Seznam léků předepsaných pro hypertenzi, srdeční selhání a další srdeční onemocnění obvykle zahrnuje diuretika. Mnoho pacientů je překvapeno, když vidí „ledvinový“ lék, protože nemají žádné problémy s močením. Někteří pacienti zcela odmítají užívat pilulky kvůli nepohodlí častých návštěv toalety nebo chtějí lék nahradit bylinnými diuretiky. Dále se dozvíte, proč kardiologové předepisují diuretika, jak tyto léky pomáhají při srdečních onemocněních a jak je správně užívat, abyste minimalizovali vedlejší účinky.
Druhy diuretik
Hlavní funkcí všech diuretik je zvýšit rychlost tvorby a vylučování moči. Na základě chemické struktury a vlastností působení se rozlišuje několik skupin:
● kličková diuretika (furosemid, torsemid, clopamid);
● thiazidová a thiazidům podobná diuretika (hydrochlorothiazid, chlorthalidon, indapamid, metolazon, bendroflumethiazid);
● draslík šetřící diuretika (triamteren, amilorid, spironolakton, eplerenon);
● inhibitory karboanhydrázy (diakarb, acetazolamid, methazolamid);
● osmotická diuretika (mannitol, urea, sorbitol).
Nejúčinnějšími diuretiky jsou osmotická a kličková diuretika, která účinkují do 10-30 minut po užití a podporují vylučování velkého množství sodíku močí. Mezi léky střední síly patří thiazidy a léky podobné thiazidům. Zbývající skupiny patří mezi slabá diuretika, mají však delší dobu účinku – až 24 hodin.
Účinek diuretik na kardiovaskulární systém
Při městnavém srdečním selhání dochází u pacientů k zadržování tekutin v těle, což způsobuje přetížení srdce, přispívá k rozvoji plicní hypertenze a stagnaci v systémové cirkulaci. Nadměrný objem cirkulující krve (CBV) také přispívá ke zvýšení krevního tlaku, protože čerpání velkého objemu krve vyžaduje restrukturalizaci kardiovaskulárního systému.
Místem aplikace diuretik je ledvinová tkáň, avšak aktivní odstraňování tekutin a některých solí umožňuje řídit vodní a elektrolytovou rovnováhu těla jako celku. Diuretika snižují objem krve, bojují s otoky a snižují dušnost během cvičení. Pomáhají v prevenci chronického srdečního selhání a snižují příznaky stávajícího CHF a také pomáhají kontrolovat hladiny krevního tlaku u hypertenze.
Dalším důležitým účinkem diuretik u srdečních chorob je potenciace účinku jiných léků užívaných při srdečním selhání a hypertenzi. V praxi se hojně používají kombinace thiazidových léků s ACE inhibitory nebo blokátory aldosteronových receptorů. 1 Diuretika zvyšují vylučování sodíku z těla a aktivují renin-angiotensin-aldosteronový systém (RAAS), zatímco ACE inhibitory a ARB jej naopak potlačují. Nejlépe se tento efekt realizuje u starších lidí, u kterých vzhledem k nízké plazmatické aktivitě reninu a RAAS není samostatné užívání ACE inhibitorů dostatečně účinné. ACE inhibitory navíc zabraňují hypokalémii během léčby thiazidovými diuretiky a snižují jejich nežádoucí účinky na metabolismus sacharidů a lipidů.
Vlastnosti výběru diuretik v kardiologii
K léčbě kardiovaskulárních onemocnění se předepisují především thiazidová, thiazidům podobná, kličková a draslík šetřící diuretika (spironolakton). 2 Při výběru skupiny diuretických léků a dávkování léku lékaři berou v úvahu několik faktorů:
● přítomnost srdečního selhání a jeho funkční třída;
● závažnost edémového syndromu;
● indikátory rovnováhy elektrolytů – hladiny sodíku a draslíku v krvi;
● funkční stav ledvin;
● léková kompatibilita s již předepsanou terapií.
Srdeční onemocnění vyžadují neustálé užívání diuretik. Intermitentní léčebné režimy – užívání velké dávky 1-2x týdně se ukázaly jako neúčinné z důvodu zvýšené zátěže ledvin a nežádoucích změn neurohumorální regulace. Lékaři zahajují léčbu jedním lékem v minimální účinné dávce a při nedostatečném účinku dávku zvýší, přidají druhé diuretikum nebo pacienta převedou na silnější lék.
Při předepisování diuretik se bere v úvahu přítomnost doprovodných onemocnění. To je důležité zejména při užívání thiazidových diuretik, která snižují citlivost tkání na inzulín a zpomalují vylučování kyseliny močové. U pacientů s cukrovkou a dnou se doporučují jiné skupiny léků. Pokud není možné přestat užívat thiazidová diuretika, provádí se pravidelné sledování laboratorních parametrů glukózy a kyseliny močové.
