Zlomeniny u novorozenců

Porodní poranění u novorozenců jsou poměrně časté. Jsou chápány jako poškození orgánů a tkání kojence v důsledku působení mechanických sil při porodu, které s sebou nese řadu poruch kompenzačně-adaptivních mechanismů dítěte a odpovídající reakci organismu na tato poranění.

Rádi bychom objasnili, že v medicíně pojmy „porodní trauma“ a „porodní poranění“ nejsou totéž. Poškození může být toxické, hypoxické, infekční nebo jiné, což naznačuje patologický proces a základní příčinu vývoje patologie. Porodní trauma je nemoc, druh reakce těla, když po porodním poranění dojde k dalším patologickým procesům.

Příčiny

Běžně můžeme rozlišit 3 skupiny faktorů, které ovlivňují příčiny poranění: patologie plodu, anatomické rysy a onemocnění rodičky a techniku ​​samotného vedení porodu.

Nejběžnější skupina souvisí se stavem plodu:

• předčasnost;
• těžká váha;
• prezentace pánve, zapletení pupeční šňůry;
• nesprávné vložení hlavy;
• hypoxie nebo asfyxie;
• oligohydramnion nebo polyhydramnion;
• intrauterinní patologie.

Použití porodnických kleští může způsobit porodní poranění

Další kategorie se týká těhotných žen. Riziko porodního poranění se zvyšuje, pokud matka:

• úzká pánev;
• pozdní gestóza;
• hypoplazie (nedostatečný vývoj) dělohy;
• inflexe dělohy (hyperanteflexie);
• věk do 18 let nebo nad 35 let;
• onemocnění endokrinního, kardiovaskulárního nebo gynekologického systému;
• špatné návyky (kouření, užívání drog, alkohol);
• vdechování škodlivých látek při práci.

A nakonec i samotný porod může být traumatický. Obtíže jsou:

• rychlý nebo vleklý porod;
• stimulace oxytocinem, prostaglandiny, antiprogestogeny, punkce močového měchýře;
• použití porodnických pomůcek: aplikace kleští, vakuová extrakce,
• tlak aplikovaný rukou porodní asistentky na dno dělohy, aby se urychlil vývoj plodu.

Klasifikace

Existuje několik typů porodních poranění:

1. Lebeční.
2. Trauma vnitřních orgánů.
3. Poranění měkkých tkání.
4. Poškození kostry.
5. Poranění centrálního nervového systému a periferního nervového systému.

Traumatické zranění mozku

Poranění hlavy jsou bohužel považována za jednu z hlavních příčin invalidity nebo dokonce smrti u novorozenců. Situaci může zhoršit aspirace plodové vody nebo protrahovaná hypoxie v důsledku abrupce placenty.

Příčiny

Protože hlavička tvoří porodní cesty a je obvodově největší částí těla, nese největší zátěž při porodu. Kvůli schopnosti měnit konfiguraci v důsledku elasticity a pružnosti spojené s přítomností fontanel jsou kosti lebky během porodu na sebe navrstveny a objem hlavy se zmenšuje, odolává tlaku, který je na ni vyvíjen. Pokud je však tlak silnější než obvykle nebo trvá delší dobu, může dojít k poškození mozkových struktur.

Příznaky a diagnóza

Závažnost poranění se posuzuje podle stavu chování dítěte. Patologické projevy mohou být následující:

• stupor – prakticky žádná reakce na vnější podněty;
• letargie – dítě spí téměř po celou dobu, probouzí se v reakci na silný bolestivý podnět;
• kóma.

Lokalizace krvácení v mozku může být různá, ale vždy představuje nebezpečí pro zdraví a dokonce i život dítěte.

Poškození mozku může být ve formě krvácení pod mozkovými plenami (subarachnoidální, epidurální, subdurální), přímo do mozku (pak se tvoří hematomy) nebo do komor.

Zjistit přítomnost traumatu zvenčí není tak snadné, protože zdravé děti jsou také schopny pomalu reagovat na světlo, jejich zorničky putují, existují projevy strabismu – a to jsou normální varianty.

