Operace pro mimoděložní těhotenství představují chirurgické metody používané k odstranění oplodněného vajíčka, které je lokalizováno mimo dutinu děložní. Mohou být šetřící (zachování orgánů) nebo radikální (odstranění postiženého orgánu, tedy toho, který obsahuje plod). V závislosti na indikacích se chirurgická intervence provádí buď transabdominálně nebo prostřednictvím vaginálního nebo laparoskopického přístupu. Až na vzácné výjimky je těhotenství, které se rozvine mimo dělohu, nejen neživotaschopné, ale představuje také vážné ohrožení života matky. Je to způsobeno vysokým rizikem vnitřního krvácení. Takové stavy vyžadují neodkladnou gynekologickou péči, protože mohou být smrtelné.
Operační intervence u mimoděložního těhotenství je jednou ze služeb gynekologického oddělení CELT. Naše klinika je multidisciplinární a má výkonnou léčebnou a diagnostickou základnu. Naši gynekologové mají za sebou desítky let praktických i vědeckých zkušeností. Invazivní intervence se provádějí šetrnými metodami podle mezinárodních standardů a diagnostika umožňuje identifikovat patologie v raných stádiích. Cena operace odstranění mimoděložního těhotenství závisí na jejím objemu, metodě, lécích a materiálu. To zjistíte v sekci „Služby a ceny“. Čísla doporučujeme upřesnit při návštěvě lékaře nebo telefonicky s našimi operátory.
Operace pro mimoděložní těhotenství: indikace a kontraindikace
Orgán zachovávající operace je indikována u žen, které chtějí mít v budoucnu děti. Je k dispozici, pokud průměr oplodněného vajíčka není větší než čtyřicet milimetrů, březost se vyvíjí v trubici, ale její stěna není poškozena.
Radikální invaze je indikována pro:
- těžké krvácení;
- vážné poškození genitálií;
- proliferace vilózní membrány (chorion) do pojivové tkáně děložního čípku a pánevních stěn;
- odmítnutí pacientky otěhotnět v budoucnu.
- Hladina lidského choriového gonadotropinu pod 1000 IU/L (vysoká pravděpodobnost, že těhotenství ustoupí);
- Hemoragický šok druhého nebo třetího stupně s krvácením o objemu ztracené krve 1500 ml;
- Přítomnost jasně patrného procesu adheze v pánvi;
- Oplodněné vajíčko se nachází v intramurální části vejcovodu, třetím rohu dělohy, na velkých cévách nebo na povrchu břišních orgánů;
- Skoky v krevním tlaku a srdeční frekvenci.
Příprava na operaci pro mimoděložní těhotenství
Před předepsáním operace pacientovi provádějí gynekologové CELT komplexní studie zaměřené na identifikaci kontraindikací:
- Klinické vyšetření určí jeho celkový stav a způsob přístupu k chirurgickému výkonu;
- Analýza hladiny lidského choriového gonadotropinu v krvi určuje taktiku léčby (dynamické hodnocení, konzervativní terapie nebo chirurgická intervence);
- Transvaginální ultrazvukové vyšetření pánevních orgánů – zjišťuje umístění a průměr vajíčka již v prvních týdnech těhotenství.
Pokud získaná data neumožňují stanovit přesnou diagnózu, provádí se diagnostická laparoskopie. Gynekolog díky němu dostává nejpřesnější údaje o umístění oplodněného vajíčka. Dvanáct hodin před operací musí pacient přestat jíst.
Typy operací pro mimoděložní těhotenství
Typ intervence se určuje na základě diagnostických výsledků pomocí epidurální nebo intravenózní anestezie.
- Fimbriální evakuace: vajíčko se vytlačí nebo odsaje přes ampulku vejcovodu při jeho uchování;
- Laparoskopická tubotomie: trubice se otevře a její stěna se sešije;
- Tubo-tubální anastomóza: fetální vak je odstraněn resekcí s následnou plastickou operací;
- Salpingektomie: odstranění trubice pomocí endoskopu.
- Excize lůžka fetálního vaku s koagulací;
- Kyretáž s embolizací děložních tepen;
- Vaporizace lůžka oplodněného vajíčka pomocí laseru;
- Mezisoučet hysterektomie: odstranění těla dělohy bez přívěsků.