Jak správně užívat diuretika
Diuretika se musí užívat ráno. Pokud lékař předepsal dvě dávky léku, druhá dávka by měla být nejméně 6 hodin před spaním. 3 Vzhledem k tomu, že účinek diuretik nastává během 30 minut až 3 hodin, tento léčebný režim zabrání častým nočním výletům na toaletu.
Při léčbě diuretiky je denní objem moči více než 1600-2000 ml, což je horní hranice normálu u lidí, kteří pijí dostatek tekutin a netrpí zadržováním vody v těle. Při stálém užívání nízkých dávek diuretik se množství moči mírně zvyšuje, takže to většinou nezpůsobuje pacientovi vážnější potíže. Účinky se mohou projevit různými způsoby: mírným zvýšením každé porce moči, častějšími cestami na toaletu nebo kombinací obou. Na začátku léčby je pozorován silnější diuretický účinek a poté se rovnováha voda-elektrolyt postupně normalizuje.
Během léčby diuretiky je nutná laboratorní kontrola hladin elektrolytů a kreatininu jednou za 1–3 měsíců. Pokud dojde ke snížení hladiny draslíku, lze terapii doplnit léky šetřícími draslík nebo lze předepsat další suplementaci draslíku osobám s vysokým rizikem: pacientům s diabetes mellitus, pacientům užívajícím srdeční glykosidy a agonisty beta-6-adrenergních receptorů. Zvýšení hladiny draslíku je indikací ke snížení dávky diuretika nebo nahrazení draslík šetřícího léku kalium šetřícím lékem. Hladina kreatininu dokládá stav funkce ledvin a pomáhá včas určit rozvoj selhání ledvin.
Konzultace
Diuretika jsou léky na předpis, které nemůžete začít nebo přestat užívat sami. Je také přísně zakázáno je nahrazovat doplňky stravy nebo bylinnými diuretiky, které mají jiný mechanismus účinku a neposkytují správný diuretický účinek.
V moderním světě je aktuální problém kardiovaskulárních onemocnění, zejména přetrvávajícího vysokého krevního tlaku (hypertenze). V tomto ohledu jsou ve farmakoterapii jedné ze skupin pacientů předepisovány diuretika jako léčba volby. Článek zdůvodňuje roli léčiv – diuretik v komplexní farmakoterapii hypertenze.
farmakoterapie hypertenze
drog
Přetrvávající vysoký krevní tlak a jeho vztah k funkci ledvin byly studovány poměrně široce a různými způsoby. Etiologicky byla arteriální hypertenze odůvodněna právě patologickým stavem funkce ledvin. V roce 1911 však F. Frank navrhl nový koncept: esenciální hypertenze. Neurogenní role se dostala do popředí v etiologickém faktoru (G.F. Lang, A.L. Myasnikov). Změny ve funkci ledvin neurogenní povahy zůstávají jako jeden z článků v patogenezi onemocnění. Mechanismy systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS), kalikrein-kininu a prostaglandinu jsou široce známy. Každý z uvedených systémů významně přispívá k ospravedlnění rozvoje hypertenze. Úloha juxtaglomerulárního aparátu ledvin při produkci reninu (enzymu, který řídí produkci hormonu aldosteronu nadledvinami) byla důkladně prostudována. Podle literárních údajů byla nalezena souvislost mezi aktivitou prostaglandinů a intersticiálními buňkami dřeně a nefrocyty sběrných kanálků. Studium strukturně-funkčních a homeostatických systémů ledvin ukazuje složitost jejich vzájemných vztahů a vztahů s ledvinovými strukturami, které slouží konečnému cíli funkce ledvin. Antagonistická role prostaglandinového systému ve vztahu k systému renin-angiotensin a vazba mezi systémy renin-angiotensin a kalikrein-kinin je poměrně dobře známá. Renální regulace arteriálního tlaku se provádí prostřednictvím interakce řady systémů: renin-angiotensin-aldosteron, prostaglandin, kalikrein-kinin. Systém renin-angiotenzin se podílí na regulaci krevního tlaku a rychlosti glomerulární filtrace. Aktivita renin-angiotenzinového systému je koordinována s aldosteronem mechanismem negativní zpětné vazby. V tomto případě působí aldosteron jako hlavní regulátor objemu extracelulární tekutiny a homeostázy draslíku. Aldosteron má nepřímý vliv na syntézu reninu, protože zadržuje sodík v těle. Angiotensin II hraje důležitou roli v regulaci syntézy aldosteronu, stimuluje sekreci aldosteronu kůrou nadledvin působením na specifické receptory angiotensinu. Sodný iont se podílí na regulaci sekrece aldosteronu a k tomu dochází nepřímo prostřednictvím systému renin-angiotenzin [1,2].
