Brániční kýly jsou velkou skupinou onemocnění, která se mohou velmi lišit v příčinách, symptomech, vývoji a možných následcích. Tyto typy patologie mají jeden společný rys: orgány umístěné v břišní dutině jsou částečně nebo úplně přesunuty do hrudní dutiny. K pohybu orgánů dochází fyziologickými otvory bránice nebo defekty v ní vytvořenými.
Přehled
Bránice je kupolovitá struktura tvořená svalovými prvky a prvky pojivové tkáně. V lidském těle tento orgán odděluje dvě velké dutiny – hrudní a břišní. V bránici je několik přirozených otvorů, z nichž největší jsou jícnové, aortální a žilní otvory. Existuje několik slabých oblastí bránice, kde překážku představuje pouze tenká vazivová stěna. Patří mezi ně sternocostální a lumbokostální trojúhelníky: pravostranný a levostranný. Přirozené otvory a slabé oblasti bránice jsou potenciálními oblastmi pro tvorbu kýly.
Celkově tvoří brániční kýly přibližně 2 % všech kýl nalezených u pacientů. Navíc 98 % případů herniálních výběžků bránice netraumatické povahy jsou kýly jícnové části bránice (HED). Mezi vzácné patologie lze jmenovat kýly aortálního otvoru, duté žíly a sympatického nervového kanálu. Vrozené diafragmatické kýly jsou považovány za samostatnou skupinu stavů.
druhy
Všechny typy patologie lze rozdělit do dvou velkých kategorií: traumatické a netraumatické.
Traumatické kýly vznikají v důsledku poškození bránice způsobené vnějšími faktory. Může se jednat o penetrující rány do břišní stěny nebo hrudníku, stlačení břicha v důsledku nehod nebo silné údery do břišní stěny. V důsledku toho se v torako-abdominální přepážce vytvoří patologický otvor, kterým se do hrudníku dostávají břišní orgány. Traumatické kýly jsou často doprovázeny krvácením a pacienti mohou mít poraněno několik orgánů. Taková zranění vyžadují nouzovou chirurgickou intervenci.
Mezi netraumatické diafragmatické kýly se rozlišují následující skupiny:
- Kýly přirozených otvorů. Kýlní otvory jsou přirozené otvory v bránici, kterými prochází jícen, velké krevní cévy nebo nervy. Nejčastější ze zmíněných patologií jsou kýly jícnového otvoru bránice. Patologie je obvykle doprovázena známkami onemocnění gastrointestinálního traktu, refluxní ezofagitidy.
- Vrozené kýly. Jde o nitroděložní vývojové vady. Poruchy v embryogenezi vedou k tomu, že otvory, které spojují hrudní a břišní dutinu v raném období vývoje, se u plodu neuzavřou. Obvykle se takové kýly odhalují v raném věku. Ve většině případů je nutná operace.
- Skutečné kýly ve slabých oblastech bránice. Tyto kýly se vyskytují v oblastech, kde je bránice tenčí a méně pevná.
Příčiny
Každý typ patologie má své vlastní důvody pro svůj vzhled.
Traumatické kýly vznikají v důsledku mechanického poškození bránice.
Vrozená diafragmatická kýla může být samostatným onemocněním nebo v kombinaci s jinými vývojovými anomáliemi. Přesné příčiny patologie nebyly stanoveny. Předpokládá se, že vrozené brániční kýly vznikají v důsledku teratogenních faktorů nebo genetických poruch. Během vývoje plodu v 8-10 týdnech těhotenství je narušen proces uzavírání pleuroperitoneálního kanálu. Vzniká defekt v bránici, přes kterou se mohou břišní orgány přesunout do hrudní dutiny.