- Excize rohu a fetálního vaku a k němu přiléhající trubice;
- Odstranění dělohy bez přívěsků laparotomií.
Období zotavení po operaci k odstranění mimoděložního těhotenství
Pokud byl výkon proveden laparoskopickým přístupem, bude pacient schopen vstát během několika hodin po jeho dokončení, pokud laparotomickým přístupem, nejdříve po dvaceti čtyřech hodinách. Délka hospitalizace: až sedm dní. Po šetrných operacích je zvláštní pozornost věnována hladině lidského choriového gonadotropinu pod 1000 IU/l – za tímto účelem se provádí dvakrát až třikrát týdně rozbor ke stanovení.
K detekci tak závažné komplikace, jako je choriová perzistence, je navíc nutné ultrazvukové skenování. Aby se zabránilo tvorbě pooperačních jizev, které se v budoucnu mohou stát překážkou normálního těhotenství, je pacientovi předepsána fyzioterapie. Trvá šest měsíců spolu s užíváním antibiotik. Během této doby musí pacientka používat antikoncepci.
Komplikace po operaci k odstranění mimoděložního těhotenství
Chirurgická intervence pro mimoděložní těhotenství může způsobit:
- Poruchy reprodukční funkce v důsledku vzhledu jizev a obstrukce trubek;
- Průnik choriových klků do dutiny břišní s dalším vývojem těhotenství;
- Onemocnění děložního čípku a šíje dělohy, při kterém nemohou odolat nitroděložnímu tlaku a zajistit v něm zadržení oplodněného vajíčka během těhotenství.
Konzultace v CELT provádějí přední tuzemští odborníci, špičkoví lékaři a kandidáti lékařských věd. Konzultaci s nimi si můžete domluvit online nebo kontaktováním našich operátorů: +7 (495) 788-33-88. Pacienti s ledvinovými kameny mohou na naší klinice podstoupit litotrypsii.
Prasknutí vejcovodu je porušení celistvosti vejcovodu, ke kterému dochází při mimoděložním těhotenství. Destrukce orgánové stěny je doprovázena krvácením různé intenzity, rozvojem akutní anémie a nárůstem příznaků hemoragického šoku. Klinika akutního břicha vychází na jedničku. Diagnóza se provádí s přihlédnutím k anamnéze, která zaznamenává zpoždění menstruace. Provádí se gynekologické vyšetření, punkce zadní klenby poševní a diagnostická laparoskopie. K odstranění následků prasklého vejcovodu je nutné jej odstranit, konzervativní terapie je zaměřena na boj proti šoku.
ICD-10
O00.1 Tubární těhotenství. Prasklá (vejcovod) v důsledku těhotenství
- Příčiny
- Patogeneze
- Příznaky
- Komplikace
- diagnostika
- Léčba prasklého vejcovodu
- Konzervativní terapie
- chirurgická léčba
Přehled
Vejcovodové těhotenství často končí samovolným potratem, ale ve 48 % případů dochází k prasknutí vejcovodu. Riziko se zvyšuje s implantací plodového vajíčka blíže k isthmické oblasti, úpon v ampulární části je zřídka provázen závažným poškozením tkáně. V současné době dochází ke zvýšení frekvence mimoděložního těhotenství, které se mění v rupturu vejcovodu. To je spojeno s prevalencí zánětlivého onemocnění pánve. Pravděpodobnost rozvoje patologie je vyšší u žen mladších 25 let.
Příčiny
Ruptura vejcovodu je diagnostikována ve 4-6 týdnech tubárního těhotenství. Při lokalizaci v intersticiální oblasti může dojít k přerušení o měsíc později. Provokativní faktory přispívající k mimoděložnímu uchycení fetálního vajíčka a destrukci vejcovodu jsou:
- Akutní salpingitida. Po jednorázovém zánětu je mimoděložní těhotenství diagnostikováno v 6 % případů, po třech epizodách adnexitidy je u 22 % žen pozorováno uchycení vajíčka. Při zánětu se mění struktura tkání, uvolňují se, narušuje se peristaltika, tvoří se srůsty.
- Operace na přívěscích. Po chirurgické léčbě obstrukce, salpingostomii může dojít k ruptuře vejcovodu. Pravděpodobnost patologie se zvyšuje u pacientů, kteří podstoupili sterilizaci elektrokoagulací. Méně často je stav pozorován 2-3 roky po podvázání vejcovodu.
