Akutní pankreatitida: komplikace, chronické, formy komplikací, vliv na stav

Pankreatitida je zánět slinivky břišní, který se může vyskytovat v akutní i chronické formě a je vždy doprovázen bolestí a známkami poruch trávení. Název nemoci pochází z latinského slova pancreas, což znamená „slinivka“, a koncovky itis, což znamená „zánět“. Akutní pankreatitida je třetím nejčastějším důvodem hospitalizace lidí v chirurgických nemocnicích, ročně s ní onemocní 200 až 800 lidí z milionu. Akutní pankreatitida nejčastěji postihuje muže ve věku 39-70 let v naprosté většině případů se onemocnění rozvíjí na pozadí zneužívání alkoholu.

Chronická pankreatitida, CP, je nejčastěji důsledkem akutní formy onemocnění, dlouhodobého a pomalého zánětu slinivky břišní s obdobími normální pohody a zhoršením s bolestivým syndromem. Chronický zánět vede k nevratným změnám na žláze, přetrvávajícím problémům s trávením, nutí člověka neustále držet dietu a brát léky. Chronická pankreatitida je častější než akutní pankreatitida – každý rok onemocní 2500–2700 lidí z milionu. Muži trpí chronickou pankreatitidou častěji než ženy, jelikož u akutní formy onemocnění je to spojeno i s dlouhodobou konzumací alkoholu.

Základní služby

Vstupní schůzka s gastroenterologem (vyšetření, konzultace)
Opakovaná návštěva gastroenterologa (vyšetření, konzultace)
Krátká schůzka s gastroenterologem
Preventivní návštěva gastroenterologa (vyšetření, konzultace)

Příčiny a rizikové faktory pankreatitidy

Příčinou pankreatitidy je poškození buněk pankreatu vlastními, příliš aktivními enzymy, k tomu dochází pod vlivem více rizikových faktorů. Poškození buněk spustí zánětlivý proces, žláza oteče a přestane plnit svou funkci. Masivní destrukce buněk je doprovázena akutní bolestí a známkami intoxikace těla.

Mezi rizikové faktory zánětu slinivky břišní patří:

• nadměrná konzumace alkoholických nápojů;
• závislost na tučných, kořeněných, těžkých jídlech;
• dlouhodobé užívání některých léků – perorální antikoncepce, steroidy, cytostatika;
• pravidelné trauma břicha v oblasti pankreatu;
• chronická cholelitiáza;
• chronické záněty jiných trávicích orgánů – žaludku, dvanácterníku;
• vrozené nebo získané vady slinivky břišní;
• virové infekce – příušnice, enterovirová infekce;
• bakteriální infekce, nejčastěji otravy jídlem.

Nejvýznamnějším rizikovým faktorem pankreatitidy je zneužívání alkoholu – z tohoto důvodu se onemocnění rozvíjí v 60-70% případů. Bylo zjištěno, že ke vzniku chronického zánětu slinivky břišní stačí pouze 60-80 ml alkoholických nápojů denně po dobu 10 let.

Klasifikace pankreatitidy

Klasifikace pankreatitidy zahrnuje hlavní charakteristiky onemocnění: příčiny, průběh onemocnění, závažnost symptomů.

Typy pankreatitidy podle průběhu onemocnění:

• akutní – vyskytuje se poprvé a trvá až 3 měsíce;
• chronická – člověk trpí touto nemocí několik let.

Klasifikace onemocnění podle příčiny výskytu:

• dědičný – vyvíjí se na pozadí vrozených vad pankreatu nebo jeho enzymů;
• získané – spojené s účinky alkoholu, toxických drog, břišního traumatu;
• autoimunitní – vyvíjí se na pozadí patologické reakce imunitního systému na vlastní tkáně těla.

Klasifikace podle hlavních příznaků:

• bolestivá – do popředí se dostává bolest, typická pro akutní formu onemocnění;
• dyspeptické – nevolnost a zvracení, převládá průjem, typičtější pro chronickou formu;
• smíšené – je zde jak bolest, tak známky zažívacích problémů.

