Osteomyelitida u dětí – jedná se o hnisavé poškození kostní dřeně, šířící se do všech vrstev kosti a okolních tkání. Nejčastěji má hematogenní povahu. Projevuje se výraznou hypertermií, slabostí, zimnicí a celkovým zhoršením stavu, které jsou brzy doprovázeny velmi silnými vrtacími, trhavými bolestmi. Vznikne flegmóna a vytvoří se píštěl. Při chronicitě jsou pozorovány střídavé exacerbace a remise. Patologie je diagnostikována na základě klinických projevů, rentgenových dat, CT a laboratorních testů. Léčba zahrnuje antibiotickou terapii, otevření a drenáž abscesů a sekvestrektomii.
ICD-10
M86.0 M86.1 M86.5 M86.6
- Příčiny
- Patogeneze
- Klasifikace
- Příznaky
- Hematogenní osteomyelitida u dětí
- Exogenní osteomyelitida u dětí
- Chronická osteomyelitida u dětí
- Konzervativní terapie
- chirurgická léčba
Přehled
Osteomyelitida u dětí je diagnostikována v polovině případů ve věku od 6 do 14 let. Téměř třetinu pacientů tvoří děti do 1 roku. Dívky trpí dvakrát vzácněji než chlapci, což je způsobeno některými anatomickými rysy. Může být postižena jakákoliv kostní struktura, ale nejčastěji jsou postiženy metafýzy dlouhých tubulárních kostí: femur, holenní kost a pažní kost. Dětská osteomyelitida je vážným problémem vzhledem k závažnosti stavu pacienta, možnosti úmrtí, riziku nebezpečných komplikací a chronickosti procesu.
Osteomyelitida u dětí
Příčiny
Osteomyelitida se vyvíjí při infekci patogenními mikroorganismy. 80-85% případů onemocnění u dětí je způsobeno Staphylococcus aureus. Mezi méně časté patogeny patří streptokoky, pneumokoky, Escherichia coli nebo Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella a Proteus vulgaris. Příčinou specifické osteomyelitidy jsou tuberkulózní bacil, brucella a světlá spirochéta. Mikrobi vstupují do kostní dřeně hematogenně, z vnějšího prostředí nebo z blízkých tkání. Zdroje hematogenní infekce jsou:
- zubní patologie: kazivé zuby;
- Onemocnění ORL: sinusitida, tonzilitida, akutní otitida;
- hnisavé procesy: povrchní a hluboká pyodermie;
- drobná poranění: infikované rány a odřeniny;
- kožní léze u kojenců: plenková vyrážka, nehojící se pupeční rány.
Vysoká prevalence hematogenní osteomyelitidy v dětství je spojena se strukturálními rysy kostních struktur. V oblasti metafýzy u dětí je mnoho cév, průtok krve je pomalý kvůli potřebě intenzivní výživy rostoucí kosti. Mnoho malých cév končí slepě blíže k epifýze. V důsledku toho se v metafýze hromadí patogenní bakterie, které se začnou množit, když se stav těla zhorší.
Příčinou kontaktní infekce jsou otevřené zlomeniny, rány po operacích kostních struktur a blízkých tkání, hluboké hnisavé léze (abscesy, flegmóna) šířící se do kosti. Poruchy imunity, které vznikají na pozadí následujících stavů, jsou považovány za predisponující faktor pro rozvoj všech typů osteomyelitidy:
- akutní a chronické celkové infekce;
- podchlazování;
- diabetes mellitus;
- onkologické patologie;
- somatická onemocnění.
Patogeneze
V případě hematogenní léze se absces zpočátku tvoří v kostní dřeni a poté se šíří zevnitř ven. U kontaktní formy se nejprve objeví periostitis, poté se hnis přesouvá zvenčí dovnitř, do kostní dřeně. V obou případech pronikají mikrobi Haversovými kanály do dříve zdravých vrstev kosti, okostice se odlupuje, kost přestává přijímat živiny a stává se nekrotickou.
V postižené oblasti se hromadí látky uvolňované patogenními bakteriemi, zbytky mrtvých mikrobů a vlastní buňky imunitního systému. Toxiny se vstřebávají do krve a šíří se po těle, což vyvolává stav intoxikace. Vlivem vysokého tlaku hnisu na nepružnou kost se u hematogenní osteomyelitidy objevují extrémně ostré bolesti, jejichž intenzita poněkud klesá po roztavení periostu a průniku do měkkých tkání.
U jiných typů osteomyelitidy chybí stadium primárního abscesu v kostní tkáni, zatímco integrita ostatních vrstev je zachována, proto je syndrom bolesti méně výrazný. Hnis roztaví nejen kost, ale i okolní měkké tkáně. Vytvoří se flegmóna, která následně prorazí ven a vytvoří píštěl. U otevřených zlomenin a chirurgických řezů vytéká hnis z rány.