- Proces adheze v pánvi. Při endometrióze, chronických zánětech, operacích se tvoří srůsty, které narušují průchodnost vejcovodů, mění jejich konfiguraci a anatomickou polohu.
- Vývojové anomálie. Při divertiklech nebo hypoplazii vejcovodů jsou stěny orgánů zpočátku defektní, struktura sliznice je narušena. Propagace vajíčka je obtížná, po abnormální implantaci je možná ruptura.
Patogeneze
Normálně dochází k oplodnění vajíčka v ampule vejcovodu. Poté je odeslána do děložní dutiny pomocí peristaltiky svalové vrstvy tkání a pohybu řasinek epitelu. Pokud se na cestě objeví překážka, postup embrya se ztíží nebo se zastaví. Při pobytu v trubici do 7 dnů dochází k invazi do sliznice vejcovodu.
Choriové klky rostou pod epitelem a plodové vajíčko se do něj zanořuje a tvoří plodiště. Vnitřní kapsle se stává sliznicí, vnější – stěnou potrubí. Chorion tvoří vrstvu fibrinózní nekrózy. Postupné přibývání embrya protahuje tkáně, stávají se tenčími. Při dosažení kritické velikosti dochází k prasknutí vejcovodu, které je doprovázeno odumíráním plodového vajíčka a následným intenzivním krvácením do dutiny břišní.
Pokud je poškozena velká céva, je pozorována masivní ztráta krve, hemoragický šok. Když se stěna trubice přivrácená k širokým vnitřnostem dělohy prolomí, mezi jejími pláty se hromadí krev. Malé množství může uniknout do pánve, takže šok se zhoršuje s minimálními příznaky peritoneálního podráždění.
Příznaky
Stav se vyvíjí náhle. Objevení známek prasknutí potrubí předchází zpoždění menstruace. Patologie se vyskytuje 5-6 týdnů po začátku poslední menstruace. Závažnost příznaků závisí na intenzitě krvácení do dutiny břišní, nesouvisí s velikostí defektu.
Paroxysmální bolest v dolní části břicha se vyvíjí na pozadí normálního zdraví. Nemá jasnou lokalizaci, je posunuta do levé nebo pravé ilické oblasti, zasahuje do hráze, dolní části zad nebo horní části stehen. U žen s nízkým prahem citlivosti je bolest doprovázena závratí, krátkodobou ztrátou vědomí. Někdy ruší reflexní nevolnost, zvracení a škytavka. Močení je opožděné, méně časté.
Podráždění střev způsobuje průjem, falešné nutkání. Objevují se příznaky šoku. Těhotná žena zbledne, stane se letargickou, rozšíří se jí zorničky. Rty zmodrají, na obličeji se objeví studený pot. Tep se zrychluje, puls postupně slábne. Krevní tlak je nízký a nadále rychle klesá. Obavy z dušnosti.
Typickým příznakem ruptury vejcovodu je distenze břicha. Při dýchání nebo změně polohy těla bolest zesiluje, takže pacient je téměř nehybný, dýchání je mělké. Na rozdíl od infekční peritonitidy nedochází k napětí ve svalech břišní stěny. Někdy po prvním záchvatu bolest téměř úplně ustoupí a později se obnoví s větší silou.
Komplikace
Možný hemoragický šok. Na pozadí opožděné léčby v 15-30% případů je pozorován smrtelný výsledek. Při ztrátě 15 % BCC se rozvíjí hemoragický šok 1. stadia, krevní tlak je asi 100 mm Hg. Umění. Pro stadium 2 je typická krevní ztráta do 30 %, hypotenze do 80-90 mm Hg. Art., tachykardie 110-120 tepů/min. 3. stadium je charakterizováno ztrátou 30-40% krve, objevuje se zmatenost, bledá kůže, cyanóza.
