Mnoho žen, které se dozvěděly o těhotenství, to dlouho tají: až 12 týdnů je považováno za „nebezpečné“ kvůli riziku potratu. Proč se někdy těhotenství přestane vyvíjet, dá se tomu předejít a co dělat dál?
Nakladatelství Tilda
Expert: Olga Valentinovna Polikarpova, porodník-gynekoložka gynekologického oddělení Městské klinické nemocnice č. 52.
Co je zmrazené těhotenství?
V lékařské literatuře je tato fráze běžnější „nevyvíjející se těhotenství“ (NP). Jedná se o zastavení vývoje embrya/plodu při absenci potratu. Těhotenství nepostupuje, srdeční tep není registrován – ale žena o tom neví, protože neexistují žádné klinické projevy potratu: krvácení a bolest břicha.
Patří sem také koncept „anembryonie” – stav, kdy dochází k vývoji oplodněného vajíčka a jeho struktur, ale samotné embryo se netvoří. V tomto případě můžete na ultrazvuku slyšet slova „prázdné vajíčko“.
Jak se „nevyvíjející se těhotenství“ diagnostikuje?
„To se provádí na základě ultrazvuku pánve, hladin hormonu β-hCG a data poslední menstruace. Je důležité, aby se: Nemůžete stanovit diagnózu na základě jediného ultrazvuku nebo krevního testu na β-hCG! Tyto studie by měly být prováděny v průběhu času, v intervalu 7 dnů až 2 týdnů (v nejranějších fázích). Pokud není pozitivní dynamika změn podle ultrazvuku – vzhled embrya / srdeční tep – a adekvátní růst β-hCG, je stanovena diagnóza nevyvíjejícího se těhotenství.”
Olga Valentinovna Polikarpová
Porodník-gynekolog
Gynekologické oddělení Městské klinické nemocnice č. 52
Jaké jsou příznaky zmrazeného těhotenství?
Někdy – absolutně žádné, někdy – otravné bolesti břicha a špinění, což je známka hrozícího potratu.
Pokud však máte nějaké varovné příznaky, poraďte se se svým lékařem.
Jaká je pravděpodobnost, že se těhotenství nevyvine?
O četnosti samovolných potratů v populaci existují spolehlivá data: končí jím každé 4-5 klinicky diagnostikované těhotenství. Nejčastěji k tomu dochází v prvním trimestru [1]. Ve struktuře samovolných potratů je 1/3 těhotenství přerušena před 8. týdnem kvůli typu anembryonie. U 80 % potratů oplodněné vajíčko nejprve odumře a poté je vypuzeno.
Proč se těhotenství brzy zastaví?
Důvodů je mnoho, ale přední místo – přes 50 % – zaujímají chromozomální abnormality embrya [2]. Nejčastěji se jedná o spontánní „chyby“ při tvorbě sady chromozomů, které činí embryo neživotaschopným. Přirozený výběr nastartuje a tělo samo ukončí těhotenství. Byla zjištěna souvislost s věkem matky: ve věku 20-30 let je riziko spontánního potratu 9-17%, ve 35 letech – 20%, ve 40 letech – 40%, ve 45 letech – 80 %. Riziko zvyšuje i věk otce nad 40 let [1].
Jsou však možné i jiné důvody: endokrinní, imunologické, anatomické, infekční, toxické. Kompletní seznam naleznete zde.
Může stres, sport, sex, pád způsobit zmeškaný potrat?
S největší pravděpodobností ne [3]. Ve většině případů se těhotenství zastaví bez zavinění ženy. Mnoho lidí má tendenci si myslet: “Pila jsem alkohol, aniž bych věděla, že jsem těhotná / upadla / byla jsem ve stresu v práci / pila kávu – a to způsobilo potrat.” Ale s největší pravděpodobností zde není žádný vztah příčiny a následku a události se prostě časově shodovaly.
Jak ukončit nevyvíjející se těhotenství?
