Ulcerózní gastroduodenální krvácení – komplikace vředové choroby, která se projevuje krvácením do lumen trávicího traktu, jehož zdrojem je vřed žaludku nebo dvanáctníku.
- Rizikové faktory
- Příznaky vředového krvácení
- Typy vředového krvácení
- Klasifikace vředového krvácení
- Diagnóza ulcerózního krvácení
- Léčba krvácejících vředů
- Prevence krvácení z vředů
- Dieta pro krvácející vředy
Rizikové faktory gastrointestinálního krvácení
- Užívání nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID).
- Použití antitrombotických léků, jako je antiagregační léčba, antikoagulancia.
- Použití hormonů.
- Předchozí gastrointestinální krvácení v anamnéze.
- Starší věk.
Riziko komplikací u pacientů s vředovou chorobou je 2–3 % ročně. Dochází ke snížení výskytu krvácení, perforace a hospitalizace v důsledku komplikací vředové choroby žaludku, což odráží pokles prevalence Helicobacter pylori a použití inhibitorů protonové pumpy. Například ve Spojených státech amerických se v letech 1993 až 2006 počet hospitalizací pro komplikace peptických vředů snížil o 30–40 %. Podobné údaje byly získány i u nás.
Krvácení je nejčastější komplikací vředové choroby (až 80 %), s roční incidencí vředového krvácení se pohybuje od 19 do 57 případů na 100 000 lidí. U 15–33 % pacientů je gastroduodenální krvácení prvním a jediným příznakem onemocnění.
Vřed s příznaky krvácení
- Hematemeze: zvracení krve, která může mít barvu od jasně červené po hnědou a může připomínat kávovou sedlinu.
- Melena: černá, dehtovitá stolice s ostrým, nepříjemným zápachem. POZOR! Pokud ztráta krve přesáhne 50 ml, objeví se dehtovitá stolice, která se objeví po několika hodinách nebo následující den. Když objem krvácení nepřesahuje 50 ml, výkaly normální konzistence jsou tmavé barvy.
- Hematochezie: krvácení do konečníku se stolicí nebo bez ní (s masivním krvácením ze žaludečního vředu nebo dvanácterníkového vředu)
Přidružené příznaky a symptomy
Charakteristické je zvýšení bolesti v epigastriu a dyspeptických příznaků (nauzea, pálení žáhy) v předvečer krvácení a jejich snížení nebo úplné vymizení v době krvácení nebo po něm (Bergmanův příznak).
Klinické příznaky šoku (s masivním krvácením)
- Studený lepkavý pot.
- Tachykardie (rychlý srdeční tep, více než 90 tepů/min).
- Snížený krevní tlak (hypotenze).
- Změněný duševní stav (letargie nebo neklid).
- Synkopa (ztráta vědomí).
- Příznaky akutní anémie (bledá kůže a sliznice).
- Dýchavičnost.
- Snížený výdej moči.
Klinické příznaky chronické ztráty krve jsou příznaky anémie z nedostatku železa!
- Slabost, závratě.
- Bledost kůže a sliznic.
- Suchá pokožka.
- Lámavé nehty, změny jejich tvaru.
- Křehkost a ztráta vlasů.
- Cheilitida (praskliny v koutcích úst).
- Změny chuťových návyků (touha jíst neobvyklá jídla – křída, sádra, hlína, papír, syrová zelenina, led, suché obiloviny atd.), vdechování obvykle nepříjemných pachů (benzín, petrolej, laky a barvy, vlhký tabákový popel atd.).
Léčba žaludečních onemocnění v Ruském vědeckém centru pro chirurgii pojmenované po. akad. B.V. Petrovský
В ГНЦ ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» хирургия желудочно-кишечного тракта, в том числе желудка, успешекету 50ракта let. Лечение в отделении торакоабдоминальной хирургии и онкологии проводится по Сромагии и онкологии проводится по прог МП, а также на коммерческой основе.
Telefonní čísla pro domluvení konzultace:
+ 7 (926) 847 75 75
+ 7 (499) 248 15 55
Typy ulcerózního krvácení
Klinicky dochází ke krvácení:
- Těm, kteří přestali – krvácení ze žaludečního nebo dvanácterníkového vředu, které se samo zastavilo v době endoskopického vyšetření nebo chirurgického zákroku;
- odloženo (zadrženo) – termín se častěji používá k popisu krvácení, které se samo zastavilo v době diagnózy;
- Pokračující – krvácení ze žaludečního vředu nebo duodenálního vředu, při kterém je pozorována vytékání krve z vředu v době vyšetření nebo chirurgického zákroku.