Kód nemoci podle MKN-10

Kód ICD-10 pro alkoholickou pankreatitidu je K86.0. Kód ICD-10 pro jiné typy pankreatitidy u dospělých je K86.1.

Příznaky pankreatitidy u dospělých

Příznaky pankreatitidy u mužů a žen jsou stejné a jsou způsobeny destrukcí žlázových buněk a nedostatkem trávicích enzymů v duodenu. Závažnost klinického obrazu závisí na objemu postižené oblasti žlázy a počátečním zdravotním stavu člověka.

Příznaky akutní pankreatitidy

Akutní pankreatitida vzniká náhle u lidí, kteří nikdy předtím netrpěli zánětem slinivky břišní. Hlavním příznakem akutní pankreatitidy – nesnesitelná bolest, která člověku způsobuje těžké utrpení. Pacient doslova nemůže najít místo nebo polohu, která by mu udělala lépe. Bolest má řeznou povahu, její lokalizace závisí na zanícené oblasti žlázy – v levém hypochondriu, pod lžící nebo kolem.

Příznaky akutní pankreatitidy také zahrnují:

• nevolnost a opakované zvracení, které nepřináší úlevu;
• zvýšení tělesné teploty na 38 stupňů nebo více;
• zežloutnutí očního bělma;
• je možné bodové krvácení na kůži.

Celkový stav pacientů s akutní pankreatitidou je vážný, člověk zcela ztrácí schopnost pracovat a někdy se o sebe nedokáže postarat.

Příznaky chronické pankreatitidy

Chronická pankreatitida je ve většině případů výsledkem akutní formy onemocnění a vyskytuje se na pozadí nevratného poškození pankreatické tkáně. Nemoc je charakterizována vlnovitým průběhem s obdobími exacerbací a zlepšením pohody. K exacerbacím dochází v důsledku nepravidelností ve stravě, stresu a fyzického přetížení.

Příznaky chronické pankreatitidy závisí na stupni její progrese. V období remise, za předpokladu dodržování diety, člověka prakticky nic netrápí. Pankreatitida v akutním stadiu je charakterizována syndromem silné bolesti a známkami poruch trávení. Bolest u chronické pankreatitidy se vyskytuje u 80-90% pacientů a je charakterizován následujícími příznaky:

• zhoršuje se během jídla;
• klesá v sedě, když je tělo nakloněno dopředu;
• Intenzita bolesti závisí na rozsahu poškození žlázy, ale obvykle je střední.

Chronická pankreatitida je charakterizována příznaky poruch trávení, které jsou spojeny s nedostatkem pankreatických enzymů:

• nadýmání;
• dunění v žaludku;
• hojný a bolestivý plyn;
• průjem s plastickou, tukovou stolicí;
• nevolnost, někdy zvracení.

Celkový stav pacientů s chronickou pankreatitidou během období exacerbace se znatelně zhoršuje, ale ne tolik jako u akutní formy onemocnění. Člověk je schopen se o sebe postarat samostatně, někteří i nadále chodí do práce.

Chcete, abychom vám zavolali zpět?
Zanechte žádost a my podrobně zodpovíme všechny vaše dotazy

Diagnóza pankreatitidy

Diagnózu pankreatitidy provádí terapeut nebo gastroenterolog. Zpočátku lékař člověka vyslýchá, zjišťuje stupeň zhoršení jeho zdravotního stavu, dobu nástupu příznaků. Poté lékař provede vyšetření: vyhodnotí barvu kůže a sliznic, prohmatá břicho.