Podle klinických pokynů jsou při absenci krvácení a příznaků infekce možné tři možnosti:
- bdělé čekání 7-14 dní;
- vyprazdňování děložní dutiny vyvolané léky;
- chirurgické taktiky.
Mezi operačními technikami je preferována vakuová aspirace obsahu dutiny děložní – jde o šetrnější výkon oproti kyretáži. Kvůli podtlaku se k odstranění oplodněného vajíčka z dělohy používá vakuový katétr. Vakuová aspirace se provádí v anestezii a po ní žena zůstává jeden den v nemocnici.
Jaké jsou indikace pro vakuovou aspiraci?
„Dlouhodobá přítomnost mrtvého oplodněného vajíčka v dutině děložní vede k narušení hemostázy (systému srážení krve) a snižuje kontraktilní aktivitu dělohy vlivem rozkladných produktů. Pokud tedy nedošlo k úplnému spontánnímu potratu (a to se stane náhle, současně a velmi zřídka), neměli byste čekat na spontánní vyloučení oplodněného vajíčka. Totéž platí pro medikamentózní potrat: kvůli narušení systému „matka-placenta-plod“ zřídka dochází k úplnému potratu vyvolanému léky, po kterém musí pacientka podstoupit vakuovou aspiraci obsahu děložní dutiny.
Olga Valentinovna Polikarpová
Porodník-gynekolog
Gynekologické oddělení Městské klinické nemocnice č. 52
Co dělat, když se během vícečetného těhotenství přestane vyvíjet jedno embryo?
Pokud mluvíme o předčasných schůzkách, nemusíte dělat nic. Je předepsána hormonální podpora a lékaři pokračují ve sledování vývoje živého embrya.
Jaká je pravděpodobnost, že další těhotenství po zmrazeném bude úspěšné?
Jediný potrat nezvyšuje riziko budoucích potratů. Nejčastěji se jedná o náhodnou událost, která nevyžaduje další vyšetření a léčbu (více informací o zvládání těhotenství po zmrazeném zde).
Ale po 2 předchozích potratech se riziko potratu zvyšuje více než 2krát a je 36-38%. V tomto případě mluvíme o obvyklém potratu, který vyžaduje zvláštní přístup k léčbě.
Pro pár však může být traumatizující i jediná ztráta těhotenství – a to je přirozené, protože už jste si sami sebe představovali jako rodiče a ve vaší duši se vytvořil obraz dítěte. Pokud to máte těžké a máte obavy o své budoucí těhotenství, nezanedbávejte pomoc psychologa.
Plod se nejprve normálně vyvíjí v děloze a poté zemře pod vlivem určitých faktorů. Morfologické charakteristiky plodu mohou být normální, ale neexistuje žádná životně důležitá aktivita. V tomto případě embryo a produkty gestace nejsou vyloučeny z dělohy. Často se tato situace nevyznačuje standardními příznaky hrozícího potratu.
V anembryonii není uvnitř oplodněného vajíčka žádné embryo. To je obvykle spojeno s tím, že se vůbec nevyvinul, nebo byla jeho ontogeneze přerušena hned na začátku. Pokud ultrazvuk neukáže embryo v oplodněném vajíčku, může to být způsobeno anembryonií nebo ranou fází gestace. Embryo může zůstat uvnitř dělohy v důsledku patologických změn v tkáních oplodněného vajíčka a abnormálního fungování myometria. Zmrazení těhotenství se vyskytuje přibližně v 10 % případů těhotenství. Nejběžnější je neživotaschopné těhotenství v časných fázích gestace.
Příčiny nevyvíjejícího se těhotenství
Důvody neživotaschopného těhotenství jsou velmi rozmanité. Obecně jsou v souladu s faktory odpovědnými za různé typy potratů. Bohužel někdy není možné objasnit, jaký faktor přesně způsobil zmrazené těhotenství. Mechanismy, které způsobují tuto patologii, zahrnují:
- abnormality v genomu embrya;
- nedostatečná reakce imunitního systému matky na embryo;
- patologická morfologie genitálií;
- abnormální fungování endometria vedoucí k selhání těhotenství;
- abnormality srážení krve;
- infekce;
- hormonální poruchy;
- další faktory.