Forrestova klasifikace ulcerózního krvácení
V roce 1974 Forrest a kol. (Forrest, J.; Finlayson, N. & Shearman, D. (1974). Endoskopie při gastrointestinálním krvácení. Lancet, sv. 2, č. 7877 (srpen 1974), str. 394-7) popsali endoskopické známky krvácení z peptického vředu. V současné době se této klasifikaci dostalo celosvětového uznání. Jeho výhodou je, že je základem pro stanovení taktiky zvládání pacientů s krvácením.
Endoskopický obraz ulcerózního krvácení. Forrestova klasifikace
Typ FI – aktivní krvácení
- I a – pulzující proud
- I b – únik krve
Typ F-II – známky nedávného krvácení
- II a – viditelná (nekrvácející) céva
- II b – fixovaný trombus-sraženina
- II c – plochá černá skvrna (černý vřed dole)
Typ F-III – vřed s čirým (bílým) dnem
Diagnóza ulcerózního krvácení
POZOR! Známky krvácení jsou důvodem k okamžitému volání lékaře! U těžkého gastrointestinálního krvácení se vstupní vyšetření provádí současně se stabilizací a úvodní léčbou zjevného gastrointestinálního krvácení.
Klinické hodnocení vředového krvácení
- Podrobná anamnéza
- Současné příznaky, včetně známek zjevného gastrointestinálního krvácení a souvisejících příznaků.
- Anamnéza gastrointestinálního krvácení
- Anamnéza gastrointestinálních operací nebo nedávné endoskopické výkony
- Historie základních zdravotních stavů, jako je cirhóza
- Rizikové faktory pro rozvoj peptického vředového onemocnění
- Anamnéza užívání léků, jako jsou NSAID, antitrombotika, betablokátory!
Vyšetření na krvácení z vředu
- Vitální funkce pro hodnocení velkého krvácení (klidový TK ≤ 90 mmHg a/nebo SF ≥ 120/min, ortostatická hypotenze)
- Vyšetření dutiny břišní
- Rektální vyšetření (meléna, hematochezie, hemoroidy, anální trhliny, anální novotvary)
- EKG: Provádí se u pacientů ve věku >35 let s podezřením nebo potvrzeným krvácením k vyhodnocení současného akutního koronárního syndromu.
- Rentgen hrudníku
Laboratorní testy na krvácení z vředů
- Kompletní krevní obraz
- Biochemický krevní test
- Laktát (výchozí hladina > 2,5 mmol/dl spojená s nepříznivými výsledky)
- Koagulogram
- Stanovení krevní skupiny a Rh faktoru
- Test na okultní krvácení ve stolici (na okultní krvácení)
Instrumentální diagnostika ulcerózního krvácení
Základem diagnostiky a léčby krvácení u žaludečního vředu a duodenálního vředu je endoskopické vyšetření, esofagogastroduodenoskopie (EGDS).
U všech pacientů s akutním krvácením do horní části gastrointestinálního traktu by mělo být provedeno urgentní EGD (do 24 hodin od začátku krvácení a během prvních dvou hodin po hospitalizaci).
V případě okultního (skrytého) krvácení se EGDS provádí plánovaně.
Léčba vředového krvácení (hemostáza)
Medikamentózní hemostáza
U pacientů s vysokým rizikem recidivujícího krvácení po endoskopické hemostáze/profylaxi se doporučuje intravenózní bolus (80 mg) podání inhibitorů protonové pumpy bezprostředně po endoskopické hemostáze a následně kontinuální kapání.
Endoskopická hemostáza
Preferovaná intervence u většiny pacientů s probíhajícím krvácením nebo prokázaným nedávným krvácením při endoskopii, jako je vřed s vysoce rizikovými rysy.
Opakované kontrolní endoskopické vyšetření/intervence se doporučuje v případě neúplného vstupního vyšetření/hemostázy a u pacientů s vysokým rizikem opakovaného krvácení.
V případě opakovaného krvácení v nemocnici se ve většině případů doporučuje opakovat endoskopickou hemostázu.
Indikace pro endoskopickou hemostázu jsou následující diagnostikované během EGDS:
- pokračující krvácení v době vyšetření (Forrest I);
- nastalé krvácení (Forrest IIa – IIb), které vyžaduje preventivní endohemostázu k prevenci recidivy krvácení obecně (riziko recidivy krvácení je minimální), v období přípravy na urgentní operaci (riziko recidivy krvácení je maximální) a při dynamickém endoskopickém pozorování (riziko recidivy krvácení je maximální, existují kontraindikace k urgentní operaci).
U Forresta IIC a III se endoskopická hemostáza neprovádí.