Hiátová kýla nastane, když se část žaludku nebo břišní část jícnu spolu s částí žaludku přesune z břišní dutiny do hrudní dutiny přes jícnový otvor. Příčiny patologie lze rozdělit do dvou skupin: ty, které přispívají k rozvoji onemocnění, a ty, které ji způsobují. Mezi faktory, které přispívají ke vzniku kýly, patří vrozená nebo získaná slabost pojivové tkáně, poranění bránice a degenerativní změny svalově-vazivového aparátu. Bezprostřední příčinou tvorby kýly je nejčastěji zvýšení intraabdominálního tlaku. Patologie může být vyprovokována náhlou fyzickou námahou, zvedáním závaží, hypertenzí, napětím při zácpě, přejídáním.
Příznaky
Příznaky brániční kýly se liší v závislosti na typu patologie. Záleží na tom, které orgány jsou patologickým procesem postiženy. Klinické projevy jsou spojeny s několika faktory:
- posunutí prostorové polohy orgánů;
- ohýbání nebo zúžení orgánu v herniálním otvoru;
- tlak na plíce, postižení dýchacích orgánů.
Pro různé typy diafragmatických kýl lze identifikovat charakteristické skupiny příznaků.
Herniální protruze jícnového otvoru bránice může být asymptomatická, zejména v časných stádiích. S progresí onemocnění se zvyšují následující příznaky:
- dysfagie – pacient pociťuje potíže s polykáním;
- přetrvávající, bolestivé pálení žáhy, ke kterému dochází po jídle nebo během fyzické námahy;
- dušnost, pocit nedostatku vzduchu;
- říhání, škytavka;
- pálení nebo bolest na hrudi;
- paroxysmální kašel, nejčastěji se vyskytující v noci;
- chrapot po ránu;
- po velkém jídle se může objevit zrychlený srdeční tep;
- Pacient si všimne dunění nebo bublání v hrudníku.
Symptomy patologie mohou být podobné onemocněním gastrointestinálního traktu (gastritida, duodenitida), dýchacího systému (bronchiální astma, bronchitida) a srdce.
Klinické projevy vrozené brániční kýly
Hlavním nebezpečím vrozené vady bránice je nevyvinutí plic. Během intrauterinního stádia narušují břišní orgány, pohybující se do hrudníku, správnou tvorbu dýchacích orgánů. U dětí s touto patologií se příznaky respiračního selhání obvykle objevují ihned po narození. Patologie plic postupuje velmi rychle. Nasycení krve kyslíkem klesá; mění se barva kůže a sliznic. U nemocných dětí je narušen dechový rytmus a srdeční frekvence.
Při vyšetření je patrná asymetrie hrudníku. Postižená strana se vyboulí a v této oblasti nejsou vidět dýchací pohyby, zatímco břicho se zdá propadlé.
Vrozená vada bránice spojená s nedostatečným rozvojem plic vyžaduje neodkladnou lékařskou pomoc.
Komplikace
U dospělých jsou nejzávažnější komplikace bráničních kýl spojeny s jejich uškrcením. Stav se vyvíjí náhle. Může být způsoben jakýmkoli faktorem, který způsobuje zvýšení intraabdominálního tlaku. Pacient pociťuje silné bolesti na hrudi a břiše a zhoršuje se jeho celkový stav. Je možné zvracení, včetně krve, a nedostatek stolice. Inkarcerace kýly vede k život ohrožujícím stavům: nekróze tkáně, neprůchodnosti žaludku nebo střev, vnitřnímu krvácení. Stav vyžaduje okamžitou lékařskou pomoc.
GERD je často komplikován zánětlivými onemocněními jícnu a refluxní ezofagitidou. Tyto následky jsou způsobeny pravidelným refluxem kyselého žaludečního obsahu do jícnu. Kyselina ovlivňuje sliznici, způsobuje podráždění a zánět, a proto se na vnitřním povrchu jícnu objevují eroze, vředy a jizvy. Postupem času se může vyvinout jizevnaté zúžení jícnu.
U dětí jsou vrozené vady bránice nebezpečné především rozvojem progresivního respiračního selhání.
Klasifikace
V klinické praxi je tato patologie klasifikována podle různých charakteristik.