Regulace sekrece aldosteronu mechanismem negativní zpětné vazby, jako je systém renin-angiotensin, je prováděna draslíkem. Úroveň sekrece aldosteronu je určena kombinací interakce angiotenzinu II a draslíku. Sodík a draslík, které se podílejí na regulaci renin-angiotenzinového systému, mění citlivost tkání na angiotenzin II a jejich vylučování ledvinami je částečně regulováno aldosteronem. V regulaci sekrece reninu se má za to, že důležitější roli hraje sodík, v regulaci sekrece aldosteronu mají ekvivalentní účinek draslík a sodík prostřednictvím angiotensinu II [3,4]. Atriální natriuretický faktor inhibuje uvolňování reninu ledvinami, podporuje masivní diurézu, zvyšuje hematokrit a snižuje krevní tlak. Diuretika snižují objem cirkulující krve, což v konečném důsledku způsobuje pokles krevního tlaku.
Diuretika se k léčbě hypertenze a různých forem arteriální hypertenze začala používat již koncem 50. let 1957. století; Na prvním místě bylo thiazidové diuretikum – chlorothiazid – (XNUMX). Později byly syntetizovány deriváty benzothiadiazidu se silnějším diuretickým účinkem než chlorothiazid, například byl široce používán hydrochlorothiazid;
Dříve byla thiazidová diuretika používána jako antihypertenziva druhé volby pro nízkou účinnost v té době používaných sympatolytik – reserpinu, guanethidinu, methyldopy a hydralazinu. Klinická praxe však ukázala, že thiazidová diuretika se ukázala jako poměrně účinná antihypertenziva a byla používána pro dlouhodobou monoterapii hypertenze.
Sloučeniny heterocyklické řady (chlorthalidon), chlorbenzamidy (clopamid, indapamid) – thiazidům podobná diuretika – mají mírný diuretický účinek.
Počátkem 60. let byla syntetizována kličková diuretika – zejména (furosemid) a kyselina etakrynová. Rozdíl mezi těmito léky a thiazidovými diuretiky je silnější sodíkový a diuretický účinek, protože ovlivňují celou délku tlusté části vzestupné části Henleovy kličky. K úlevě od hypertenzních krizí se nejčastěji používá furosemid a kyselina etakrynová.
Draslík šetřící diuretika (amilorid, triamteren, spironolakton) se často nepoužívají jako monoterapie k léčbě hypertenze, ale je známo, že spironolakton má vysokou antihypertenzní aktivitu. Draslík šetřící diuretika byla předepisována v kombinaci s thiazidovými a kličkovými diuretiky ke snížení vylučování draslíku. V současné fázi klinické praxe se používá moderní lék ze skupiny thiazidových diuretik – torasemid (v udržovací terapeutické dávce 10-20 mg/kg denně), který má další vlastnosti. Mezi rysy torasemidu patří méně výrazná hypokalémie, rychlý vývoj účinku a doba trvání až 8-10 hodin. V konečném důsledku snižuje jak systolický, tak diastolický tlak. Výhodou léku je skutečnost, že příjem potravy neovlivňuje účinek torasemidu. Dalším úspěchem torasemidu je jeho schopnost blokovat aldosteronové receptory, a tím inhibovat procesy remodelace myokardu, která hraje jednu z hlavních rolí v progresi CHF [5,6].
Závěr. Význam diuretik v práci klinických lékařů spočívá v tom, že tato skupina léků se používá k aktivaci tvorby moči, odstranění přebytečné vody z těla a odstranění otoků, a to na úrovni implementace do nefronu. Právě v nefronu dochází k rozvoji tvorby moči – k filtraci primární moči z krevní plazmy v glomerulu nefronu a následnému stádiu tvorby sekundární moči v nefronu v důsledku zpětného vstřebávání a sekrece různých vyloučených látek do moči. Léky způsobující výrazné změny diurézy ovlivňují vylučování draslíku, hořčíku, chloru, fosfátů a hydrogenuhličitanů a při delším užívání se projevují řadou nežádoucích účinků. Diuretika se používají při léčbě arteriální hypertenze a kombinovaného chronického srdečního selhání, snižují závažnost patologického procesu.
Reference
- Serov V.V. Ledviny a arteriální hypertenze. M.: Medicína. — 1993. – 256 s.
- Astashkin E.I., Glezer M.G. Systém renin-angiotenzin – nové články starého řetězce. M. – 2010. – 20 s.
- Astashkin E.I., Glezer M.G. Úloha různých typů renin-angiotenzinového systému v patogenezi kardiovaskulárních onemocnění. Zaměřte se na valsartan // Pharmateka. — 2014. — №13. — S.76-83.
- Radkov O.V., Kalinkin M.N., Zavarin V.V. Faktory systému renin-angiotenzin-aldosteron v gestóze v závislosti na polymorfismu genu pro angiotenzin-konvertující enzym // Základní výzkum. – 2010. – č. 9. – S. 105-110.
- Maksimov M.L., Ermolaeva A.S., Kuchaeva A.V. Volba léku k diuretické terapii: pohled klinického farmakologa //RMJ. – 2018. — č. 1(II). — S. 115-119.
- Baryshnikova G.A., Chorbinskaya S.A. Diuretika v léčbě arteriální hypertenze, co je nového? // Consilium Medicum. – 2017. — č. 1 (19). — S. 13–17.