Volba metody endoskopické hemostázy závisí na morfologickém substrátu krvácení a materiálně technickém vybavení endoskopického oddělení dané kliniky.
Metody endoskopické hemostázy
- Termokoagulace (např. elektrokauterizace, koagulace argonovou plazmou)
- Instalace klipů
Uříznutí krvácející cévy v žaludečním vředu
- Injekce roztoku epinefrinu s hypertonickým roztokem do oblasti vředu
- Lokální přípravky k zástavě krvácení, hemostatika (sprej nebo prášek)
- Polypektomie v případě krvácejícího polypu
- Kombinace metod
Kombinace endoskopických metod hemostázy – clipping a injekční terapie (https://scalpel-med.ru)
RTG chirurgické metody intravaskulární léčby (katétrová angiografie)
Indikace: detekce arteriálního zdroje při krvácení z vředu při endoskopii a jako možnost léčby u pacientů s recidivujícím krvácením nebo probíhajícím krvácením i přes endoskopickou hemostázu (selhání endoskopické hemostázy).
Chirurgická hemostáza
Provádí se u pacientů s probíhajícím gastrointestinálním krvácením při neúčinnosti endoskopické hemostázy, při nemožnosti nebo neúčinnosti endovaskulárních léčebných metod a při refrakterní hemodynamické nestabilitě (příznak masivního krvácení).
Metody chirurgické léčby
- Chirurgická ligace krvácejících cév v kombinaci s vagotomií;
- Resekce žaludku.
Prevence krvácení z vředů
Hlavním opatřením pro prevenci krvácení je včasné odeslání ke specialistovi a endoskopické vyšetření.
Cílem prevence krvácení u žaludečních a dvanáctníkových vředů je snížení sekrece kyseliny chlorovodíkové a odstranění hlavních příčin vedoucích ke vzniku erozí a vzniku vředů.
Preventivní (profylaktická) endoskopická hemostáza se týká provádění endoskopických manipulací u pacientů s krvácením ze žaludečního vředu. Potřeba preventivní endoskopické hemostázy se vyskytuje u 70–80 % pacientů s endoskopickým obrazem Forrest IIa – IIb. Je-li trombus zakrývající zdroj krvácení, doporučuje se jeho odstranění omytím nebo odstraněním gilotiny s následným cíleným působením na cévu (podříznutí, injekce sklerotizačních prostředků, koagulace). Aby se zabránilo opakování krvácení, před odstraněním trombu se defekt vstříkne kolem periferie, aby se tamponovaly cévy.
Dieta pro krvácení ze žaludečních vředů
Pokud se objeví známky krvácení, měli byste přestat užívat tekutiny, jídlo a léky ústy (žádné per os).
Po endoskopické hemostáze se doporučuje hladovění po dobu 24 hodin.
Při nepřítomnosti známek krvácení se doporučuje obnovit orální výživu podle mechanicky, tepelně a chemicky šetrné diety s postupným návratem k vyvážené stravě s vyloučením kořeněných, uzených, slaných a jiných dráždivých jídel. Je nutné vyloučit alkohol a kouření.
Pokud máte příznaky vředové choroby, anémie (slabost, bledá kůže), měli byste okamžitě kontaktovat odborníka na vyšetření a léčbu.
NELÉČIT SE SAMOSTATNĚ!
Pokud zaznamenáte známky krvácení v kombinaci se slabostí, závratěmi, sníženým krevním tlakem nebo studeným potem, musíte zavolat sanitku!
Léčba žaludečních onemocnění v Ruském vědeckém centru pro chirurgii pojmenované po. akad. B.V. Petrovský
В ГНЦ ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» хирургия желудочно-кишечного тракта, в том числе желудка, успешекету 50ракта let. Лечение в отделении торакоабдоминальной хирургии и онкологии проводится по Сромагии и онкологии проводится по прог МП, а также на коммерческой основе.
Telefonní čísla pro domluvení konzultace:
+ 7 (926) 847 75 75
+ 7 (499) 248 15 55
Krvácející žaludeční vřed – komplikace vředové choroby spočívající ve krvácení do žaludeční dutiny z poškozených cév (erodovaných tepen, žil nebo kapilár). Symptomy jsou určeny závažností krvácení; Hlavními projevy jsou zvracení „kávové sedliny“, „dehtovité“ stolice, známky hypovolemie a systémové hemodynamické poruchy. Nejdůležitější diagnostickou metodou je esofagogastroduodenoskopie, při které lze provést hemostázu. Léčba je ve většině případů chirurgická; V případech malých krevních ztrát, stejně jako u rizikových pacientů, se provádí konzervativní kontrola krvácení.