Klasifikace
Osteomyelitida u dětí může být endogenní (hematogenní) nebo exogenní. Rozlišují se následující formy exogenního zánětu kostí:
- Posttraumatická. Pozorováno u obětí s otevřenými zlomeninami.
- Pooperační. Zjišťuje se u dětí, které podstoupily osteosyntézu, kostní štěpy a další zásahy do kostí. Někdy se tvoří po vložení paprsků (osteomyelitida paprsků).
- Kontakt. Je diagnostikována u flegmón, abscesů, hlubokých infikovaných ran měkkých tkání zasahujících až do kosti.
Střelná osteomyelitida a atypické varianty onemocnění (Garreova sklerotizující osteomyelitida, Brodieho absces) jsou u dětí velmi vzácné. Zpočátku je onemocnění akutní, později se někdy stává chronickým.
Příznaky
Hematogenní osteomyelitida u dětí
Nejběžnější septikopyemická forma onemocnění se projevuje násilně. Tělesná teplota dítěte stoupá na 39-40°C, celkový stav se prudce zhoršuje, objevuje se slabost, únava, bolesti hlavy, opakované zvracení. Možné jsou křeče, poruchy vědomí a delirium. U řady dětí se rozvine hemolytická žloutenka. Kůže se stává suchou a bledou, sliznice získávají namodralý odstín. Je pozorována hypotenze, tachykardie, tachypnoe a hepatosplenomegalie.
Po 1-2 dnech se v postiženém segmentu objeví bolest. Někdy se v různých kostech objeví několik ložisek. Bolest rychle zesílí, stává se záškuby, vrtání a trhání v přírodě. Sebemenší pohyb způsobí explozi bolesti, takže děti umrznou v posteli. Končetina je oteklá, hyperemická a horká na dotek. Na pozadí těžké intoxikace se vyvinou metabolické poruchy, funkce jater a ledvin trpí.
Méně často se vyskytují lokální a toxické formy osteomyelitidy. U lokální formy jsou celkové příznaky málo výrazné děti trápí projevy na straně postižené končetiny. Toxická forma je charakterizována převahou celkových příznaků, těžkou toxikózou, závažnými poruchami elektrolytů a akutním kardiovaskulárním selháním. Smrtelný výsledek je možný ještě předtím, než se objeví bolest v končetině.
Exogenní osteomyelitida u dětí
Pro poúrazové a pooperační varianty onemocnění jsou typické jemnější příznaky. Stav dítěte se zhoršuje, dochází k hypertermii a jsou pozorovány příznaky intoxikace. V ráně se objeví hnisavý výtok, tkáně kolem ní zčervenají a otečou. Intenzita bolesti se zvyšuje, ale syndrom bolesti nedosahuje stejné závažnosti jako u pacientů s hematogenní osteomyelitidou.
Objem purulentního procesu závisí na počátečním stavu. U lineárních zlomenin je postižena pouze poškozená oblast. V přítomnosti fragmentů je tendence k šíření infekce po celém segmentu. Po operacích hnis proniká pod kovové konstrukce nebo způsobuje odmítnutí transplantátu. Těžká toxikóza při absenci komplikací není typická.
Kontaktní osteomyelitida se vyvíjí na pozadí stávajícího purulentního procesu v měkkých tkáních, doprovázeného zvýšenou bolestí, zvýšenou intoxikací a hypertermií. Po nějaké době se vytvoří píštěl, po které se bolest snižuje a stav pacienta se zlepšuje.
Chronická osteomyelitida u dětí
Pokud příznaky přetrvávají déle než 4–6 měsíců, osteomyelitida se stává chronickou, se střídáním období remise a exacerbace. Exacerbace jsou často provokovány přetížením, akutními infekcemi a zhoršením stavu u somatických onemocnění. Fistula se periodicky uzavírá, načež se zánět aktivuje a objevují se příznaky, které připomínají latentní klinický obraz akutní osteomyelitidy. Po dalším otevření píštěle se stav vrátí do normálu.
Komplikace
Hematogenní osteomyelitida, stejně jako osteomyelitida u intraartikulárních a periartikulárních zlomenin, jsou často komplikovány hnisavou artritidou. V důsledku toho se tvoří kontraktury. U všech typů osteomyelitidy se může vyvinout sepse s tvorbou sekundárních hnisavých ložisek. Někdy je pozorována destruktivní pneumonie a purulentní perikarditida. Smrt velké oblasti kosti může způsobit patologickou zlomeninu.
