Hyperkalcémie – jedná se o zvýšení sérové koncentrace celkového vápníku o více než 2,8 mmol/l nebo ionizovaného vápníku nad 1,3 mmol/l. Příčinou tohoto stavu může být hyperparatyreóza, maligní novotvar, dlouhodobé užívání léků. Symptomy zahrnují insipidal syndrom (polyurie, polydipsie), celkovou svalovou slabost a neuropsychiatrické poruchy. Větší význam pro stanovení diagnózy má hladina ionizovaného vápníku (Ca2+). K léčbě se používá 0,9% NaCl, kličková diuretika a bisfosfonáty.
Hyperkalcémie
Vápník je životně důležitá makroživina, která v lidském těle plní mnoho funkcí (zajišťuje svalovou kontrakci, srážlivost krve, vede nervové vzruchy). Vápník je také hlavní složkou kostní tkáně. Na regulaci jeho metabolismu se nejdůležitější podílí kalcitriol (vitamín D) a parathormon. Hyperkalcémie je poměrně častá porucha elektrolytů, která se vyskytuje přibližně u 0,17 až 3,9 případů na 100 lidí. Rozdíly mezi pohlavími se u lidí různého věku liší. Mladí muži a ženy nad 45 let jsou k tomuto stavu náchylnější.
Příčiny hyperkalcémie
Hyperkalcémie téměř vždy naznačuje nějaké onemocnění nebo patologický proces. Někdy se však vyvine z fyziologických důvodů (u novorozenců 4. den života, u dospělých po jídle). Patologické příčiny tohoto stavu jsou následující:
- Hyperparatyreóza. Jedná se o endokrinní onemocnění charakterizované hypersekrecí parathormonu (PTH). Je nejčastější příčinou hyperkalcémie. Hyperparatyreóza je způsobena adenomem, hyperplazií příštítných tělísek a selháním ledvin. Někdy se hyperparatyreóza vyskytuje jako součást autoimunitního polylinglandulárního syndromu nebo mnohočetné endokrinní neoplazie.
- Onkologické onemocnění. Je uznáván jako druhá nejčastější příčina této poruchy elektrolytů. U rakoviny se vyskytuje dvěma mechanismy. Prvním je destrukce kosti metastázami nebo primárním ložiskem (leukémie, lymfom, myelom). Druhým mechanismem je syntéza peptidu podobného PTH rakovinnými buňkami (rakovina plic, prsu, močového měchýře).
- Granulomatózní procesy. Chronická onemocnění charakterizovaná tvorbou buněčných granulomů ve tkáních (především v plicích) mohou také způsobit hyperkalcémii. Patří mezi ně tuberkulóza, sarkoidóza, histoplazmóza. Mononukleární fagocyty, které jsou součástí granulomů, jsou díky expresi 1-alfa hydroxylázy schopny přeměnit vitamín D na aktivní formu (kalcitrirol, 1,25OH-D3), která zvyšuje vstřebávání vápenatých iontů tenkým střevem.
- Prodloužená imobilizace. V důsledku delší nečinnosti se aktivují osteoklasty (buňky, které ničí kostní tkáň rozpouštěním minerálních sloučenin). To vede k uvolňování vápenatých iontů z kostí. K tomuto jevu dochází při nucené imobilizaci po úrazech, v podmínkách beztíže (během kosmických letů).
- Užívání léků. To se týká především vitaminu D a doplňků vápníku. Další léky (thiazidová diuretika, teofylin, lithium) mohou také způsobit nerovnováhu vápníku zvýšením osteodestrukce nebo reabsorpčních procesů v tubulech nefronů ledvin.
- Jiné endokrinní poruchy. Kromě patologie příštítných tělísek jsou někdy příčinou hyperkalcémie i jiná endokrinní onemocnění. Například nadbytek hormonů štítné žlázy při hypertyreóze zvyšuje destrukci kostní tkáně. Při insuficienci nadledvin se snižuje inhibiční účinek glukokortikoidů na metabolismus vápníku.
Patogeneze
Zvýšení obsahu vápníku v krvi mění membránový potenciál buněk, což vede k inhibici neuromuskulárního vedení v kosterních svalech, myokardu a gastrointestinálním traktu. Patogeneze neuropsychiatrických symptomů není zcela jasná. Předpokládá se role zpomalení vedení nervových vzruchů. Rozvíjí se kalcifikace krevních cév, vnitřních orgánů, dystrofie a smršťování tkání.
V důsledku hyperkalciurie (zvýšená filtrace vápníku v nefronových tubulech) se zvyšuje riziko nefrolitiázy. Vápník inhibuje adenylátcyklázu, která potlačuje renální účinek antidiuretického hormonu. Také díky vysoké extracelulární koncentraci tohoto kationtu se zvyšuje sekrece kyseliny chlorovodíkové výstelkovými buňkami žaludku, což vede ke vzniku peptických vředů.