K určení příčiny onemocnění, jeho závažnosti a přítomnosti komplikací gastroenterolog předepisuje laboratorní a instrumentální vyšetření. Laboratorní diagnostika zahrnuje následující typy testů:

• Kompletní krevní obraz ukáže známky zánětu;
• biochemický krevní test stanoví hladinu pankreatických enzymů, která bude u akutní pankreatitidy zvýšena desetinásobně a stokrát, u chronické formy onemocnění se zvyšuje středně;
• obecný test moči ukáže pankreatickou amylázu, která se u zdravého člověka nevylučuje ledvinami;
• krevní testy na různé infekce, které by mohly způsobit zánět slinivky břišní.

Významnější pro diagnostiku pankreatitidy jsou instrumentální vyšetřovací metody:

• ultrazvukové vyšetření slinivky břišní, které určuje její zánět;
• prostý rentgenový snímek břicha, který dokáže detekovat tekutinu v břiše;
• Počítačové a magnetické rezonanční zobrazování pomáhá přesně určit zanícenou oblast žlázy a poškození sousedních orgánů.

Známky akutní pankreatitidy na CT. Zdroj: Radiopaedia.org

Metody léčby pankreatitidy

Taktika léčby pankreatitidy závisí na povaze jejího průběhu a závažnosti příznaků, závažnosti stavu pacienta. Léčba akutní pankreatitidy se vždy provádí v nemocničním prostředí pomocí konzervativních a chirurgických metod. Léčba chronické pankreatitidy může být prováděna doma, pokud se osoba cítí relativně normálně a neexistují žádné známky komplikací. V případě těžké exacerbace chronické pankreatitidy se doporučuje hospitalizace.

Konzervativní

U akutní pankreatitidy je možná pouze krátkodobá konzervativní léčba, pokud do 1-2 dnů nepřinese pozitivní výsledek, je třeba použít chirurgické metody. Zásady konzervativní léčby akutní pankreatitidy u dospělých:

• přísný odpočinek na lůžku;
• chlad v oblasti břicha;
• absolutní půst po dobu 1-2 dnů;
• léky proti bolesti;
• intravenózní podávání roztoků k odstranění intoxikace;
• blokátory pankreatických enzymů;
• antibiotika při podezření na infekční komplikace.

Dieta má velký význam při konzervativní léčbě chronické pankreatitidy. Pacientům se doporučuje dodržovat dietní tabulku č. 5p, její hlavní zásady jsou:

• vyhýbat se tučným a smaženým jídlům;
• vyloučení kořeněných jídel a marinád;
• omezení silných masových a rybích vývarů;
• rozdělené pokrmy;
• vyloučení alkoholu a sycených nápojů.

Medikamentózní léčba chronické pankreatitidy zahrnuje následující skupiny léků:

• léky proti bolesti;
• pankreatické enzymy (kontraindikovány během období exacerbace onemocnění);
• inhibitory protonové pumpy k ochraně žlázy před účinky žaludeční šťávy;
• antibiotika v přítomnosti infekčních komplikací.

Chirurgický

Chirurgická intervence u akutní pankreatitidy je indikována, pokud medikamentózní léčba nezlepší pohodu pacienta a existují známky komplikací. Možnosti chirurgické léčby:

• drenáž cyst a abscesů;
• odstranění nekrotických oblastí žlázy;
• disekce kanálku žlázy a odstranění kamenů z něj;
• zastavení krvácení z poškozených cév.

Chirurgická léčba chronické pankreatitidy je indikována, když se vyvinou komplikace:

• bolest, která nezmizí po lékové terapii;
• zvýšený tlak v kanálcích žlázy;
• cysty;
• kameny v kanálech;
• rakoviny.

Komplikace pankreatitidy

Akutní pankreatitida je nebezpečnější než chronická pankreatitida, protože je doprovázena vysokým rizikem komplikací:

• vstup bakterií ze střev do zanícené žlázy vede k tvorbě abscesů v ní;
• uvolnění bakterií do krve vede k toxickému šoku a rozvoji sepse;
• masivní destrukce žlázy enzymy způsobuje její nekrózu;
• infekce se může rozšířit do jiných orgánů a způsobit tvorbu abscesů;
• prasknutí abscesů do dutiny břišní vede k rozvoji zánětu pobřišnice.