Normálně by mozek neměl vyčnívat nad kostěný okraj fontanely a při palpaci by měla být cítit pulsace. Při sestavování klinického obrazu se zaměřují na přítomnost (nebo nepřítomnost) konvulzivního, hydrocefalického syndromu, zvýšené excitability a snížení sacího a polykacího reflexu.

Za nejinformativnější diagnostické metody se považuje neurosonografie přes velkou fontanelu, rentgenové vyšetření (umožňuje posoudit poškození kostních struktur) a MRI.

Léčba

Novorozenci s traumatickým poraněním mozku jsou ošetřováni na jednotkách intenzivní péče, umístěných ve speciálních inkubátorech. Veškeré manipulace související s péčí a krmením se provádějí v postýlce.

Poporodní edém je obvykle jednoduše pozorován, zatímco velké kefalhematomy (větší než 6 cm) vyžadují odstranění obsahu pomocí dvou jehel. Po zákroku se na hlavu aplikuje těsný obvaz. Oděrky jsou ošetřeny roztokem brilantní zeleně. Pokud je postižena pokožka hlavy, je předepsána antibiotická terapie a aplikovány stehy.

Zlomeniny lebky jsou téměř vždy spojeny s použitím porodnických intervencí. Ale díky elasticitě kosti ne všechny vyžadují chirurgickou korekci. Například depresivní zlomeniny se mohou spontánně zahojit.

Nejobtížnější léčba porodního traumatu mozku je spojena s intrakraniálními krváceními, protože jsou plná velkých ztrát krve a funkčních změn v mozku. Chirurgická léčba se provádí ve 3 směrech: punkce, etapa a kraniotomie.

Poranění vnitřních orgánů

Mechanický tlak na plod často vede ke krvácení do sleziny, jater nebo nadledvin. Příznaky se stávají jasně viditelné 4-5 dní po narození. V důsledku existujícího vnitřního krvácení je pozorována svalová slabost, střevní paréza, nízký krevní tlak, nadýmání spolu s regurgitací a zvracením. Reflexy jsou depresivní.

Diagnóza se stanoví pomocí ultrazvuku a rentgenu břišních orgánů, stejně jako ultrazvuku nadledvin. Terapie je zaměřena na zástavu krvácení někdy se používá laparoskopická intervence nebo laparotomie.

Následky tohoto typu porodního poranění závisí na závažnosti a rozsahu poranění a také na rychlosti jeho odhalení a poskytnutí pomoci.

Poranění měkkých tkání

Tento typ zahrnuje poškození kůže a podkoží. Mohou vypadat jako škrábance, oděrky nebo mít jiné projevy. Při poškození m. sternocleidomastoideus tedy vzniká nejen měkká bulka (otok), ale vzniká i torticollis. V takových případech se k léčbě používají masážní techniky, elektroforéza s jodidem draselným a poloha hlavy je fixována speciálními ortopedickými válečky.

K tomuto typu traumatu patří také vrozené nádory a kefalhematomy. Taktika jejich léčby je popsána výše. Stojí však za zmínku, že kefalhematomy lze sledovat po dobu 3-4 týdnů, ale pokud se objeví známky hnisání, musí být okamžitě odstraněny. Vzhledem k tomu, že kefalhematomy jsou často doprovázeny intrauterinním vývojem mykoplazmózy, provádí se diagnostika PCR.

Traumatizace pohybového aparátu

Tento typ poranění je považován za výlučně porodnickou vadu. Nejčastěji jsou poškozeny klíční kosti a kosti končetin. Pokud je zlomenina klíční kosti bez posunu, je diagnostikována přibližně 3. den, kdy se vytvoří kostní kalus ve formě otoku. V případě posunutí dochází u novorozenců nejen k otoku, ale také k omezenému pohybu paží a dítě pláče, když se snaží provádět jakékoli manipulace s poraněnou končetinou.

