Pro citaci: Savenkov M.P., Ivanov S.N., Solomonova L.A., Savenkova A.M. „Ráno začíná svítáním. “ a zvýšený krevní tlak. RMZh. 2006;10:734.
Je známo, že u zdravých jedinců se krevní tlak snižuje během spánku v noci a zvyšuje se ráno v důsledku fyzické aktivity. Při každodenním stresu ranní krevní tlak zpravidla nepřevyšuje noční hladinu o více než 15–20 % a prakticky se neliší od denního. U pacientů s arteriální hypertenzí může být ranní zvýšení krevního tlaku signifikantně větší jak co do velikosti, tak trvání [2]. Právě ranní zvýšení krevního tlaku je do značné míry spojeno s více než trojnásobným rizikem infarktu myokardu, poruch srdečního rytmu a náhlé smrti u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním v prvních hodinách po probuzení a vstávání z postele [8,9, 3]. Ranní zvýšení krevního tlaku nastává v důsledku neurohumorální dysregulace, včetně hyperaktivace renin-angiotenzinového systému [XNUMX]. V tomto ohledu je zvláště aktuální otázka možnosti použití ACE inhibitorů pro účinnou kontrolu krevního tlaku v ranních hodinách, jejichž výběr je v praxi velmi široký.
Cílem této studie bylo prozkoumat účinnost použití ACE inhibitorů – enalaprilu a lisinoprilu ke korekci krevního tlaku v ranních hodinách.
Materiály a metody výzkumu
Celkem bylo vyšetřeno 62 pacientů s hypertenzí stadia I–II s přetrvávajícím zvýšením krevního tlaku v ranních hodinách. Pacienti podstoupili 04hodinové monitorování krevního tlaku (ABPM) pomocí přístrojů AVRM-01 a Cardiotens-90 (bifunkční monitor krevního tlaku a EKG) od firmy Meditex, Maďarsko. Při provádění ABPM byly použity následující časové intervaly pro měření krevního tlaku: ranní období (prvních 10 minut po probuzení ze spánku a vstávání z postele) – každých 15 minut; denní doba – 30 minut; noční doba – 140 minut. Vybrané ranní období ABPM s častějším měřením ukazatelů dostalo konvenční označení „ranní monitorování krevního tlaku“ nebo zkráceně MBPM. U UMAD jsou ranní průměrné hodnoty TK a HR, jejich variabilita a také čas (% ranního období, kdy TK vzrostl > 90/140 mm Hg) a hypertenzní (hodnota plochy pod křivkou, graficky odrážející stupeň ranní zvýšení TK) byly vypočteny samostatně.
V první skupině dostalo 32 pacientů léčebný cyklus (1 měsíc) enalaprilem v dávce 5–10 mg 2krát denně. Druhou skupinu tvořilo 30 pacientů, kteří užívali lisinopril (Diroton, farmaceutická společnost Gedeon Richter, Maďarsko) po dobu 1 měsíce, 10–20 mg jednou denně. Titrace dávek léčiva byla prováděna během prvního týdne léčby za běžné kontroly krevního tlaku. ABPM byla provedena před zahájením léčby a měsíc po nasazení ACE inhibitorů.
Při analýze získaných výsledků byla použita stratifikovaná randomizace pacientů a byly použity párové Studentovy t-testy.
Výsledky výzkumu
V procesu stratifikační randomizace byly vytvořeny srovnatelné skupiny pacientů (tab. 1).
Při analýze výsledků ABPM byla odhalena obecně srovnatelná dynamika ukazatelů, charakterizovaná poklesem systolického a diastolického krevního tlaku za den, denní a noční období a také poklesem časových a plošných indexů (tab. 2).
Při hodnocení ukazatelů ranního monitorování krevního tlaku byly zjištěny signifikantní rozdíly ve skupinách vyšetřovaných pacientů. Ranní antihypertenzní účinek lisionoprilu byl významně výraznější ve srovnání s účinkem pozorovaným u enalaprilu. O tom druhém svědčí více než dvojnásobný rozdíl v dynamice téměř všech ukazatelů UMAD (tab. 3).