V období obnovy kosti dochází k její dystrofické restrukturalizaci, která vede k poruchám růstu a deformaci dětské končetiny. Chronická osteomyelitida nepříznivě ovlivňuje stav srdce, ledvin a jater, vyvolává amyloidózu vnitřních orgánů a u některých dětí způsobuje rozvoj chronické sepse.
diagnostika
Diagnózu osteomyelitidy u dětí provádějí ortopedi. V raných stádiích se patologie určuje na základě klinických příznaků, protože vizualizační techniky nevykazují změny dříve než 7–10 dní od okamžiku, kdy se objeví první příznaky onemocnění, a výsledky laboratorních testů jsou nespecifické a lze je pozorovat v jakýkoli těžký hnisavý proces. K potvrzení diagnózy se používají následující metody:
- X-ray. Stává se informativním přibližně 2 týdny po nástupu onemocnění. Zpočátku jsou na snímcích detekovány známky periostitis. Pak jsou detekovány změny indikující řídnutí houbovité látky. Po 2-4 měsících začnou být na rentgenových snímcích viditelné sekvestry.
- Ultrazvuk. Používá se k detekci periostálního ztluštění kosti v časném stadiu onemocnění. Umožňuje potvrzení přítomnosti osteomyelitidy před objevením se rentgenových známek.
- MRI s kontrastem. Označuje charakteristické poruchy krevního zásobení. Je to další technika používaná pro včasnou diagnostiku osteomyelitidy.
- Fistulografie. Provádí se v přítomnosti chronické osteomyelitidy. Umožňuje objasnit umístění píštěle. Předepisuje se ve fázi plánování operací a v případě potřeby se provádí intraoperačně.
- Laboratorní testy. Obecný krevní test odhaluje zvýšení ESR a leukocytózy s posunem doleva. Během biochemického testování jsou detekovány proteiny akutní fáze. Hemokultura může indikovat přítomnost bakteriémie.
Léčba osteomyelitidy u dětí
Konzervativní terapie
Pacient je urgentně hospitalizován na oddělení dětské ortopedie. Provádějí se následující konzervativní opatření:
- Imobilizace. Končetina je fixována plastikou nebo sádrou.
- Antibiotická terapie. Začíná při přijetí. Polosyntetické peniciliny nebo cefalosporiny se podávají parenterálně po dobu 4 a více týdnů. Poté, co se hladiny proteinů v akutní fázi normalizují, přecházejí na perorální léčbu.
- infuzní terapie. Účelem infuzí je snížit závažnost intoxikace, upravit metabolismus voda-sůl a acidobazický metabolismus a zlepšit místní prokrvení. Používají se plazmové, koloidní a krystaloidní roztoky.
- Symptomatická léčba. Dítěti jsou předepsány léky proti bolesti. Podle indikací se podávají léky ke zlepšení funkcí vnitřních orgánů.
- Mimotělní hemokorekce. Lymfosorpce nebo hemosorpce jsou indikovány u těžké toxikózy, pomáhají snižovat projevy intoxikace a snižují riziko rozvoje nebezpečných somatických komplikací.
chirurgická léčba
Taktika chirurgické léčby je určena charakteristikami průběhu a stupněm vývoje osteomyelitidy. U dětí mohou být indikovány následující intervence:
- Otevření, odvodnění. Absces v kosti se otevře ihned po vytvoření pomocí frézy a pomocí proteolytických enzymů a antibakteriálních léků se provede flow-wash drenáž.
- Dekomprese subperiostálního prostoru. Chirurgická nebo aspirační dekomprese se provádí za přítomnosti imunodeficience nebo atypického průběhu onemocnění.
- Artrotomie. Může být vyžadován při rozvoji purulentní artritidy. V relativně lehkých případech se doporučují opakované punkce s výplachem kloubní dutiny roztoky antibiotik.
- Sekvestrektomie. Operace se provádí v případě chronické osteomyelitidy. Vyříznou se sekvestry, dutiny, granulace a píštěle a provede se lavážní drenáž.
- Kostní plastické techniky. Zobrazeno po kompletní sanitaci infekčního ohniska, aby se eliminovala deformace nebo zkrácení končetiny.
- Zásahy na kloubech. Vyžaduje se u pacientů, kteří trpěli hnisavou artritidou. Stejně jako kostní štěpování se provádějí po dezinfekci postižené oblasti. Ke zlepšení funkce končetiny lze použít artroplastiku, artrolýzu nebo artrodézu.
Předpověď
Prognóza je určena formou onemocnění, včasností a přiměřeností terapeutických opatření a přítomností komplikací. V případě pozdního zahájení terapie je možná toxická forma hematogenní osteomyelitidy, rozvoj sepse, hnisavé léze vnitřních orgánů, smrt pacienta. Přibližně u 70 % dětí dochází k úplnému uzdravení, zatímco v jiných případech se proces stává chronickým.
Prevence
Preventivní opatření zahrnují eliminaci zdrojů infekce, posílení imunitního systému a prevenci dětských úrazů. Kostní operace se provádějí s přihlédnutím ke stávajícím kontraindikacím, přísnému dodržování aseptických pravidel a povinné pooperační antibiotické terapii.
1. Akutní hematogenní osteomyelitida u dětí. Federální klinické směrnice/ Vecherkin V.A., Gisak S.I. a další – 2015.