Pravděpodobnost úmrtí na akutní pankreatitidu bez léčby je poměrně vysoká, dosahuje 15-30%.

Komplikace chronické pankreatitidy se vyvíjejí postupně, jsou snadněji kontrolovatelné a jsou doprovázeny nižším rizikem úmrtí.

• Slinivka břišní produkuje inzulín, který je zodpovědný za regulaci hladiny glukózy v krvi. Bylo zjištěno, že u 70 % pacientů s chronickou pankreatitidou se do 10 let rozvine diabetes mellitus.
• Časté záchvaty exacerbace chronické pankreatitidy jsou doprovázeny infekčními komplikacemi.
• Dlouhodobá chronická pankreatitida s častými exacerbacemi zvyšuje pravděpodobnost vzniku rakoviny slinivky břišní. Bylo zjištěno, že po pěti letech nemoci se riziko rakoviny zvyšuje 8krát.

Prevence pankreatitidy

Preventivní opatření zaměřená na snížení vlivu rizikových faktorů pomáhají předejít rozvoji pankreatitidy:

• omezení nebo úplné odstranění konzumace alkoholu;
• vyvážená zdravá strava;
• pravidelná fyzická aktivita, sport;
• prevence poranění slinivky břišní.

Informace jsou poskytovány pro referenční účely a nenahrazují rady od kvalifikovaného odborníka.

Nepoužívejte samoléčbu! Při prvních příznacích onemocnění byste se měli poradit s lékařem.

Zdroje:

1. Greková N.M. Akutní pankreatitida: moderní koncepce chirurgické léčby / N.M. Grekova [et al.] // Novinky z chirurgie. — 2020. — V. 28. — Č. 2. — S. 197-206.
2. Grigorieva I.N. Rizikové faktory pro pankreatitidu a rakovinu slinivky / I.N. Grigorieva, O.V. Efimova // Terapeutický archiv. — 2021. — Č. 93 (8). — S. 876-882.
3. Kazyulin A.N. Etiologie chronické pankreatitidy / A.N. Kazyulin // Experimentální a klinická gastroenterologie. — 2013. — č. 11. — S. 3-6.
4. Pryadko A.S. Chirurgie chronické pankreatitidy / A.S. Pryadko // Bulletin of Surgery pojmenovaný po I. I. Grekovovi. — 2014.
5. Ryaskin A.N. Chronická pankreatitida / A.N. Ryaskin, V.N. Petrov // Zdravotní sestra. — 2010. — № 4.
6. Salichov I.G. Alkoholická pankreatitida / I.G. Salikhov // Praktické lékařství. — 2003. — č. 4. — S. 11-13.
7. Khatkov I.E. Včasná diagnostika chronické pankreatitidy / I.E. Khatkov [et al.] // Almanach klinické medicíny. — 2022. — Č. 50 (6). — S. 349-356.
8. Šťastný A.T. Moderní principy diagnostiky a léčby chronické pankreatitidy / A.T. Happy // Bulletin VSMU. — 2017. — V. 16. — č. 5. — S. 7-20.

Informace ověřené odborníkem

Karlin Alexej Nikolajevič

Terapeut nejvyšší kvalifikační kategorie, kardiolog, gastroenterolog, lékař funkční diagnostiky

pankreatitida – zánět slinivky břišní, který je doprovázen charakteristickými příznaky, dočasnými nebo trvalými změnami ve struktuře žlázy, jakož i narušením fungování tohoto orgánu. Bolest je jedním z hlavních příznaků pankreatitidy.

Pankreas je součástí gastrointestinálního traktu a nachází se vedle jater, žaludku a dvanáctníku. Slinivka břišní syntetizuje enzymy, které se podílejí na trávení, a také hormony (inzulín a glukagon), které regulují hladinu glukózy v krvi, což nám umožňuje mluvit o žláze jako o endokrinním orgánu.