Ranní účinek enalaprilu byl závislý na dávce a byl dosažen u všech 6 pacientů, kteří užívali 10 mg léku večer, a pouze u 5 ze 13 pacientů, kteří užili 5 mg enalaprilu na noc. Možnost zvýšení večerní dávky enalaprilu byla limitována nočním poklesem krevního tlaku u 10 pacientů a rizikem rozvoje arteriální hypotenze.
Diskuse o výsledcích
V současné době je organizace účinné prevence, diagnostiky a léčby arteriální hypertenze prováděna v souladu s moderními doporučeními s přihlédnutím k míře rizika kardiovaskulárních onemocnění, charakteristice jejich průběhu a možnostem farmakoterapie [1,5,7 ]. Posledně jmenované se výrazně rozšířily díky širokému použití ACE inhibitorů v praxi. Výsledky této studie ukazují, že důležitým kritériem při výběru ACE inhibitoru je jeho schopnost ráno účinně kontrolovat krevní tlak. Toto kritérium je zvláště důležité v souvislosti s rizikem rozvoje infarktu myokardu a náhlé smrti pacientů v ranních hodinách [8,9]. Předchozí studie ukázaly, že enalapril a lisinopril mají srovnatelné antihypertenzní účinky [4,6]. Obě léčiva mají komplexní mechanismus účinku, včetně vazodilatačního, diuretického a sympatolytického účinku. Mají organoprotektivní vlastnosti a nejčastěji se používají k léčbě arteriální hypertenze a srdečního selhání. Enalapril a lisinopril však mají řadu farmakologických vlastností, které je třeba vzít v úvahu při léčbě pacientů.
Enalapril maleát je lipofilní proléčivo, které podléhá primárnímu jaternímu metabolismu. Doba působení výsledného aktivního metabolitu, enalaprilátu, se pohybuje od 12 do 24 hodin. Lisinopril je aktivní, nelipofilní léčivo, které nevyžaduje primární biotransformaci a má trvání účinku více než 24 hodin [6].
V praxi se při výběru ACE inhibitoru bere v úvahu doba působení léku, stav jater pacienta, přítomnost obezity a průvodní patologie. Určitě je důležité posoudit reálné možnosti použití léku ke kontrole krevního tlaku v ranních hodinách. Pro tyto účely je nezbytné monitorování krevního tlaku [2].
V předkládané studii byla použita jednoduchá a praktická metoda pro hodnocení změn krevního tlaku a srdeční frekvence v ranních hodinách, která spočívala v izolaci samostatné ranní periody během ABPM, během níž byl měřen krevní tlak v 10minutových intervalech, s následným výpočet průměrného ranního krevního tlaku srdeční frekvence, její variabilita, jakož i časové indexy, oblasti hypertenze a hypotenze. Doba ranního monitorování krevního tlaku byla omezena na prvních 90 minut od okamžiku, kdy pacient vstal z postele.
Podle údajů UMAD všichni vyšetřovaní pacienti zpočátku vykazovali trvalé ranní zvýšení krevního tlaku. To bylo způsobeno tím, že dvě třetiny pacientů byly léčeny pro hypertenzi nepravidelně a převážně krátkodobě a střednědobě (do 12 hodin) léky. Pozorovaný ranní antihypertenzní účinek enalaprilu a zejména lisinoprilu je spojen s delším a komplexnějším působením léků.