Je třeba rozlišovat mezi příčinami nevyvíjejícího se těhotenství a faktory vedoucími k přítomnosti mrtvého plodu v děloze. Ten zahrnuje silné uchycení vyvíjející se placenty v důsledku hluboké penetrace chorionu. To může být částečně způsobeno abnormalitami endometria v oblasti připojení oplodněného vajíčka. Nedostatečné kontraktilní charakteristiky myometria mohou také způsobit problémy s odstraněním embrya. To může být způsobeno abnormalitami v metabolismu bílkovin a chronickými patologickými jevy v děloze.
Patologická morfologie genitálií
Anomálie dělohy mohou být získané nebo vrozené. Vrozené anomálie tohoto orgánu obvykle vedou v pozdějších fázích k potratu. Patologie ve struktuře dělohy v některých případech doprovázejí anomálie v močovém systému. Abnormální vývoj dělohy je často spojen se selháním přichycení oplodněného vajíčka, funkční patologií endometria, hormonálními poruchami a dalšími problémy během těhotenství.
Abnormality v genomu embrya
Odchylky v genomu embrya jsou jednou z hlavních příčin potratu. Neživotaschopné těhotenství v časných fázích gestace je obvykle způsobeno jimi.
Vzhledem k tomu je v případě první anamnézy hrozícího potratu v raných fázích těhotenství výhodnější než konzervační přístup vyčkávací přístup. Tělo se často zbavuje vadného embrya potratem v raných fázích. Přítomnost významných genetických abnormalit v genomu embrya činí pokusy o jeho zachování nelogické. Poruchy v genomu embrya mohou být způsobeny poruchami meiózy, odchylkami během oplození, abnormálním dělením vajíčka a dalšími faktory.
Abnormální funkce endometria, vedoucí k selháním během těhotenství
Abnormální funkce endometria vedoucí k selhání těhotenství může být způsobena různými důvody. Patří mezi ně abnormality ve fungování endokrinního a imunitního systému, stejně jako vystavení různým infekčním faktorům. Histologická analýza placenty má velký význam pro stanovení příčiny potratu.
Chronická endometritida je jedním z nejčastějších projevů endometriální patologie, vedoucí k potratu. Toto onemocnění je způsobeno kombinací patologických jevů, včetně porušení transformace endometriální tkáně. V některých případech je pozorována fibróza stromatu a přítomnost plazmatických buněk v něm.
Porucha srážlivosti krve
Trombofilní abnormality významně přispívají k riziku potratu, včetně neživotaschopného těhotenství. Povaha této patologie může být buď autoimunitní, nebo aloimunitní. V případech zmrazeného těhotenství je často pozorována autoimunitní porucha známá jako antifosfolipidový syndrom. Má nejen autoimunitní vlastnosti, ale také trombofilní. Ženy se zmrazeným těhotenstvím se vyznačují zvýšenou přítomností antifosfolipidových protilátek v těle. Mechanismus tohoto jevu není zcela objasněn a vyžaduje další objasnění.
V přítomnosti polymorfismu některých genů hemostázy se zvyšují trombotická rizika, která mohou vést k potratu. Polymorfismus těchto genů může také vést ke zhoršení metabolismu folátu v těle ženy. To vede k rozvoji embryogeneze podle patologického scénáře a poruchám ve vývoji placenty. To má za následek různé problémy ve vývoji plodu, včetně zmrazeného těhotenství.
Ne ve všech případech lze zjistit příčiny nevyvíjejícího se těhotenství. Je možné, že mezi etiologické faktory vedoucí k této patologii patří také abnormální aktivita NK buněk a přítomnost aloimunitních protilátek.
