD u dětí
- Diagnostika GERD u dětí
- Léčba GERD u dětí
- Prognóza a prevence GERD u dětí
Přehled
Gastroezofageální refluxní choroba je polyetiologické onemocnění, jehož hlavní příčinou je mimovolní návrat obsahu žaludku nebo duodena do lumen jícnu. Termín poprvé navrhl M. Rosetti v roce 1966. GERD je jednou z nejčastějších gastrointestinálních patologií v pediatrii. Toto onemocnění postihuje 9 % až 17 % dětí. U více než 80 % pacientů je GERD spojena s bronchiálním astmatem. Patologie je diagnostikována se stejnou frekvencí u mužů a žen. Výskyt stoupá s věkem: do 5 let, frekvence GERD je 0,9:1000 od 5 do 15 let, onemocnění je zjištěno u 23 % dětí. Přibližně 30 % pacientů s potvrzenou diagnózou má komplikace. U některých pacientů se mohou dlouhodobě vyvinout maligní novotvary jícnu.
Příčiny
Gastroezofageální refluxní choroba je přímým důsledkem gastroezofageálního refluxu (GER). Jako hlavní patogenetický faktor odborníci uvádějí kontakt žaludeční šťávy a tráveniny se sliznicí dolní třetiny jícnu. Normální kyselost v lumen srdeční oblasti je neutrální nebo mírně zásaditá (pH 6,0-7,7), reakce obsahu žaludku je kyselá (pH 1,5-2,0). Při kontaktu kyselého obsahu se stěnou jícnu, která není na takové prostředí uzpůsobena, dochází k fyzikálně-chemickému poškození sliznice, které je základem onemocnění.
Patogeneticky je vznik gastroezofageálního refluxu u dětí způsoben nedostatečností srdečního svěrače jícnu, poruchou clearance a motorickou dysfunkcí žaludku a střev. Hlavními příčinami těchto poruch jsou dysfunkce autonomního nervového systému, nadměrná tělesná hmotnost, posuvná hiátová kýla a dysplazie pojivové tkáně. Provokujícími faktory gastroezofageálního refluxu mohou být špatná výživa, zvýšená sekrece žaludeční šťávy, neustálé zvyšování nitrobřišního tlaku (plynatost, zácpa, prodloužené předklonění těla atd.), onemocnění dýchacího systému (cystická fibróza, častá bronchitida, bronchiální astma) a řada léků (anticholinergika, nitráty, blokátory β-adrenergních receptorů, barbituráty aj.).
Klasifikace
V domácí pediatrii je gastroezofageální refluxní choroba u dětí klasifikována s přihlédnutím ke stupni poškození jícnu a extraezofageálním projevům.
Podle stupně poškození jícnu se rozlišují:
- GERD bez ezofagitidy.
- GERD s ezofagitidou. Existují 4 stupně závažnosti. U I. stupně je zjištěna lokální hyperémie sliznice a/nebo její uvolněnost. Stádium II se projevuje celkovou hyperémií, lokálními fibrinózními ložisky a vzácnými erozemi v záhybech. Ve stupni III jsou změny podobné předchozím, navíc se vyskytuje velké množství erozí lokalizovaných na různých úrovních jícnu. IV stupeň je charakterizován rozvojem krvácejícího vředu, těžkou stenózou a Barrettovým jícnem.
- GERD s poruchou motility srdečního jícnu. Má 3 stupně: A, B a C. Stupeň A se projevuje středně těžkou dysfunkcí srdečního svěrače, krátkodobý mezisoučet vyprovokovaný prolaps 1-2 cm Stupeň B je provázen závažnými známkami nedostatečnosti svěrače, úplným nebo mezisoučtem vyprovokovaným prolaps 3 cm nebo více. Stupeň C je charakterizován jasnými známkami insuficience svěrače, prodlouženým provokovaným nebo spontánním prolapsem nad nohama bránice.
Mezi extraezofageálními projevy jsou:
- bronchopulmonální – známky bronchiální obstrukce
- otolaryngologické – poruchy hlasu, bolest a diskomfort v ORL orgánech
- kardiologické – arytmie nebo jiné poruchy převodního systému srdce
- zubní – eroze zubní skloviny.