Klasifikace

Podle průtoku existují dvě formy pankreatitidy

• Akutní pankreatitida. Zánět se vyvíjí během krátké doby a trvá několik dní. Onemocnění provázejí silné bolesti a depeptické syndromy.
• Chronická pankreatitida Tato forma je charakterizována dlouhým průběhem zánětu s epizodami exacerbace. Exacerbace může být doprovázena intenzivní bolestí srovnatelnou s akutním záchvatem, dysfunkcí střev a ztrátou hmotnosti.

Většina pacientů s akutní pankreatitidou se uzdraví během několika týdnů, zatímco chronický zánět se vyznačuje dlouhým, mnohaletým průběhem.

Příznaky

Známky a příznaky pankreatitidy závisí na průběhu onemocnění.

Příznaky akutní pankreatitidy:

• intenzivní bolest pásu, která vyzařuje do zad. Užívání léků proti bolesti a spazmolytik je někdy neúčinné. Předklon a poloha plodu může zmírnit příznaky, ale ležet na zádech zvyšuje bolest;
• opakované zvracení;
• nadýmání;
• horečka;
• nevolnost;
• volné stolice.

Akutní záchvat způsobený cholelitiázou se obvykle rozvíjí bezprostředně po jídle. Po silném pití se příznaky rozvinou po 6-12 hodinách.

Typické příznaky chronické pankreatitidy:

• bolest, která je lokalizována v horní části břicha, vyzařuje do zad a zesiluje zpravidla po jídle. Bolest může být paroxysmální a konstantní;
• plynatost, hubnutí a uvolňování velkého množství nestrávených tuků ve stolici jsou projevy narušené tvorby pankreatických enzymů;
• záchvat bolesti může doprovázet nevolnost a zvracení.

Příčiny

Pankreatitida nastává, když se uvnitř slinivky břišní aktivují vlastní trávicí enzymy, což způsobuje zánět, otok a destrukci tkáně orgánu.

Opakované časté ataky akutního zánětu vedou k rozvoji chronického zánětlivého procesu. Poškozená žlázová tkáň je nahrazena jizvovými vlákny, přičemž funkční aktivita žlázy klesá.

Akutní pankreatitida se rozvíjí častěji u mužů než u žen. U mužů je příčinou akutního zánětu nejčastěji abúzus alkoholu, u žen je tento stav častěji spojen s onemocněním jater a žlučových cest a užíváním léků.

Stavy, které mohou také vést k pankreatitidě:

• náhodné poranění slinivky břišní (například během operace cholelitiázy);
• virová infekce (příušnice, spalničky);
• některé léky (antibiotika, chemoterapeutika);
• zvýšené hladiny vápníku a triglyceridů v krvi.

Rizikové faktory pro rozvoj těžké pankreatitidy:

• věk nad 70 let;
• obezita;
• kouření;
• genetická mutace MCP-1 (zvyšuje pravděpodobnost 8x).

Vzácné případy chronické pankreatitidy jsou spojeny s narušením imunitního systému těla. Buňky imunitního systému začnou napadat tkáň slinivky. Tento stav se nazývá autoimunitní pankreatitida. Důvody rozvoje tohoto stavu zůstávají neznámé.

diagnostika

Pokud se objeví příznaky akutní pankreatitidy, je indikována hospitalizace v chirurgické nemocnici, protože onemocnění může progredovat s rozvojem závažných komplikací, včetně smrti.

Diagnóza se provádí na základě průzkumu, klinického obrazu a výsledků laboratorních a instrumentálních výzkumných metod. Při sběru stížností a anamnézy je lékař často schopen určit, co způsobilo akutní stav.

Laboratorní testy zahrnují:

• obecná a biochemická analýza krve;
• test moči – obecný a amyláza.