Podle průběhu a přítomnosti komplikací se kýlní výběžky dělí na zaškrcené a nezaškrcené. V závislosti na době a příčině výskytu mohou být patologie vrozené a získané a podle struktury pravdivé a nepravdivé. Pravé mají kýlní vak, který je tvořen pobřišnicí a pleurou, zatímco nepravé ne.
Podle původu a mechanismu tvorby se rozlišují následující typy herniálních výčnělků:
- Traumatický. Patologie se tvoří s penetrujícími ranami, uzavřenými, tupými údery nebo kompresí.
- Netraumatické. Do této skupiny patří vrozené kýly, výběžky slabých oblastí bránice, defekty atypického umístění a kýly přirozených otvorů.
diagnostika
Terapeut může mít podezření na diafragmatickou kýlu u dospělého pacienta na základě pacientovy anamnézy a fyzikálního vyšetření. K objasnění diagnózy se provádí rentgenové vyšetření. V závislosti na indikacích může být předepsán ultrazvuk, CT nebo MRI bránice, břišních a hrudních orgánů.
Diagnostika některých typů diafragmatických kýl má své vlastní charakteristiky.
Diagnóza GERD
Výzkum je zaměřen na posouzení stavu trávicího systému. Mezi nejinformativnější patří:
- fibroesophagogastroduodenoscopy (FEGDS) je endoskopická metoda pro vyšetření jícnu, žaludku a duodena;
- radiografie s použitím kontrastní látky;
- Ultrazvuk bránice a břišní dutiny;
- CT vyšetření hrudníku a mediastina;
- ezofagotonometrie – měření tlaku v jícnu;
- pH-metrie je měření kyselosti v žaludku, jícnu nebo dvanáctníku.
Používají se i další vyšetřovací metody, které pomáhají objasnit diagnózu a identifikovat doprovodná onemocnění. Je důležité vyloučit patologie, které mohou mít podobné příznaky. Za tímto účelem jsou předepsány hardwarové diagnostické metody, laboratorní testy moči a krve a testy na nádorové markery.
Diagnostika vrozené patologie bránice
Porucha může být poprvé zjištěna při ultrazvukovém vyšetření ve 24.–26. týdnu těhotenství. Patologie je charakterizována polyhydramniem. V hrudní dutině mohou být detekovány posunuté orgány. Pokud jsou tyto příznaky zjištěny, je nutné další vyšetření k vyloučení patologií mozku, míchy, srdce a ledvin. Při podezření na chromozomální abnormality může být nařízena amniocentéza, vyšetření plodové vody.
Ihned po narození dítěte lze mít podezření na kýlu, pokud potíže s dýcháním postupují. Při vyšetření je patrný zvětšený hrudník a propadlé břicho. Hlavní metodou, která umožňuje přesnou diferenciální diagnostiku, je rentgenové vyšetření hrudníku a dutiny břišní. Rentgen se snímá ve dvou projekcích, přičemž poloha novorozence je vertikální.
Léčba diafragmatické kýly
Léčba herniálních výčnělků bránice se provádí komplexním způsobem. Může zahrnovat konzervativní a chirurgické metody. Nejběžnější ze všech typů bráničních kýl, GI kýla, nemusí vždy vyžadovat operaci. Pokud nedojde k porušení, může být pacient pravidelně sledován lékařem a dostávat symptomatickou léčbu. Je důležité si uvědomit, že jediný způsob, jak zcela odstranit patologii a vrátit orgány do anatomicky správné polohy, je chirurgický zákrok.
Jiné typy defektů bránice se řeší nejčastěji chirurgicky. V případě traumatických nebo vrozených kýl se operace provádí po stabilizaci stavu pacienta.
Konzervativní léčba diafragmatické kýly
Medikamentózní terapie brániční kýly je symptomatická.
V případě patologií komplikovaných chronickými onemocněními trávicích orgánů lze tedy předepsat následující:
- činidla s protivředovou aktivitou;
- enzymové přípravky;
- antispasmodika;
- antibiotika;
- léky, které zmírňují zánět a podporují hojení sliznice.