- Příčiny krvácení žaludečních vředů
- Příznaky krvácejícího žaludečního vředu
- Diagnóza krvácejícího žaludečního vředu
- Léčba krvácejících žaludečních vředů
- Prognóza a prevence
Přehled
Krvácející žaludeční vřed je jednou z nejčastějších komplikací žaludečního vředu, která se vyskytuje u 10–15 % pacientů všech věkových skupin a tvoří asi 50 % všech gastrointestinálních krvácení. Statistiky jsou však nepřesné: velké procento případů prostě není registrováno – menší krevní ztráty jsou maskovány příznaky exacerbace základního onemocnění. Nejčastěji se tento patologický stav rozvíjí s vředy lokalizovanými na menším zakřivení žaludku. Žaludeční krvácení je palčivým problémem gastroenterologie, protože jeho prevalence roste a i přes neustálé zlepšování endoskopické, medikamentózní hemostázy a časných diagnostických metod zůstává mortalita vysoká – kolem 9 %.
Krvácející žaludeční vřed
Příčiny krvácení žaludečních vředů
Nejčastěji krvácení komplikuje chronické kalózní a akutní žaludeční vředy v přítomnosti kardiovaskulární patologie u pacienta, stejně jako ulcerózní defekty, které se vyvíjejí na pozadí užívání glukokortikosteroidů. Hlavními důvody rozvoje této komplikace jsou progrese zánětlivých a destruktivních procesů v oblasti defektu, zvýšená permeabilita kapilár a zhoršená srážlivost krve. Obvykle erodovaná tepna krvácí, méně často – žíla nebo velké množství malých cév lokalizovaných v oblasti dna vředu (v tomto případě se vyvíjí skryté diapedetické krvácení). Vznik krvácejícího vředu může usnadnit mechanická nebo chemická poranění sliznice, fyzický nebo psycho-emocionální stres, neurotrofické a tromboembolické léze žaludeční stěny a hypovitaminóza.
Důvodem vážného stavu pacientů je ztráta krve. Při ztrátě menší než 15% objemu krve nedochází k významným poruchám systémové hemodynamiky, protože jsou aktivovány ochranné mechanismy: křeče krevních cév kůže a břišních orgánů, otevření arteriovenózních zkratů a zvýšení srdeční frekvence. Průtok krve v životně důležitých orgánech je zachován, a když se krevní ztráty zastaví, objem cirkulující krve se obnoví díky přirozeným zásobám. Při ztrátě více než 15 % BCC má generalizovaný spasmus krevních cév, výrazné zrychlení srdeční frekvence a přechod intersticiální tekutiny do cévního řečiště zpočátku kompenzační charakter a následně patologický. Systémový průtok krve je narušen, mikrocirkulace trpí, včetně srdce, mozku a ledvin, vzniká arteriální hypotenze a kompenzační mechanismy jsou vyčerpány. Je možný rozvoj selhání jater a ledvin, edém mozku, infarkt myokardu a hypovolemický šok.
Příznaky krvácejícího žaludečního vředu
Příznaky tohoto patologického stavu jsou určeny stupněm ztráty krve a trváním krvácení. Skryté krvácivé vředy se projevují celkovou slabostí, závratěmi, bledostí kůže. Hemoglobin je metabolizován v kyselém prostředí žaludku, získává tmavou barvu a v případě zvracení jsou zvratky typicky zbarvené jako „káva s mlékem“.
Při silném krvácení je hlavním příznakem krvavé zvracení, které může být jednorázové nebo opakované. Zvratky mají charakteristickou barvu “kávové mleté”. Ve vzácných případech masivního krvácení z tepny je možné zvracení jasně červené krve se sraženinami.
Povinným znakem krvácejícího žaludečního vředu se ztrátou více než 50 ml krve je dehtovitá stolice, která se objeví po několika hodinách nebo druhý den. Když objem krvácení nepřesahuje 50 ml, výkaly normální konzistence jsou tmavé barvy.
Mnoho pacientů zaznamenává zvýšení intenzity symptomů peptického vředu (bolesti žaludku, dyspeptické symptomy) během několika dnů a také jejich vymizení s nástupem krvácení (Bergmanův symptom). Mezi další možné příznaky patří žízeň, suchá kůže, snížená diuréza a bolest při palpaci břicha.