Rizikové faktory
Podle lékařských výzkumů je časný potrat nejčastěji způsoben věkem ženy a vysokým počtem předchozích potratů. Reprodukční potenciál žen snižují různá chronická onemocnění:
- syndrom polycystických vaječníků;
- diabetes mellitus;
- patologické stavy pojivové tkáně;
- nemoc ledvin;
- hypotyreóza;
- těžké formy arteriální hypertenze.
Mezi rizikové faktory patří také problémy s reprodukčním zdravím manžela. Je také možné, že různé mutageny a teratogenní faktory mohou mít negativní vliv na průběh gestace, ale rozsah jejich vlivu vyžaduje objasnění a výzkum. Mezi tyto faktory mutagenních a teratogenních vlastností patří:
- konzumace velkého množství kofeinu;
- užívání drog;
- užívání tabákových výrobků;
- konzumace alkoholu.
diagnostika
Neživotaschopné těhotenství je charakterizováno souborem specifických znaků. Během prvních 12 týdnů zvracení a nevolnost obvykle ustoupí, stejně jako zvýšená sekrece slin. V případech, kdy mrtvé embryo zůstává uvnitř dělohy déle než 1 měsíc, některé ženy pociťují celkovou slabost, horečku a závratě. Provedená instrumentální vyšetření odhalí nepřítomnost motility plodu v pozdějších stádiích (v časných stádiích nejsou pohyby plodu pozorovány ani za normálních podmínek). Do 1 týdne po smrti plodu bolestivost mléčných žláz vymizí. 0,5–1,5 měsíce po smrti embrya vznikají bolestivé pocity a z genitálního traktu vytéká krvavý výtok.
Opatření pro diagnostiku
Pokud embryo zemře před 20. týdnem, velikost dělohy se vyznačuje sníženými parametry oproti normě. V časných fázích gestace k tomu dochází v důsledku resorpce oplodněného vajíčka a v pozdějších fázích v důsledku vstřebávání plodové vody a macerace embrya.
Cervikální kanál se otevírá o 1–3 cm nebo více v případě zpoždění mrtvého embrya ve 3–4 měsících gestace. Pokud embryo po 14 týdnech odumře a je v děloze déle než měsíc, pak se z děložního čípku začne uvolňovat hustá hlenová tekutina a uvnitř plodového vaku je přítomna tmavá tekutina. Změny hustoty děložních stěn nejsou kvalitním diagnostickým příznakem zmrazeného těhotenství.
Instrumentální diagnostika nevyvíjejícího se těhotenství
Ultrazvuk je nejkvalitnější a nejpřesnější metodou instrumentální diagnostiky nevyvíjejícího se těhotenství. Použití této metody usnadňuje včasnou a přesnou diagnózu. Počínaje 7. týdnem těhotenství nám ultrazvuk umožňuje detekovat nepřítomnost embrya v dutině vajíčka a diagnostikovat vymizení srdečního tepu.
Navzdory přesnosti ultrazvuku v raných fázích těhotenství a dlouhé přítomnosti mrtvého embrya v děloze není vždy možné jej detekovat. Tato metoda instrumentálního vyšetření vykazuje zpoždění ve velikostních charakteristikách dělohy od normy a také anomálie v morfologických charakteristikách oplodněného vajíčka. Pro izografické odlišení zmrazeného těhotenství od různých srdečních patologií plodu (např. přechodná bradykardie) je nutné věnovat provedení ultrazvuku alespoň několik minut.
Absence srdečního tepu v samotném embryu není nezbytnou známkou zmrazeného těhotenství, protože v raných fázích normálně chybí. Ultrazvuk umožňuje vizualizaci umístění placenty, její velikostní charakteristiky, přítomnost oddělení a řadu vnějších změn ve struktuře.
Aby bylo možné rychle detekovat nevyvíjející se těhotenství v časných stádiích, provádí se transvaginální ultrazvuk. Tento přístup je informativní počínaje 2,5 týdnem těhotenství. Vyšetření nám zároveň umožňuje vyloučit rizika mimoděložního těhotenství. Během ultrazvukového vyšetření odborník věnuje pozornost řadě příznaků, které slouží jako kritéria pro tuto patologii. Patří sem:
- patologické změny v konturách a kostech lebky;
- nadměrná kyfóza;
- zkreslení normálního tvaru páteře;
- deformace buňky;
- rozostření kosterních kontur.