Data získaná ve studii opět potvrdila důležitou roli aktivace renin-angiotenzinového systému při ranním zvýšení krevního tlaku a umožnila zařadit ACE inhibitory mezi léky volby pro korekci ranní hypertenze. Oba použité ACE inhibitory (enalapril – při dvojím podání a lisinopril – při jednom podání) tedy účinně kontrolovaly krevní tlak po celý den, včetně rána. Při léčbě enalaprilem bylo ranního antihypertenzního účinku dosaženo ve všech případech při druhém podání léku večer v dávce 10 mg. Přitom naběračky, tzn. U pacientů s nízkým nočním krevním tlakem byla tato dávka příliš vysoká, protože způsobila rozvoj noční hypotenze, a 5 mg nebylo dostatečně účinné, aby zabránilo rannímu zvýšení krevního tlaku. Pouze 5 ze 13 (38 %) naběraček mělo ranní antihypertenzní účinek, když užili 5 mg enalaprilu večer. U zbývajících pacientů bylo toho druhého dosaženo jako výsledek alternativního použití lisinoprilu v dávce 10 mg jednou denně. Ve skupině pacientů iniciálně léčených lisinoprilem bylo ranního antihypertenzního účinku dosaženo v 1 % případů, zatímco u dipperů nebyly zaznamenány problémy spojené s rozvojem noční hypotenze. Zjištěné výhody lisinoprilu lze vysvětlit zvláštnostmi farmakokinetiky léku, které při jednorázovém podání poskytují hladší a stabilnější snížení krevního tlaku po celý den. Enalapril maleát má také schopnost zabránit zvýšení krevního tlaku v ranních hodinách, ale to vyžaduje podávání léku dvakrát denně s povinnou titrací večerní dávky, a to i za účelem prevence noční hypotenze.
Závěry
1. Lisinopril a enalapril jsou vysoce účinná antihypertenziva, která mají schopnost snižovat a předcházet rannímu zvýšení krevního tlaku. Ranního antihypertenzního účinku je dosaženo užíváním enalaprilu XNUMXx denně, lisinoprilu XNUMXx denně.
2. Z hlediska závažnosti ranního antihypertenzního účinku má lisinopril (Dirotonv) výhodu oproti enalaprilu.
3. Léčba pacientů s arteriální hypertenzí by měla být prováděna pod kontrolou denního monitorování krevního tlaku s dodatečnou analýzou ranní periody.
Literatura
1. Druhá revize doporučení Všeruské společnosti kardiologů k prevenci, diagnostice a léčbě arteriální hypertenze // Kardiovaskulární terapie a prevence – 2004. – č. 3. – S. 105-120
2. Olbinskaya L.I., Martynov A.I., Khapaev B.A. Monitorování krevního tlaku v kardiologii. ? M.: Nakladatelství “Ruský lékař”, 1998.
3. Brandenberger G., Follenius M., Goichot B., Saini J., Spiegel K., Ehrhart J., Simon C. Dvacet čtyři profilů plazmatické aktivity reninu ve vztahu k cyklu spánek-bdění. // J. Hypertens. ? 1994. ? sv. 12.? P. 277-283.
4. Enstrom I., Thulin T., Lindholm LH. Srovnání enalaprilu a lisinoprilu u mírné až středně těžké hypertenze: komplexní model hodnocení účinnosti léku. // Krevní tlak. ? 1992. ? sv. 1 (2). ? S. 102-107.
5. Výbor pro směrnice. 2003 Evropská společnost pro hypertenzi – European
Pokyny kardiologické společnosti pro léčbu arteriální hypertenze.
// J. Hypertension.– 2003, vol.21, № 6, p.1011–1053
6. Opie HL Inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin. ? Vydavatelství Wiley?Liss?Authors. ? New York, 1992.
7. Sedm zpráv Společného národního výboru pro prevenci, odhalování,
Hodnocení a léčba vysokého krevního tlaku. // Hypertenze.– 2003,
sv.42, s.1206–1052
8. Trenkwalder P., Dobrindt R., Plaschke M., Lydtin H. Užitečnost současného ambulantního elektrokardiofického monitorování a monitorování krevního tlaku při detekci ischemie myokardu u pacientů > 70 let se systémovou hypertenzí. // Am. J. Cardiol. ? 1993. ? sv. 72.? P. 927-931.
9. Willich SN., Goldberg RJ., Maclure M., Perriello L., Muller JE. Zvýšený nástup náhlé srdeční smrti během prvních tří hodin po probuzení. // Am. J. Cardiol. ? 1992. ? sv. 70. ? S. 65-68.
Ranní hypertenze je stav charakterizovaný abnormálně vysokým krevním tlakem v časných ranních hodinách dne, bez ohledu na krevní tlak po zbytek dne. Ranní hypertenze je definována jako ranní TK ≥135/85 mmHg. Umění. Diagnostický práh je krevní tlak ≥140/90 mm Hg. Umění.