Při výronu více než 40 % objemu cirkulující krve se rozvíjí 4. stadium šoku. Vitální funkce jsou utlumené, vědomí chybí, arteriální a centrální žilní tlak není stanoven, puls není hmatný. Na vnitřních orgánech se objevují těžké nevratné změny, které vedou ke smrti.
diagnostika
Vyšetření pacientky s klinikou akutního břicha provádí porodník-gynekolog. Pomoc chirurga je nezbytná pro diferenciální diagnostiku gynekologické patologie s akutní apendicitidou, divertikulitidou, peritonitidou a dalšími stavy. Gynekolog rozlišuje rupturu vejcovodu s tubární abortem, torzí nohy cysty, apoplexií vaječníků a peritonitidou. Používají se následující vyšetřovací metody:
- Gynekologické vyšetření. Způsobuje zvýšenou bolest v břiše, provádí se opatrně, aby nedošlo ke zvýšení krvácení. Dochází k cyanóze vchodu do pochvy, špinění se může objevit druhý den. Posun děložního čípku je bolestivý. Prostřednictvím jednoho z bočních oblouků je palpován vznik těstovité konzistence. Zadní fornix vyčnívá, extrémně bolestivý.
- Laboratorní diagnostika. K určení závažnosti stavu a závažnosti anémie je nutný obecný krevní test. Výzkum HCG se provádí pouze tehdy, když je klinický obraz vymazán.
- Kuldocentéza. Punkce zadního fornixu pochvy se provádí s nevyjádřeným klinickým obrazem ruptury vejcovodu. Získejte tmavě šarlatovou krev s malými koagulovanými zrnky. Jasně červená krev bez známek srážení ukazuje na poranění cévy. Při silném šoku se metoda nepoužívá.
- Ultrazvuk pánve. Děloha má normální velikost. Přímou rupturu vejcovodu nelze diagnostikovat ultrazvukem, nepřímým znakem patologie je nahromadění tekutiny v malé pánvi.
- Diagnostická laparoskopie. V břišní dutině je velké množství tmavé krve. Děloha není zvětšená, při vyšetření přívěsků zjištěna ruptura vejcovodu, krvácející céva. Obvykle se ihned po zjištění patologie provádějí terapeutická opatření.
Léčba prasklého vejcovodu
Pokud se objeví příznaky akutního břicha a podezření na porušení celistvosti trubice, je žena naléhavě hospitalizována na gynekologickém oddělení. Léčba je zaměřena na udržení životních funkcí, zástavu vnitřního krvácení a eliminaci následků šoku. Operace se provádí během prvních hodin po přijetí. Léková terapie se provádí po operaci nebo současně s ní.
Konzervativní terapie
Cílem konzervativní léčby prasklého vejcovodu je udržení objemu krve a koncentrace hemoglobinu a prevence hemoragického šoku. Intravenózně se podávají koloidní a krystaloidní roztoky, plazma a krevní náhrady. Je nutná symptomatická terapie zaměřená na udržení dýchání a krevního tlaku. Při vysokém riziku infekce se podávají širokospektrá antibiotika.
chirurgická léčba
K zástavě břišního krvácení se používá laparotomie nebo laparoskopický přístup. Obnovení celistvosti vejcovodu je nemožné, orgán se odstraní, pahýl se obváže. Tubalový úhel dělohy není vyříznut. Pokud bylo fetální vajíčko lokalizováno v intersticiální části, s pokračujícím krvácením, může být nutná exstirpace dělohy. Krevní sraženiny jsou odstraněny z břišní dutiny, provádí se mytí fyziologickým roztokem.
Prognóza a prevence
Při provádění chirurgické léčby ruptury vejcovodu před rozvojem hemoragického šoku je prognóza příznivá. V jiných případech vyčkávací řízení a opožděná intervence zhorší stav ženy a zvýší riziko úmrtí. U diagnostikovaného tubárního těhotenství bez známek přerušení lze k prevenci ruptury použít léčbu methotrexátem.
Prevencí a včasnou léčbou zánětlivých patologií malé pánve je možné zabránit tubárnímu těhotenství s prasknutím vejcovodu. U hydrosalpinxu nebo hematosalpinxu se doporučuje odstranění vejcovodu. Prevence mimoděložního těhotenství a ruptury vejcovodu u adhezivního onemocnění hydrotubací, použití sklivce, aloe a lidázy je neúčinné, rovná se placebu.
1. Mimoděložní těhotenství. Manuál pro lékaře a stážisty / Khitrov M.V., Okhapkin M.B., Ilyashenko I.N. — 2003.
2. Mimoděložní těhotenství. Klinické pokyny / Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace – 2017.
3. Mimoděložní těhotenství: patogeneze, klinický obraz, diagnostika, dlouhodobé výsledky léčby. Abstrakt disertační práce / Kaushanskaya L.V. — 2010.