Vzácně může během porodu dojít k posunutí epifýzy horního nebo dolního konce ramene nebo stehna. V takových případech je končetina protažena dočasnou fixací. Regenerační schopnosti dětského těla jsou úžasné, takže kosti jsou časem zcela obnoveny.

Zlomenina pažní kosti, radia nebo stehenní kosti se diagnostikuje podle reakce na bolest, zrakového zkrácení končetiny, otoku a samozřejmě podle rentgenového snímku. Na léčbě zlomenin u novorozenců se vždy podílí dětský traumatolog. Někde, například při zlomenině klíční kosti, stačí přiložit těsný obvaz, jinde se končetina znehybní sádrou.

Při zlomenině klíční kosti stačí poraněnou ruku fixovat obvazem na týden.

Poranění děložního čípku a páteře

Dítě při porodu zažívá obrovský stres: působí na něj síly, které vypudí plod z dělohy. A protože dítě má nejčastěji cefalickou prezentaci, zranění hlavy a krku nejsou neobvyklá, narážejí na odpor pánevního dna a svalů v celém porodním kanálu.

Příčiny

Porodní trauma krční páteře vzniká u novorozenců nejčastěji v důsledku trakce hlavy a krku. Za takových okolností může dojít k posunu těl prvního a druhého obratle, může být pozorována subluxace kloubů v krčních obratlích, rotační subluxace atlasu a poškození meziobratlových plotének.

Příznaky a diagnóza

Neexistuje jasný klinický obraz, který by pomohl zjistit přítomnost porodního traumatu krční páteře nebo míchy. Patologii lze podezřívat z poklesu reflexů (polykání, sání), porušení svalového tonu, často směrem k hypotenzi, zkráceného nebo prodlouženého krku a přítomnosti torticollis. Svaly cervikálně-týlní oblasti jsou často napjaté a při palpaci trnových výběžků a paravertebrálních bodů v krční oblasti se dítě začíná bát, plakat, mění mimiku.

Děti s podezřením na poranění děložního čípku a páteře podstupují RTG snímky ve dvou projekcích. Studie využívá také neurosonografii a dopplerovskou sonografii cév míchy a mozku – tak lze zjistit, zda nedochází k poruchám vaskulárního prokrvení, zejména cirkulace krve v bazénu vertebrálních tepen nebo poškození míšních membrán.

Léčba

Pokud je klinický obraz mírný, mohou alarmující příznaky samy vymizet během několika dnů. Při podezření na vážné poškození je však nutný komplexní přístup k léčbě.

Hlavním cílem terapie je obnovit trofismus mozku. K tomu je v některých případech nutné dočasně (až dva týdny) imobilizovat krční páteř přiložením speciálních bavlněných gázových límců (například Shantz). Později je límec nahrazen ortopedickým polštářem.

Masáž prováděná zkušeným a kvalifikovaným osteopatem dává dobré výsledky při léčbě porodních poranění.

Léčebný režim zahrnuje užívání léků zaměřených na zlepšení fungování centrálního nervového systému a zajištění trofismu svalové tkáně. Účinné jsou masáže a elektroforéza s eufylinem, relaxační koupele s jehličím a solí. Terapeutická léčba může trvat asi 6 měsíců nebo déle a během prvního roku se kurzy masáží a elektroforézy opakují. Každopádně po obnovení funkcí je dítě stále pod dohledem lékařů – neurologa a ortopeda.

Následky s možnými komplikacemi

Čím dříve se zahájí léčba porodního traumatu, tím nižší je pravděpodobnost rozvoje komplikací. Ale kosti krku a páteře kojenců jsou velmi křehké a mohou se natahovat, čímž narušují odtok tekutiny a ovlivňují krevní oběh. Pokud se nic neudělá, dítě může následně trpět následujícími nemocemi:

• bolesti hlavy, zažívací potíže;
• vegetativně-vaskulární dystonie, hypertenze;
• onemocnění kloubů a páteře (skolióza, osteochondróza), ploché nohy, PEC;
• opoždění fyzického a duševního vývoje;
• nedostatečný rozvoj jemné motoriky („nemotorné prsty“).