U většiny lidí se krevní tlak řídí každodenním vzorcem, klesá během spánku a stoupá krátce po probuzení. U lidí s ranní hypertenzí se však tento přirozený vzestup krevního tlaku může stát nadměrným, což často vede k nebezpečně vysokým hladinám. Tento ranní nárůst může zůstat bez povšimnutí, protože mnoho lidí o problému neví, dokud nenastanou komplikace. Tato ranní odchylka je zvláště alarmující, protože je spojena se zvýšeným rizikem závažných kardiovaskulárních onemocnění.
Příčiny ranního zvýšení krevního tlaku
Ranní hypertenze je způsobena více faktory: od nezdravého životního stylu až po fyziologické a patologické stavy.
Cirkadiánní rytmy a systém renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
Krevní tlak přirozeně v průběhu dne kolísá, ovlivněný cirkadiánními rytmy těla. Obvykle je nižší během spánku a zvyšuje se po probuzení. Tento nárůst je způsoben aktivací sympatického nervového systému a hormonů, jako je kortizol, které sledují podobný cirkadiánní vzorec. U zdravého člověka je tento ranní nárůst mírný, ale u lidí s hypertenzí může být nárůst nadměrný.
Syndrom obstrukční spánkové apnoe (OSAS)
To je častá příčina vysokého krevního tlaku po ránu. K OSA dochází, když dýchací cesty zkolabují nebo se zablokují během spánku, což způsobí přerušované zastavení dýchání. Tyto epizody způsobují opakované poklesy hladiny kyslíku v krvi, což způsobuje skoky v krevním tlaku a srdeční frekvenci. Tělo kompenzuje tyto epizody aktivací stresových reakcí, jako je uvolňování adrenalinu a dalších stresových hormonů, což může vést k přetrvávající hypertenzi, zejména v časných ranních hodinách.
Léky a doba jejich podávání
Načasování vašich léků na vysoký krevní tlak může také ovlivnit ranní hypertenzi. Mnoho lidí užívá své léky jednou denně, obvykle ráno. Léky na krevní tlak užívané ráno však nemusí poskytovat plné 24hodinové pokrytí, což má za následek zvýšené hodnoty v časných hodinách následujícího dne. To platí zejména pro léky s krátkým poločasem rozpadu nebo při nedostatečném dávkování.
Faktory životního stylu
Nezdravé návyky mohou přispět k rozvoji ranní hypertenze. Nadměrný příjem soli, abúzus alkoholu, nedostatek fyzické aktivity a neustálý stres mohou zvýšit krevní tlak, zejména v ranních hodinách, kdy je tělo přirozeně náchylnější k jeho výkyvům. Na krevní tlak může mít vliv i kouření a pravidelná konzumace kávy.
Velké nemoci
Několik chronických onemocnění je spojeno se zvýšeným rizikem ranní hypertenze. Diabetes, chronické onemocnění ledvin a hypertyreóza mohou způsobit, že hladiny budou ráno vyšší.
Příznaky a příznaky
Jedním z nejčastějších příznaků ranní hypertenze je bolest hlavy po probuzení. Obvykle je tupá a pulzující a typicky postihuje zadní část hlavy. Bolest může trvat několik hodin.
Někteří lidé s ranní hypertenzí mohou pociťovat závratě nebo točení hlavy, zvláště když vstanou z postele. Tento pocit může vyplývat z rychlých kolísání krevního tlaku při pohybu z lehu do stoje.
Navzdory úplnému spánku se pacienti s ranní hypertenzí mohou po probuzení cítit neobvykle unavení nebo pomalí. To může souviset se špatnou kvalitou spánku, zejména pokud je hypertenze spojena se stavy, jako je obstrukční spánková apnoe.
Ranní hypertenze může způsobit nepravidelný nebo rychlý srdeční tep. Tento pocit je často doprovázen zvýšenou úzkostí a neklidem.
V některých případech může ranní hypertenze ovlivnit vidění a způsobit dočasné rozmazání. To se děje proto, že vysoký krevní tlak může ovlivnit průtok krve do očí.
diagnostika
Diagnostika ranního vysokého krevního tlaku vyžaduje pečlivé sledování. Proces často začíná obsáhlou anamnézou, fyzikálním vyšetřením a podrobným měřením krevního tlaku navrženým tak, aby zachytil výkyvy v průběhu dne, zejména v časných ranních hodinách.