Klasifikace
Podle proudu se rozlišuje chronická a akutní hyperkalcémie (hyperkalcemická krize). Na základě hladiny kationtu (v mmol/l) se rozlišují následující stupně závažnosti hyperkalcémie:
- Snadné Obsah celkového Ca je menší než 3, ionizovaného Ca menší než 1,5.
- Mírný. Úroveň celkového Ca je do 3,5, ionizovaného – do 1,8.
- Těžké Celkový Ca je vyšší než 3,5, ionizovaný Ca je více než 1,8.
Pseudohyperkalcémie je zvažována samostatně. Část vápníku se váže na plazmatické bílkoviny, proto jsou onemocnění jako paraproteinemické hemoblastózy (mnohočetný myelom), vyznačující se vysokým obsahem bílkovin v krvi, doprovázeny zvýšením hladiny celkového vápníku. Stanovení ionizovaného vápníku pomáhá vyloučit falešnou hyperkalcémii.
Příznaky hyperkalcémie
S mírným stupněm patologie nemusí být vůbec žádné příznaky. Ve středně těžkých až těžkých případech se objevuje svalová slabost, někdy dosahuje takové závažnosti, že je pro pacienta obtížné vstát z postele. Typické jsou příznaky z gastrointestinálního traktu – nevolnost, zvracení a bolesti břicha. Chuť k jídlu výrazně klesá a objevuje se zácpa. Často jsou pozorovány srdeční příznaky (zvýšený krevní tlak, tachykardie).
I při hyperkalcémii neonkologického původu v důsledku anorexie a svalové dystrofie pacient výrazně zhubne, získá kachektický vzhled, který může vyvolat mylný dojem, že má zhoubný novotvar. Oslabení účinku antidiuretického hormonu na ledviny způsobuje výskyt příznaků, jako je silná žízeň, zvýšení produkce moči na 5-6 litrů denně.
Neuropsychologické symptomy jsou zvláště jasně prezentovány. Nejprve dochází k emoční nestabilitě, poruchám koncentrace a lehké ospalosti. V závažných případech patologie se rozvíjí zmatenost, delirium a psychóza. Halucinace jsou možné. Při dlouhodobě vysoké hladině vápníku se začíná ukládat v tkáních kloubů (chondrokalcinóza), což způsobuje artralgii.
Komplikace
Hyperkalcémie má širokou škálu nežádoucích účinků. Nejčastějšími komplikacemi jsou osteoporóza (v důsledku zvýšeného uvolňování vápenatých iontů z kostí), patologické zlomeniny a urolitiáza. Akutní pankreatitida a střevní obstrukce se vyskytují méně často. Za život ohrožující stav je považována hyperkalcemická krize, kdy mortalita dosahuje 60 %. Příčinou smrti je selhání srdce nebo ledvin.
Další závažnou, ale vzácnou komplikací je kalcifylaxe (kalcifikující uremická arteriolopatie), charakterizovaná ischemickou nekrózou kůže a podkožního tuku. Vyvíjí se u pacientů v konečném stádiu selhání ledvin. Dlouhodobé zvýšení vápníku v krvi může také vést k pásové keratopatii, kalcifikaci aorty a srdečních chlopní s tvorbou srdečních vad.
diagnostika
Profil odborného lékaře, který dohlíží na pacienta s touto patologií, je určen příčinou, která tento stav způsobila. Nejčastěji se s takovými pacienty setkávají endokrinologové, nefrologové a onkologové. Při rozhovoru s pacientem je nutné si ujasnit, jaké léky užívá. Při vyšetření lékař věnuje pozornost příznakům, jako je snížený svalový tonus a utlumené šlachové reflexy. Je předepsáno další vyšetření, které zahrnuje:
- Laboratorní studie. Biochemický krevní test měří hladinu albuminu, močoviny a kreatininu. Z elektrolytů se kromě celkového a ionizovaného Ca zjišťuje koncentrace fosforu a chloridů. Zkoumá se obsah vitaminu D (25OH-D). PTH, peptidy podobné PTH. Denně se kontroluje vylučování Ca močí. Při podezření na tyreotoxikózu nebo hypokortizolismus se provádí krevní test na hormony (TSH, volný T4, kortizol).
- funkční testy. Speciální provokační testy poskytují neocenitelnou pomoc pro diferenciální diagnostiku příčin této poruchy. Patří mezi ně testy s nativním vitamínem D, thiazidovými diuretiky a kalcitoninem. K vyloučení procesu, který není spojen se zvýšenou sekrecí PTH, lze použít steroidní supresní test s prednisolonem.
- Instrumentální výzkum. K hledání adenomu nebo hyperplazie příštítných tělísek se provádí ultrazvuk, počítačová tomografie a scintigrafie. Ke stanovení hustoty kostního minerálu se provádí denzitometrie a k diagnostice nefrolitiázy se provádí ultrazvuk ledvin. Pokud existují příznaky, které vyvolávají podezření na zánětlivý proces v plicích nebo maligní novotvar, je třeba k jejich identifikaci předepsat rentgen, CT vyšetření plic, břišních orgánů a mamografii.