Kromě léků je vybrána šetrná strava a terapeutický výživový režim. Doporučují se zlomková jídla v malých porcích. Pacientovi se také doporučuje nezvedat těžké předměty a omezovat náhlou fyzickou námahu.
chirurgická léčba
Chirurgická intervence umožňuje navrácení orgánů do jejich přirozené polohy. Existuje mnoho různých metod chirurgické opravy kýly. Chirurgové mohou používat otevřený přístup, ale častěji lékaři používají minimálně invazivní endoskopické technologie. Při operaci se obnoví normální poloha orgánů a tkání a sešitím defektu se upraví kýlní otvor. K uzavření velkých defektů mohou lékaři použít pacientovy vlastní tkáňové nebo syntetické implantáty. Pokud je kýla uškrcena, neživotaschopná tkáň se vyřízne.
Při chirurgické léčbě dětí s vrozenými vadami bránice se nejčastěji používají endoskopické intervenční metody. Prostřednictvím minimálních punkcí jsou orgány, které se posunuly do hrudní dutiny, opatrně vráceny zpět do dutiny břišní. Díru lze opravit pomocí pacientovy vlastní tkáně nebo implantátu. V současné době se testují metody intrauterinní chirurgické intervence, aby se zabránilo nedostatečnému rozvoji plic u plodu.
Rehabilitace po léčbě
Po operaci brániční kýly se doporučuje dodržovat šetrný režim. K úplnému obnovení funkcí orgánů jsou zpravidla zapotřebí tři až čtyři týdny. K zajištění normálního hojení tkání lékaři doporučují dospělým pacientům dodržovat následující pravidla postupné rehabilitace:
- První den po operaci by měl pacient pít pouze čistou neperlivou vodu.
- Od druhého dne můžete přijímat polotekuté jídlo v malých porcích.
- Dva měsíce po zákroku byste měli dodržovat přísnou dietu: jíst pouze malé porce, jídlo by nemělo dráždit gastrointestinální trakt.
- V budoucnu je třeba se vyvarovat přejídání. Stojí za to vyloučit sycené nápoje a alkohol ze svého jídelníčku a přestat kouřit.
- Fyzickou aktivitu lze postupně zvyšovat. Zvedání těžkých předmětů a silné škubání jsou přísně zakázány. Je nutné vyvarovat se zranění a pádů.
V prvních dnech po intervenci může lékař předepsat léky, které snižují riziko komplikací – antibiotika, protizánětlivé léky. Probiotika lze použít ke zlepšení funkce trávicího traktu.
Brániční kýly // Zdroj: Unsplash
Přehled
Brániční kýla je přesun orgánů z dutiny břišní do hrudníku přirozeným nebo patologickým otvorem v bránici. Bránice je svalová vrstva, která se nachází mezi břišní a hrudní dutinou těla. Funkce bránice je na jedné straně ohraničit jmenované dutiny, na druhé straně je bránice dýchacím svalem, který se aktivně podílí na procesu dýchání;
Brániční kýly představují celou skupinu onemocnění. Její různé typy se od sebe výrazně liší původem, klinickými projevy, průběhem i prognózou.
Brániční kýly dělíme na traumatické a netraumatické. Traumatické kýly jsou spojeny s poškozením bránice, ke kterému může dojít v důsledku úrazu, pádu z výšky, stlačení břicha při silničním provozu nebo jiných úrazů. Ve většině případů jsou traumatické kýly kombinovány s poškozením několika orgánů. Léčba je pouze chirurgická a provádí se podle naléhavých indikací.
Mezi netraumatické kýly se rozlišují následující typy:
- kýly přirozených otvorů bránice, tzn. otvory, kterými normálně prochází jícen, aorta a další cévy a nervy z jedné dutiny do druhé;
- nepravé vrozené kýly (vývojové vady, při kterých se neuzavírají spojení mezi hrudní a břišní dutinou existující v embryonálním období; takové kýly jsou obvykle odhaleny v kojeneckém věku a vyžadují chirurgický zákrok);
- pravé kýly slabých oblastí bránice (místem, kde se tyto kýly vyskytují, jsou tzv. „slabá místa“ bránice, tedy místa, kde je bránice tenčí a méně pevná).