Jednou z nejúčinnějších metod diagnostiky ranní hypertenze je sledování krevního tlaku doma. Doporučuje se měřit v různých denních dobách, včetně bezprostředně po probuzení. Použití automatických tonometrů s pamětí nebo funkcí ukládání dat umožňuje sledovat změny tlaku v průběhu času. Pravidelná měření doma poskytují přesnější obraz o denních výkyvech krevního tlaku a ranní měření pomáhají identifikovat vzorce zvýšení tohoto indikátoru po spánku.
Ambulantní monitorování krevního tlaku (ABPM) je nejlepší diagnostickou metodou pro zjištění ranní hypertenze. Tato metoda zahrnuje nošení přenosného monitoru krevního tlaku po dobu 24 až 48 hodin, který automaticky měří údaje v určitých intervalech, včetně noci a rána. ABPM je cenné, protože poskytuje nepřetržité monitorování tlaku po celý den i noc, což umožňuje zaznamenat okamžiky prudkého nárůstu tlaku. Tato metoda také pomáhá diagnostikovat „hypertenzi bílého pláště“ (vysoký krevní tlak v lékařském prostředí, ale normální doma) a „skrytou hypertenzi“ (normální hodnoty v ordinaci, ale vysoký krevní tlak doma).
Krevní a močové testy mohou být nařízeny ke kontrole stavů, které přispívají k vysokému krevnímu tlaku ráno, jako je onemocnění ledvin, cukrovka nebo hormonální poruchy. Například testování hladin kortizolu může pomoci určit, zda kolísání tohoto hormonu přispívá k rannímu zvýšení krevního tlaku.
Pokud je podezření na obstrukční spánkovou apnoe jako možnou příčinu hypertenze, může být nařízena spánková studie (polysomnografie). Tento test monitoruje pacientovo dýchání, srdeční frekvenci, krevní tlak a hladinu kyslíku v krvi po celou noc.
Léčba
U lidí s přetrvávající ranní hypertenzí je často potřeba medikace. Léčba je přizpůsobena individuálním potřebám a k účinné kontrole krevního tlaku během dne i noci lze použít kombinaci léků.
Chronoterapie se týká načasování léků tak, aby odpovídaly přirozeným rytmům těla. U ranní hypertenze mohou lékaři doporučit užívání určitých léků spíše večer než ráno, aby se zajistilo, že účinek přetrvává do časných hodin následujícího dne.
Kombinovaná terapie: Užívání dvou nebo více typů léků na krevní tlak, které se vzájemně doplňují. Tento přístup umožňuje lepší monitorování krevního tlaku v průběhu denního cyklu, čímž se snižuje riziko ranních návalů.
Proč je vysoký krevní tlak ráno nebezpečný?
Ranní hypertenze představuje značná zdravotní rizika, především proto, že zvyšuje riziko život ohrožujících kardiovaskulárních příhod. Časné ranní hodiny jsou pro kardiovaskulární systém zvláště zranitelným obdobím, protože krevní tlak a srdeční frekvence se po probuzení přirozeně zvyšují.
Riziko infarktu je nejvyšší ráno, zejména mezi 6. hodinou a polednem. Ranní hypertenze zhoršuje toto riziko tím, že zvyšuje zátěž srdce a ztěžuje efektivní pumpování krve. Postupem času to může vést ke ztluštění a ztuhnutí srdečních stěn, což přispívá ke stavům, jako je hypertrofie levé komory a srdeční selhání.
Ranní skok v krevním tlaku může také přispět ke hemoragické mrtvici, kdy oslabená céva praskne a způsobí krvácení do mozku.
Trvale vysoký krevní tlak, zejména po ránu, může způsobit značné poškození stěn cév. Podporuje tvorbu aterosklerotických plátů, které mohou vést ke zúžení nebo ucpání tepen. V důsledku toho se zvyšuje riziko aneuryzmat, onemocnění tepen a dalších cévních komplikací.