Laboratorní diagnostika
Různé typy enzymatických imunotestů mohou odhalit jakékoli odchylky v hormonálním stavu ženy. Pro zjištění zmrazeného těhotenství má velký diagnostický význam hladina řady hormonů. Například koncentrace β-hCG u této patologie obvykle klesá až 9krát. AFP protein typicky dosahuje maximálních hladin přibližně 4 dny po embryonální smrti. Koncentrace placentárního laktogenu ve zmrazeném těhotenství se může snížit 2,7krát. Navzdory skutečnosti, že progesteron v této patologii může zůstat na významné úrovni, koncentrace estradiolu klesá.
Vyprázdnění dělohy
K vyprázdnění dělohy v období od početí do 6. týdne se používá medikamentózní metoda a před 12. týdnem vakuová aspirace. Při medikamentózní léčbě nevyvíjejícího se těhotenství se léky užívají perorálně nebo se zavádějí do pochvy. Při takové léčbě je nutné neustálé sledování stavu ženy až do porodu plodu. Pokud lékový přístup není dostatečně účinný, používá se chirurgická metoda.
V současné době je v Rusku hlavním přístupem k odstranění následků zmrazeného těhotenství chirurgická metoda. To vede ke snížení funkčních charakteristik endometria v oblasti připojení embrya. Řada chirurgických přístupů k léčbě nevyvíjejícího se těhotenství vede k rozvoji chronické endometritidy, která je pro reprodukční zdraví ženy nežádoucí. Ze všech metod chirurgické eliminace následků zmrazeného těhotenství se vakuová aspirace vyznačuje nejmenšími následky. Specifičnost tohoto postupu umožňuje jeho provádění v ambulantním prostředí.
Kontrolní ultrazvukové vyšetření je nutné nejdříve dva týdny po uvolnění oplodněného vajíčka. Alternativou k ultrazvuku může být test na hladinu β-hCG. Někdy, aby se minimalizovalo riziko infekčních problémů způsobených přítomností nekrotických elementů v děloze, může být přijato rozhodnutí o použití antimikrobiálních léků.
Dodatečné vyšetření po zmeškaném těhotenství
Po několika neživotaschopných těhotenstvích a rozvoji obvyklého potratu se obvykle provádějí některé typy vyšetření, které jsou uvedeny níže:
- genetická analýza materiálů oplodněných vajíček;
- analýza údajů o anamnéze;
- instrumentální vyšetření na patologii anatomie ženského reprodukčního systému;
- analýza hormonálního pozadí;
- imunogram;
- analýza infekcí;
- testy charakterizující celkový zdravotní stav (obecný rozbor krve a moči, biochemie krve);
- testy krevní srážlivosti;
- konzultace manželů s genetikem.
Léčba
Zmrazené těhotenství, bez ohledu na jeho genezi, je téměř ve všech případech doprovázeno chronickou endometritidou. Z tohoto důvodu je po odstranění odpovídajících tkání z dělohy vyžadována chirurgická aplikace souboru terapeutických opatření:
- funkční obnovení vlastností endometria;
- přípravná léčba k usnadnění průběhu následného těhotenství.
Smrt embrya uvnitř dělohy vyžaduje chirurgickou a dlouhodobou léčbu endometritidy (nejpozději tři měsíce po potratu). Zpoždění léčby snižuje účinnost rehabilitačních opatření a snižuje pravděpodobnost úspěšného následného těhotenství. Bohužel méně než 7 % žen v Rusku využívá rehabilitační léčbu po čištění dělohy po neživotaschopném těhotenství.