Příznaky GERD u dětí
Příznaky gastroezofageální refluxní choroby u dětí se dělí do dvou skupin: příznaky spojené s gastrointestinálním traktem (ezofageální) a příznaky nespojené s gastrointestinálním traktem (extraezofageální). U kojenců a pacientů předškolního věku jsou hlavními klinickými projevy GERD zvracení (zřídka prokrvené), regurgitace a nedostatečné přibírání na váze. V některých případech dochází k poruchám fungování dýchacího systému, které vedou k zástavě dechu nebo náhlé smrti. U dospívajících a dětí starší věkové skupiny je obraz gastrointestinálních poruch jasněji viditelný, je pozorováno pálení žáhy a dysfagie. Bez ohledu na věk může GERD způsobit závislost na počasí, nespavost, bolesti hlavy a emoční nestabilitu.
Jícnové projevy jsou přímým důsledkem dopadu refluxovaného obsahu na stěnu jícnu. Primárním a nejčastějším (nikoli však povinným) příznakem je pálení žáhy. Následně dochází k regurgitaci a říhání kyselých nebo hořkých potravin. Mnoho pacientů má příznak „mokré skvrny“, při kterém po spánku zůstává na polštáři bělavá stopa. Příčinou jeho vývoje je hypersalivace, která je charakteristická pro poruchu motility srdečního jícnu. Může být pozorována odynofagie (bolest za hrudní kostí při jídle) a dysfagie, která se projevuje pocitem hrudky na hrudi. Někdy nejsou žádné klinické projevy gastroezofageálního refluxu změny jsou odhaleny pouze při instrumentálním vyšetření. Opačná možnost je také možná, když u závažné klinické GERD nelze detekovat endoskopické známky onemocnění.
Všechny extraezofageální příznaky gastroezofageálního onemocnění u dětí jsou rozděleny do skupin. Nejčastěji je GERD doprovázena bronchopulmonálními projevy (až 80 % případů). Obvykle je pozorováno bronchiální astma a broncho-obstrukční syndrom doprovázené záchvatovitým kašlem nebo dušností po jídle a v noci. Často jsou tyto příznaky kombinovány s říháním a pálením žáhy. Při adekvátní léčbě GERD se bronchiální obstrukce snižuje nebo úplně vymizí. Mezi typické otolaryngologické příznaky patří pocity lechtání a uvíznutí jídla v krku, chrapot hlasu, pocit tlaku v krku a horní části hrudníku, bolesti ucha a kašel nezávislý na jídle. Srdeční projevy GERD jsou způsobeny ezofagokardiálním reflexem, který může způsobit sinusové arytmie, extrasystoly a fenomén zpomalení intraatriálního vedení – zvýšení PQ intervalu. Mezi odontogenní příznaky GERD patří tvorba erozí na zubní sklovině.
Komplikace GERD u dětí
Při dlouhém průběhu a nedostatku adekvátní léčby refluxní choroby jícnu se mohou u dětí rozvinout komplikace v podobě stenózy jícnu, posthemoragické anémie a Barrettova jícnu.
Stenóza jícnu je zúžení lumen orgánu, ke kterému dochází v důsledku procesu zjizvení ulcerózních defektů sliznice. Současně se na pozadí chronického zánětu a postižení periesofageálních tkání vyvíjí periesofagitida. Posthemoragická anémie je klinický a laboratorní komplex příznaků, který se objevuje v důsledku prodlouženého krvácení z erozí jícnu nebo sevření střevních kliček v jícnovém otvoru bránice. Anémie s GERD je normochromní, normocytární, normoregenerativní, hladiny železa v séru jsou mírně snížené. Barrettův jícen je prekancerózní stav, při kterém je dlaždicový vrstevnatý epitel charakteristický pro jícen nahrazen sloupcovým epitelem. Zjištěno u 6 % až 14 % pacientů. Téměř vždy degeneruje do adenokarcinomu nebo spinocelulárního karcinomu jícnu.