Poranění CNS a periferního nervového systému

Patří mezi ně výše uvedená poranění páteře, kde je postižena mícha, a poškození periferního nervového systému:

• paréza lícního nervu – vzniká při prodlouženém porodu a prodloužené kompresi nervu; obličej je asymetrický, rty jsou posunuty ke zdravé straně;
• Duchenne-Erbova obrna – pažní kmen nervového plexu je poškozen, proto se paže nehýbe;
• paréza bránice – vzniká při použití porodnických pomůcek a asfyxii plodu;
• Dejerine-Klumpke paralýza – částečná paralýza větví brachiálního plexu vede k imobilizaci svalů ruky, ztrátě jejich citlivosti.

K objasnění diagnózy se provede rentgen nebo MRI páteře a provede se lumbální punkce. Léčba se provádí pomocí masáže, elektrické stimulace, cvičební terapie a také terapie zaměřené na odstranění poruch krevního oběhu.

Jsou možné úrazy při císařském řezu?

Existuje názor, že pokud se dítě narodí císařským řezem, lze se porodním poraněním vyhnout. Nejčastěji se to děje, ale pod vlivem různých faktorů je stále možné poškození:

1. Historie indikací pro císařský řez může způsobit trauma.
2. Technika provádění císařského řezu. Při operaci se provede řez o délce 25 cm a obvod ramen dítěte je o něco větší, asi 35 cm. Vytažení dítěte proto vyžaduje úsilí porodní asistentky, což může mít za následek poškození krční páteře.
3. Absence průchodu porodními cestami má negativní dopad na vývoj nervového systému dítěte, protože k restrukturalizaci kardiovaskulárního a dýchacího systému dochází podle zcela jiného scénáře. Je to pro tělo určitý druh stresu.

Císařský řez není absolutní zárukou, že porod bude bez traumatu.

Pokud tedy neexistují žádné přímé indikace pro císařský řez, neměli byste trvat na operaci a myslet si, že to ochrání dítě před všemi problémy. Kromě toho císařský řez neumožňuje ženě nést další těhotenství po dobu 3-4 let.

Preventivní opatření

Existuje nějaký způsob, jak snížit riziko porodních poranění? Ano, pokud dodržíte některá doporučení:

• naplánujte si těhotenství předem tím, že podstoupíte vyšetření reprodukčního systému;
• neodkladná léčba nemocí, zejména chronických;
• Těhotná žena by se měla vyhýbat přeplněným místům v období virových a respiračních onemocnění, aby se snížilo riziko nákazy;
• vysoce kvalitní a vyvážená výživa během těhotenství;
• včasné pozorování gynekologem, absolvování všech nezbytných testů;
• nastávající matka by měla vést zdravý životní styl;
• Během porodu poslouchejte porodní asistentku a správně tlačte.

K poranění novorozenců během porodu tedy dochází často. Většina z nich nepředstavuje nebezpečí pro život dítěte a tělo se časem zotaví bez vnější pomoci. V obtížných situacích je však nutné důvěřovat specialistům z oboru neurochirurgie, neurologie a traumatologie. Nastávající maminka může udělat hodně pro to, aby se její dítě narodilo zdravé.

Zlomenina klíční kosti u novorozence, získaná během porodu, je částečné nebo úplné narušení fyziologické integrity klíční kosti.

Tento typ porodního poranění je jedním z nejčastějších. K tomu obvykle dochází v závěrečné fázi porodního procesu, kdy dítěti pomáhají na svět různými fyzickými prostředky (tahem za rukojeť, pomocí kleští nebo vakuem).

Příčiny

Ramena novorozence jsou nejširší částí jeho těla, takže je to klíční kost, která je vystavena největší zátěži, zejména v závěrečných fázích porodu.