Často specialisté varují před předepisováním antibiotik všem ženám s touto patologií. Potřeba použití antimikrobiálních léků by měla přednostně vycházet z údajů bakteriologické kultivace z cervikálního kanálu. Používání antibiotik v asymptomatických případech se zdá neopodstatněné. Tyto léky se slabým aseptickým procesem mohou zhoršit snížený imunitní stav a problémy v reprodukčním systému ženy.
V případě vysokého rizika akutní endometritidy nebo zhoršení chronické formy tohoto onemocnění je přípustné použití bakteriálních agens. Histologické vyšetření může při adekvátní léčbě potvrdit normalizaci endometria. Základem toho může být mimo jiné riziko rozvoje akutních infekcí, diagnóza abscesu, přítomnost nevolnosti, zvracení a vysoké teploty.
Obnova endometria
U chronické formy endometritidy u žen, které prodělaly zmrazené těhotenství, je vyžadován soubor restorativních opatření. Patří mezi ně užívání různých protizánětlivých léků, normalizace imunitních poruch, zlepšení metabolismu a někdy použití fyzioterapie. Hlavní úkoly při obnově endometria:
- odstranění škodlivých účinků neživotaschopného těhotenství;
- návrat funkčního stavu endometriální tkáně k normálu;
- korekce metabolických poruch;
- normalizace hemodynamických charakteristik.
Hormonální léčba
Hormonální látky s kombinovaným účinkem mají pozitivní vliv na stav endometria u žen, které prodělaly zmrazené těhotenství. Pozitivní změny zahrnují prodloužení děložního čípku, snížení ztráty menstruační krve a zvýšení viskozity cervikálního hlenu. Užívání kombinované perorální antikoncepce pomáhá ženám po zmeškaném těhotenství tím, že chrání před nechtěným početím během několika menstruačních cyklů a pomáhá lépe se připravit na nové těhotenství. Aby se minimalizovalo riziko opakovaného neživotaschopného těhotenství, odborníci obvykle doporučují obnovit pokusy o početí nového dítěte nejdříve za 3-6 měsíců. Toto období je nezbytné pro obnovu a uzdravení těla nastávající matky.
Příprava na početí
Po zmeškaném potratu je třeba věnovat velkou pozornost otázce dočasné antikoncepce. Antikoncepce je důležitá pro navrácení ženského těla do požadovaného stavu, ve kterém bude připravena na nové těhotenství. Ženy, které zažily zmrazené těhotenství, často potřebují pomoc kvalifikovaného psychologa a také psychickou podporu od blízkých příbuzných.
Při přípravě na nové početí musí ženy, které měly zmrazené těhotenství, podstoupit soubor opatření, aby se zabránilo opakovanému potratu. Před nástupem do nového těhotenství je nutné zajistit potřebnou úroveň informovanosti ženy, její psychickou podporu a motivaci. Hodně záleží na lékaři, který musí nastávající maminku správně informovat a motivovat. Soubor opatření pro přípravu na nadcházející těhotenství zahrnuje:
- analýza a optimalizace vaginální mikroflóry;
- odstranění zácpy a nedostatečné peristaltiky;
- rozvoj správného stravovacího chování;
- zbavit se špatných návyků, pokud je máte;
- užívání komplexu vitamínů, který je zvláště důležitý pro přípravu na těhotenství (například kyselina listová a vitamíny B), stejně jako důležité minerály (například železo, jód).
Závěr
Prevence neživotaschopného těhotenství je založena na souboru prvků, z nichž klíčový je adekvátní vnímání odpovědnosti budoucích rodičů vůči plánovaným dětem. Díky psychologické pomoci odborníků a příbuzných, úpravě životosprávy, souboru ozdravných opatření a kvalitní diagnostice bude žena i po zmrazeném těhotenství připravena na nové početí a úspěšné těhotenství. Důležitým prvkem úspěchu při pokusu o opětovné otěhotnění je včasná a adekvátní antikoncepce. Je důležité pochopit, že po zmeškaném těhotenství ženy nevyhnutelně zažívají problémy s endometriem a tělo potřebuje čas a léčbu, aby se připravilo na další těhotenství.