Diferenciální diagnóza musí být provedena na základě převažujících symptomů. Insipidal syndrom je nutné odlišit od diabetes mellitus a diabetes insipidus. Svalová slabost a hypotenze by měly být odlišeny od svalových dystrofií, myasthenia gravis a polymyositidy. Neuropsychiatrické symptomy vyžadují vyloučení psychiatrických onemocnění.
Scintigrafie. Adenom příštítných tělísek
Léčba hyperkalcémie
Konzervativní terapie
Pacienti s jakýmkoli stupněm závažnosti by měli být k léčbě hospitalizováni v nemocnici (endokrinologické, nefrologické oddělení). Pacienti se závažnými neurologickými příznaky a hyperkalcemickou krizí by měli být převezeni na jednotku intenzivní péče. Je nutné vysadit všechny léky, které mohou způsobit zvýšení hladiny vápníku. Léčba hyperkalcémie má následující směry:
- Zvýšené vylučování vápníku močí. Nejprve je nutné zajistit adekvátní rehydrataci fyziologickým roztokem NaCl (0,9 %). Tím se zlepší renální perfuze a zvýší se filtrace vápenatých iontů ledvinovými glomeruly. Kromě toho se nucená diuréza provádí pomocí kličkových diuretik (furosemid). Je nutné neustále sledovat hladinu elektrolytů v krvi.
- Snížená absorpceCave střevech. Pro tento účel se dobře hodí fosforečnanové soli sodné nebo draselné. Fosfáty jsou přísně kontraindikovány k léčbě sekundární hyperparatyreózy způsobené selháním ledvin. K potlačení vstřebávání Ca v gastrointestinálním traktu se používají také glukokortikosteroidy (prednisolon, hydrokortison) a syntetická antimalarika (hydroxychlorochin, chlorochin).
- Potlačení kostní resorpce. Důležitá etapa v léčbě hyperkalcémie způsobené hyperparatyreózou nebo rakovinou. Nejúčinnějšími léky pro prevenci progrese osteoporózy jsou bisfosfonáty (kyselina pamidronová, kyselina zoledronová), které inhibují aktivitu osteoklastů. Peptidový hormon kalcitonin a cytotoxické antibiotikum mitramycin mají podobný mechanismus účinku, ale rychlejší účinek.
- Potlačení produkce PTH a proteinu podobného PTH. K patogenetické léčbě primární a sekundární hyperparatyreózy se používají kalcimimetika (cinakalcet), která zvyšují citlivost receptorů PTG buněk, a tím snižují produkci PTH. Dusičnan galitý se používá k léčbě hyperkalcémie způsobené maligním nádorem, který inhibuje sekreci proteinu podobného PTH nádorovými buňkami.
- Intenzivní terapie. Při léčbě těžkých život ohrožujících stavů (hyperkalcemická krize, kalcifylaxe), jakož i při neúčinnosti jiných konzervativních metod terapie je nouzovým opatřením ke snížení Ca v séru hemodialýza roztokem dialyzátu s nízkým obsahem vápníku.
chirurgická léčba
Chirurgické odstranění příštítných tělísek je hlavní léčbou primární hyperparatyreózy. Hlavní indikací k chirurgické intervenci je hladina Ca nad 2,75 mmol/l. K prevenci pooperační hypokalcémie („syndromu hladových kostí“) jsou pacientovi předepsány doplňky vitaminu D a vápníku. Je třeba odstranit i zhoubné nádory. K léčbě onkohematologických patologií se provádí transplantace kostní dřeně.
Experimentální léčba
V současné době se vyvíjejí nové léky k léčbě tohoto stavu. Lék osteoprotegerin, což je cytokin z rodiny nádorových nekrotických faktorů, je ve stádiu klinických studií. Inhibuje diferenciaci osteoklastů a stimuluje jejich apoptózu. V experimentech in vitro kalcitriolový analog EB 1089 potlačil expresi genu pro peptid PTH.
Prognóza a prevence
Hyperkalcémie je závažný a v některých případech (zejména v akutních případech) život ohrožující patologický stav. Při hyperkalcemické krizi je úmrtnost velmi vysoká (60 %). Frekvence úmrtí v chronických případech je v průměru 20-25%. Prognózu však do značné míry určuje příčina zvýšení hladiny Ca.
Prevence této patologie spočívá ve včasné diagnostice a správné léčbě nemocí, proti kterým se vyvíjí. Před zahájením užívání vitaminu D nebo jiných léků, které mohou zvýšit hladinu Ca v krvi, by měl být proveden krevní test k posouzení hladiny Ca.
Literatura
1. Fyziologie metabolismu a endokrinního systému / Tepperman J., Tepperman H. – 1989.
2. Primární hyperparatyreóza. Epidemiologie, klinika, moderní principy diagnostiky a léčby: Disertační práce / Mokrysheva N.G. — 2011.