Diagnostika GERD u dětí
Diagnostika gastroezofageální refluxní choroby u dětí je založena na studiu anamnézy, klinických a laboratorních dat a výsledků instrumentálních studií. Z anamnézy je pediatr schopen zjistit přítomnost dysfagie, symptomu „mokré skvrny“ a dalších typických projevů. Fyzikální vyšetření je obvykle neinformativní. CBC může odhalit pokles hladiny červených krvinek a hemoglobinu (s posthemoragickou anémií) nebo neutrofilní leukocytózu a posun ve vzorci leukocytů doleva (s bronchiálním astmatem).
Intraezofageální pH-metrie je považována za zlatý standard v diagnostice GERD. Technika umožňuje přímo identifikovat GER, posoudit stupeň poškození sliznice a objasnit příčiny vývoje patologie. Dalším povinným diagnostickým postupem je endoskopie, jejíž výsledky zjišťují přítomnost ezofagitidy, závažnost ezofagitidy (I-IV) a poruchu motility jícnu (A-C). Rentgenové vyšetření s kontrastem umožňuje potvrdit skutečnost gastroezofageálního refluxu a detekovat provokující patologii gastrointestinálního traktu. Při podezření na Barrettův jícen je indikována biopsie k detekci epiteliální metaplazie. V některých případech se používá ultrazvuk, manometrie, scintigrafie a měření impedance jícnu.
Léčba GERD u dětí
Existují tři oblasti léčby gastroezofageálního refluxu u dětí: nemedikamentózní terapie, farmakoterapie a chirurgická korekce srdečního svěrače. Taktika dětského gastroenterologa závisí na věku dítěte a závažnosti onemocnění. U malých dětí je terapie založena na nelékovém přístupu, včetně posturální terapie a nutriční korekce. Podstatou polohové léčby je krmení pod úhlem 50-60°, udržování zvýšené polohy hlavy a horní části trupu během spánku. Dieta zahrnuje použití směsí s antirefluxními vlastnostmi (Nutrilon AR, Nutrilak AR, Humana AR). Vhodnost medikamentózní léčby se určuje individuálně a závisí na závažnosti GERD a celkovém stavu dítěte.
Plán léčby GERD u starších dětí je vypracován s ohledem na závažnost onemocnění a přítomnost komplikací. Nemedikamentózní terapie spočívá v normalizaci výživy a životního stylu: spánek s hlavou zvednutou o 14-20 cm, opatření na snížení hmotnosti při obezitě, odstranění faktorů zvyšujících nitrobřišní tlak, snížení množství zkonzumovaného jídla, snížení tuku a zvýšení bílkovin ve stravě, odmítání užívání provokujících léků.
Seznam farmakoterapeutických látek používaných u GERD v pediatrii zahrnuje inhibitory protonové pumpy – PPI (rabeprazol), prokinetika (domperidon), normalizátory motility (trimebutin), antacida. Kombinace léků a předepsaných režimů jsou určeny formou a závažností GERD. Chirurgická intervence je indikována při výrazné GERD, neúčinnosti konzervativní terapie, rozvoji komplikací, kombinaci GERD a hiátové hernie. Fundoplikace se obvykle provádí podle Nissena, méně často – podle Dor. Pokud je k dispozici vhodné vybavení, používá se laparoskopická fundoplikace.
Prognóza a prevence GERD u dětí
Prognóza gastroezofageálního refluxu je u většiny dětí příznivá. Během tvorby Barrettova jícnu existuje vysoké riziko malignity. Zpravidla je vývoj maligních novotvarů v pediatrii extrémně vzácný, ale u více než 30 % pacientů v příštích 50 letech života se v postižených oblastech jícnu vyskytuje adenokarcinom nebo spinocelulární karcinom. Prevence GERD zahrnuje odstranění všech rizikových faktorů. Hlavními preventivními opatřeními jsou vyvážená strava, odstranění příčin dlouhodobého zvýšení nitrobřišního tlaku a omezení užívání provokujících léků.