Syndrom aspirace mekonia – stav akutního respiračního selhání v důsledku intrauterinního vstupu mekoniových hmot do plic dítěte s blokádou průsvitu průdušek. Charakterizováno namodralým nádechem kůže od narození, těžkým hlučným dýcháním s poklesem poddajných částí hrudníku. Stav je hodnocen jako vážný. Syndrom aspirace mekonia je diagnostikován na základě vnějších známek respiračního selhání, fyzikálního vyšetření a rentgenového nálezu. Léčba je komplexní a zaměřená na mechanickou očistu bronchiálního stromu, zvýšení okysličení a potírání infekčních komplikací.
- Příčiny syndromu aspirace mekonia
- Příznaky a diagnostika syndromu aspirace mekonia
- Léčba syndromu aspirace mekonia
- Prognóza a prevence syndromu aspirace mekonia
Přehled
Syndrom aspirace mekonia je plicní onemocnění u novorozenců s vysokým rizikem úmrtí. Mortalita dosahuje 10 %, spojená s masivní aspirací mekoniových hmot a rozvojem septického stavu. Částice původních výkalů jsou detekovány v plodové vodě u 5-20 % rodících žen, ale ne vždy se onemocnění vyskytuje. Syndrom aspirace mekonia se vyskytuje s frekvencí přibližně 2–4 %. Obvykle se vyvíjí u donošených a nedonošených dětí, méně častá je u nedonošených dětí kvůli zvláštnostem nervového systému, které prakticky vylučují průchod mekonia do plodové vody. Je to jeden z nejdůležitějších problémů moderní pediatrie kvůli multifaktoriální povaze vývoje a obtížím v terapii. Zejména je často nutné udržovat dítě na umělé ventilaci po dlouhou dobu, což může sloužit jako další důvod pro rozvoj pneumonie rezistentní na léčbu.
Syndrom aspirace mekonia
Příčiny syndromu aspirace mekonia
Ačkoli etiologie stavu je nadále studována, většina výzkumníků se přiklání k názoru, že syndrom aspirace mekonia je hypoxické povahy. Nedostatek kyslíku, ke kterému dochází in utero nebo během porodu, reflexně zvyšuje tonus parasympatického nervového systému. Současně dochází k centralizaci krevního zásobení, tedy k redistribuci krve s přednostním oběhem v životně důležitých orgánech (srdce, plíce, mozek) na úkor všech ostatních orgánů a systémů včetně střev. Tyto dva faktory společně vedou k hypoxii mezenterických cév a reflexní relaxaci hladkého svalstva střeva. Výsledkem je, že původní výkaly přecházejí do plodové vody a poté se dostávají do plic.
Existuje velké množství možných příčin hypoxie. Nejčastěji je nedostatek kyslíku spojen s placentární patologií, protože je to placentární průtok krve, který je zdrojem kyslíku během intrauterinního období vývoje. Zpravidla hovoříme o chronické fetoplacentární insuficienci způsobené somatickými onemocněními matky (zejména diabetes mellitus a arteriální hypertenze), patologií placentárních cév atd. Druhou možností jsou patologie pupeční šňůry nebo mechanická komprese dýchacího traktu (zapletení), která také spouští výše popsané mechanismy vedoucí ke vzniku mekonia v amniotické tekutině. Určitou roli hraje velká hmotnost plodu a malé množství plodové vody.
Příznaky a diagnostika syndromu aspirace mekonia
Syndrom aspirace mekonia se může vyvinout od prvních minut života nebo několik hodin či dokonce dní po období zdánlivé pohody. To do značné míry závisí na tom, jak dlouho dítě zažívalo hypoxii v děloze. Pokud se příznaky objeví brzy, dítě začne mít potíže s dýcháním hned po narození. Miminko těžce a hlučně dýchá, je patrná deprese nadklíčkové jamky, mezižeberních prostor a dalších poddajných oblastí hrudníku. Zevně je dítě cyanotické, v těžkých případech neklidné, nervový systém je naopak depresivní a pacient se jeví jako inhibovaný. Při opožděném nástupu syndromu aspirace mekonia jsou pozorovány stejné příznaky, ale jejich nástup se objevuje v pozdějším období.
Primární diagnostika je možná při rutinních vyšetřeních v těhotenství. Fetální kardiotokografie jasně ukazuje dýchací potíže dítěte v takových případech je nutné další vyšetření a pátrání po příčinách hypoxie, zejména rozbor plodové vody k detekci částic mekonia v ní. Je možné vyřešit otázku předčasného doručení. Při intrapartální diagnostice syndromu aspirace mekonia se někdy může zobrazit nazelenalá barva plodové vody; Často je také pozorována nazelenalá barva nehtů, kůže a pupeční šňůry dítěte, což zpravidla naznačuje prodlouženou intrauterinní hypoxii a závažný syndrom aspirace mekonia.
Pediatr při auskultaci poslouchá sípání různé velikosti při poklepu na plíce, oblasti tlumeného zvuku se střídají s oblastmi s krabicovitým zvukem. Nálezy fyzikálního vyšetření jsou potvrzeny rentgenem. Obrázek ukazuje oblasti atelektázy (kolaps alveolů) a emfyzému (patologické rozšíření distálních částí plic). Tento obraz je důsledkem mechanického zablokování lumen malých bronchů částicemi mekonia a také sekundárního zánětlivého procesu způsobeného toxicitou mekoniových hmot. V závažných případech rentgenový snímek odhalí takzvanou „sněhovou bouři“, kdy se zhroutí téměř celý povrch alveolů a zanechá mnoho emfyzematózních dilatovaných oblastí, které nejsou schopny zajistit cirkulaci vzduchu.
Léčba syndromu aspirace mekonia
Pokud je syndrom aspirace mekonia diagnostikován před narozením, pak během procesu porodu, kdy se rodí hlavička, je nutné provést odsávání speciálním De Lee katétrem. Samotná tato manipulace, provedená co nejdříve, umožňuje částečné pročištění horních cest dýchacích a výrazně zlepšuje okysličení. Po narození pacienti se syndromem aspirace mekonia podstupují laváž (zavedení fyziologického roztoku do průdušnice s následným odsáváním, dokud není výtok čistý). Při těžkém respiračním selhání je indikováno připojení novorozence k ventilátoru.
Je důležité vzít v úvahu, že v době připojení umělé ventilace musí být plíce vyčištěny, protože jinak se zbývající částice mekonia mohou přesunout do distálních úseků s následným zhoršením respiračního selhání. Za účelem rychlejšího narovnání oblastí atelektázy je předepsán surfaktant a někdy oxid dusnatý. Užívání antibiotik je nezbytné, protože aspirační pneumonie je častou komplikací syndromu aspirace mekonia. V nejtěžších případech se provádí mimotělní membránová oxygenace. Všechny manipulace se provádějí na jednotce intenzivní péče.
Prognóza a prevence syndromu aspirace mekonia
Hlavním faktorem, který vyvolává vývoj syndromu aspirace mekonia, je intrauterinní hypoxie, proto se všechna preventivní opatření provádějí během těhotenství. Nezbytná je včasná diagnostika a léčba fetoplacentární insuficience a somatických onemocnění matky. Je třeba se vyhnout těhotenství po termínu, protože také zvyšuje riziko syndromu aspirace mekonia. Prognóza onemocnění je nepříznivá. Úmrtnost je 10 % a u přeživších dětí se často vyvinou chronické plicní patologie. V důsledku dlouhodobé hypoxie může dojít k opoždění vývoje.