Celkové příznaky krvácejícího vředu závisí na stupni krevní ztráty. Při deficitu objemu cirkulující krve menším než 5 procent (závažnost 1. stupně) dochází k menším poruchám systémové hemodynamiky; Zdravotní stav pacienta zůstává uspokojivý, krevní tlak je v normálních mezích, puls je mírně zvýšený. Při deficitu 5-15 procent objemu cirkulující krve (ztráta krve 2. stupně) pacienti zaznamenávají letargii, závratě, možné mdloby, systolický krevní tlak pod 90 mm Hg. Art., tepová frekvence je výrazně zvýšena. Při ztrátě více než 15-30 procent BCC (stupeň 3) je stav pacienta vážný, je pozorována výrazná bledost kůže a sliznic, puls je nitkovitý, častý, systolický krevní tlak je nižší než 60. Deficit více než 30 procent krevního objemu (stupeň 4) je doprovázen poruchou vědomí, krevní tlak je snížený, puls je extrémně těžký, krevní tlak je kritický.
Diagnóza krvácejícího žaludečního vředu
Konzultace s gastroenterologem s podrobnou studií historie onemocnění, stížností pacientů a objektivních údajů nám umožňuje předpokládat přítomnost této patologie i při malém objemu ztráty krve. Při objektivním vyšetření pacienta je upozorněno na bledost kůže, snížený kožní turgor a případnou bolestivost při palpaci břicha v epigastrické oblasti. Obecný krevní test odhalí pokles hemoglobinu a červených krvinek.
Ezofagogastroduodenoscopy je povinná diagnostická metoda pro žaludeční krvácení. Diagnostická endoskopie se provádí ve všech případech, kdy je důvodné podezření na ulcerózní krvácení. Jedinou kontraindikací je agonální stav pacienta, kdy výsledky studie nemohou ovlivnit výsledek onemocnění. EGDS umožňuje vizualizaci zdroje krvácení a odlišení krvácejícího vředu od jiných příčin gastrointestinálního krvácení. Ve většině případů se diagnostický postup změní v terapeutický. Ukázalo se, že časná endoskopická hemostáza významně snižuje míru recidivy, potřebu chirurgických zákroků a mortalitu.
Diferenciální diagnostika se provádí se žaludečním krvácením jiné etiologie: maligní nádory, žaludeční polypy, Mallory-Weissův syndrom, patologie systému srážení krve a kardiovaskulární systém.
Léčba krvácejících žaludečních vředů
Podezření na krvácivý žaludeční vřed je přímou indikací k urgentní hospitalizaci pacientů na chirurgickém oddělení. Vyšetření v ambulantním prostředí je přísně zakázáno. Všem pacientům je předepsán přísný klid na lůžku a úplné hladovění (po zastavení krvácení – Meulengrachtova dieta). Konzervativní hemostáza zahrnuje transfuzi krevních produktů, plazmy, podávání fibrinogenu, kyseliny aminokapronové, chloridu vápenatého, vikasolu, atropinu a také perorální podávání kyseliny aminokapronové. Konzervativní léčbu lze provádět u rizikových pacientů (stáří, těžká doprovodná patologie), stejně jako v případech mírného až středně těžkého krvácení.
V současné době byly vyvinuty účinné metody endoskopické hemostázy: tepelné (elektrokoagulace, termosonda, laser, radiofrekvenční a argonová plazmová koagulace), injekční (lokální podávání adrenalinu, novokainu, fyziologického roztoku a sklerosantů), mechanické (zastavení gastroduodenálního krvácení přestřižením nebo podvázáním krvácejících cév při gastroduodenoskopii) a použití hemostatických lepidel, hemostatických materiálů.
Indikacemi k chirurgické léčbě jsou těžké krvácení bez ohledu na typ vředu, kombinace s dalšími komplikacemi vředové choroby (penetrace, pyloroduodenální stenóza), opakované krvácení, které se nezastavuje pod vlivem konzervativních metod hemostázy. Konkrétní výběr operace je dán lokalizací vředu a individuálními charakteristikami. Lze provést resekci žaludku dle Bilrotha I nebo II, excize, sutura žaludečního vředu, sutura cév dna vředového defektu, případně v kombinaci s vagotomií.
Prognóza a prevence
Prognóza je dána objemem krevních ztrát a včasností specializované péče. V současné době je za jedinou správnou léčebnou taktiku považována aktivní chirurgická léčba (při absenci kontraindikací). Kromě rychlosti zástavy krvácení závisí prognóza na zachování kompenzačních mechanismů pacienta a adekvátním doplnění objemu cirkulující krve. Profuzní krvácení má vysokou úmrtnost.
Prevence krvácivých žaludečních vředů zahrnuje včasnou konzultaci s gastroenterologem, pokud se vyskytnou žaludeční obtíže, adekvátní léčbu vředové choroby v souladu se současnými standardy, klinické vyšetření pacientů a pravidelná vyšetření.