Podle výsledků testů je zaznamenáno trojnásobné nebo vícenásobné zvýšení hladiny pankreatických enzymů, hodnotí se také ukazatele funkce ledvin a jater. Mezi hlavní pankreatické enzymy patří amyláza a lipáza.

Instrumentální diagnostika:

• Ultrazvukové vyšetření. Ultrazvukové známky zánětu slinivky břišní zahrnují zvětšení velikosti, rozmazání obrysů žlázy a tekutinu v břišní dutině.
• K další vizualizaci oblasti zánětu se často provádí počítačová tomografie a zobrazování magnetickou rezonancí.
• Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) se provádí pro diagnostické i terapeutické účely. Tato metoda spočívá v zavedení tenkého endoskopu s kamerou přes ústa do žaludku a poté do žlučníku a vývodů slinivky břišní. Do kanálků se vstříkne barvivo a provede se série rentgenových snímků. Tento test je účinný pro lokalizaci a odstranění žlučových kamenů.

Podle doporučení je diagnóza stanovena, pokud jsou přítomna dvě ze tří potvrzujících kritérií. Kritéria zahrnují charakteristické ultrazvukové příznaky, klinický obraz a také zvýšené enzymy na základě výsledků krevních testů.

Léčba pankreatitidy ve Federálním vědeckém klinickém centru

Pacienti s akutní pankreatitidou jsou indikováni k hospitalizaci v chirurgické nemocnici za účelem pozorování a léčby. Pacienti s mírným průběhem léčby jsou propuštěni po několika dnech. Pacienti s těžkým onemocněním a komplikacemi jsou překládáni na jednotku intenzivní péče.

Konzervativní léčba

• nitrožilní podávání tekutin, protože na pozadí akutní pankreatitidy dochází k aktivní ztrátě tekutiny. V těžkých případech intravenózní tekutiny zabraňují rozvoji šoku způsobeného snížením objemu krve;
• hlad během dne s přechodem na šetrnou výživu specializovanými nutričními směsmi nazogastrickou sondou (trubice se zavádí do žaludku nosem);
• léky proti bolesti;
• antispasmodika;
• kyslíková terapie.

Léčba chronické formy je zaměřena na kontrolu stavu a zmírnění příznaků a zahrnuje:

• úplné odvykání alkoholu a kouření;
• enzymatická substituční terapie;
• léky proti bolesti.

chirurgická léčba

Poté, co je akutní stav pacienta stabilizován a je pod kontrolou lékařů, je nutná náprava příčin, které akutní zánět způsobily.

Pokud se během diagnostického procesu zjistí, že příčinou zánětu je cholelitiáza, je indikováno ERCP nebo odstranění žlučníku. Cholecystektomie se provádí rutinně poté, co se stav po určité době po propuštění stabilizuje.

Komplikace

Pankreatitida může způsobit vážné komplikace:

• selhání ledvin;
• narušení dýchacího systému v důsledku akutního zánětu;
• pozánětlivé změny v pankreatické tkáni (absces, pseudocysty);
• rakovina slinivky břišní (riziko vývoje se zvyšuje s dlouhodobým chronickým průběhem onemocnění);
• diabetes mellitus, způsobený chronickým zánětem a změnami ve struktuře slinivky břišní, porucha produkce hormonů;
• progresivní úbytek hmotnosti v důsledku nedostatečné produkce enzymů a zhoršeného vstřebávání živin.

Prevence

Prevence akutní a chronické pankreatitidy spočívá ve včasné léčbě cholelitiázy, omezení konzumace alkoholu a velkého množství tučných jídel a ve vyvážené, vyvážené stravě.

Nejúčinnější prevencí vzniku žlučových kamenů je vyvážená strava a mírná pravidelná fyzická aktivita. Strava by měla obsahovat ovoce, zeleninu (až pět porcí denně) a celozrnné výrobky.

Úplná abstinence od alkoholu je jedním z nejdůležitějších preventivních opatření.