Nejčastější ze všech uvedených onemocnění jsou kýly jícnového otvoru bránice. Tvoří více než 90 % všech diafragmatických kýl a ve struktuře onemocnění trávicích orgánů zaujímají 3. místo ve frekvenci po ulcerózní a cholelitiáze. K hiátové kýle dochází, když se břišní část jícnu, část žaludku nebo břišní část jícnu a část žaludku přesouvá do hrudní dutiny přes jícnový otvor bránice (otvor, kterým prochází jícen z hrudní dutiny do dutiny břišní). Někdy se mohou další orgány umístěné v dutině břišní přesouvat jícnovým otvorem bránice do dutiny hrudní.
Příčiny onemocnění
Faktory, které vedou ke vzniku brániční kýly, lze rozdělit na predisponující a produkující.
K predisponujícím faktorům patří: vrozená nebo získaná slabost pojivové tkáně, traumatická poranění bránice, degenerativní změny svalově-vazivového aparátu atd.
Produkující (realizační) faktory jsou všechny stavy spojené se zvýšením nitrobřišního tlaku: těžká fyzická práce, zvedání závaží, těhotenství, zácpa, velká jídla a pravidelné přejídání.
Příznaky
Klinické příznaky brániční kýly jsou způsobeny posunem břišních orgánů do hrudníku, jejich ohnutím v kýlním otvoru, dále kompresí plíce a posunem mediastina na zdravou stranu. Příznaky závisí na tom, které orgány byly zapojeny do patologického procesu.
Při kýle jícnového otvoru bránice si pacienti stěžují na pálení žáhy, říhání, bolesti v horní části břicha, hrudníku a hypochondria, dušnost a bušení srdce po jídle, zvláště velkých jídel. Na prázdný žaludek se tyto jevy zpravidla nepozorují. U některých pacientů dochází po jídle ke zvracení, které přináší úlevu. Mezi charakteristické příznaky patří bublání a dunění v hrudníku, které pacienti pociťují.
diagnostika
Praktický lékař může na základě dotazu a vyšetření podezírat pacienta, že má brániční kýlu. K objasnění diagnózy se provádí rentgenová kontrastní studie (před studií je pacient požádán, aby vypil neškodnou kontrastní látku – suspenzi barya) a esofagogastroduodenoscopy (EGDS).
Komplikace
Klouzavé kýly jícnového ústí jsou nejčastěji komplikovány refluxní ezofagitidou a zánětlivými onemocněními jícnu (ezofagitida, jícnový vřed), spojenými s neustálým vystavením jeho sliznice kyselému obsahu žaludku.
Nejnebezpečnější komplikací bráničních kýl je uškrcení. Příčinou jeho vývoje může být jakýkoli faktor spojený se zvýšením intraabdominálního tlaku (fyzická aktivita, kašel, přejídání). Při uškrcení brániční kýly se náhle objeví bolest v horní části břicha a v levé polovině hrudníku, může dojít ke zvracení, zácpě apod. Při uškrcení brániční kýly je urgentní chirurgický zákrok.
Léčba
Posuvné kýly jícnového otvoru bránice nepodléhají uškrcení a ve většině případů nevyžadují chirurgický zákrok. Je předepsána mechanicky a chemicky šetrná dieta s frakčními jídly v malých porcích, léky na snížení žaludeční sekrece a snížení kyselé agresivity žaludečního obsahu. Pacienti s kýlou jícnového otvoru bránice jsou kontraindikováni z těžké fyzické práce, nošení těsných pásů, obvazů, které zvyšují intraabdominální tlak.
Jiné typy bráničních kýl bývají indikací k chirurgické léčbě.