• pokud velikost pánevních kostí matky neodpovídá velikosti dítěte;
• v důsledku použití asistovaných metod při porodu (instrumentální aplikace kleští nebo vakua);
• v důsledku rychlého postupu porodu (porodní cesty a pánevní kosti se nestihnou dostatečně otevřít);
• pokud bylo dítě až do narození v poloze koncem pánevním nebo příčném.

Ke zlomenině může dojít i v případě, že lékař nebyl při porodu příliš opatrný.

Symptomatologie

Klinický obraz takového poranění přímo závisí na typu zlomeniny.

Pokud tedy došlo k částečné zlomenině (horní část periostu nebyla zasažena, ale byla poškozena pouze vnitřní část), příznaky nebudou okamžitě patrné. Lékaři mohou mít podezření na takovou zlomeninu i několik dní po narození. V tomto případě dítě zažívá:

• absence nebo jen částečné narušení motorické aktivity postižené paže;
• 2-3 dny se v místě poranění může objevit mírný otok;
• oblast měkké tkáně a kůže nad zlomeninou získává namodralý odstín a objevuje se hematom.

Pokud je klíční kost zlomená, ale oba konce kosti zůstávají v normální fyziologické poloze, pak hovoříme o zlomenině bez posunu. Příznaky v tomto případě budou výraznější:

• v prvním dni po narození se u dítěte objeví otok a hematom v místě poranění;
• Při pohmatu je slyšet praskání a cvakání;
• dítě je neklidné, chuť k jídlu se znatelně snižuje;
• zavinutí nebo jiný náraz na poraněnou paži vyvolává ostrý pláč.

Zlomenina s posunutím je charakterizována stavem, kdy jsou části zlomené kosti v různých rovinách vzhledem k jejich normální poloze. Tento typ zlomeniny je nejzávažnější a způsobuje dítěti největší obavy:

• novorozenec odmítá kojit;
• je jasně zaznamenáno porušení motorické aktivity jedné z rukou;
• měkké tkáně nad poškozenou oblastí silně otékají;
• hematom je jasně viditelný;
• Jakákoli fyzická akce s bolavou paží je doprovázena ostrým pláčem.

Léčba

Novorozenec nejprve podstoupí rentgenový snímek, který určí přítomnost a typ zlomeniny.

Pokud se diagnóza potvrdí, je bolavá paže miminka fixována k tělu pomocí měkkého elastického obvazu. Současně se do podpaží umístí váleček vaty a obvaz. Nošení tohoto obvazu na zlomeninu bez posunutí trvá 7-10 dní a po operaci se doba nošení zvyšuje na 25-30 dní.

Kromě fixace končetiny ke zmírnění příznaků hematomu a otoku tkání se vitamin K podává intramuskulárně po dobu 3 dnů.

Ke zmírnění bolesti je možné použít lokální prostředky (masti) s analgetickým a regeneračním účinkem.

Po celou dobu léčby by se dítě nemělo převracet ani pokládat na tu stranu těla, kde se zlomenina nachází.

Obvykle se poškozená kost zahojí během 20-25 dnů.

A pouze v případech komplexních zlomenin s posunem může být vyžadována chirurgická intervence. Doba zotavení se zvyšuje na 1,5-2 měsíce.

Rehabilitace

• V konečné fázi léčby a po jejím dokončení se doporučují další postupy:
• elektroforéza (aplikací léků a vystavením proudu s nízkým výkonem se urychlují procesy regenerace a hojení);
• masáž (provádí se až po ukončení léčby);
• magnetoterapie;
• léčebný tělocvik (po konzultaci s odborníkem je schopna provádět léčebný tělocvik sama maminka).
• Použití jakýchkoliv dalších metod léčby a rehabilitace se provádí pouze po dohodě s lékařem.

Následky

Tělo dítěte je křehké, ale zrychlený metabolismus a období aktivního růstu přispívají k rychlému hojení poškozených kostí.

Po zlomenině klíční kosti při adekvátní léčbě nebude mít miminko žádné kosmetické ani fyzické vady.