Vnitřní krvácení – jedná se o stav, kdy se krev vlévá buď do přirozené dutiny těla (žaludek, močový měchýř, děloha, plíce, kloubní dutina atd.), nebo do prostoru uměle vytvořeného prouděním krve (retroperitoneální, intermuskulární) . Příznaky vnitřního krvácení závisí na jeho umístění a stupni ztráty krve, obvykle zahrnují závratě, slabost, ospalost a ztrátu vědomí. Patologie je diagnostikována na základě údajů z externího vyšetření, radiografie, CT, MRI a endoskopických vyšetření. Léčba je infuzní terapie, chirurgické odstranění zdroje krvácení.
ICD-10
K92.2 S27.1 S06.4 O08.1
- Příčiny
- Klasifikace
- Příznaky vnitřního krvácení
- diagnostika
- Léčba vnitřního krvácení
- Ceny za ošetření
Přehled
Vnitřní krvácení je ztráta krve, při které krev nevytéká ven, ale do jedné z dutin lidského těla. Příčinou může být zranění nebo chronické onemocnění. Masivní povaha krevních ztrát, pozdní pacienti hledající pomoc a diagnostické potíže při identifikaci této patologie zvyšují závažnost problému a mění vnitřní krvácení ve vážné ohrožení života pacientů. Léčbu provádějí specialisté v oboru klinická traumatologie, břišní a hrudní chirurgie, neurochirurgie a cévní chirurgie.
Příčiny
Příčinou vnitřního krvácení může být buď úraz, nebo některá chronická onemocnění. Masivní, život ohrožující poúrazové krvácení do dutiny břišní se může vyvinout v důsledku tupého poranění břicha s poškozením sleziny a jater, méně často slinivky břišní, střev nebo mezenteria (úder, pád z výška, dopravní nehoda atd.). Ke krvácení do pleurální dutiny obvykle dochází při mnohočetných zlomeninách žeber s poškozením mezižeberních cév a pleury. V ojedinělých případech je způsobena zlomeninami 1-2 žeber.
Krvácení do lebeční dutiny je jednou z nebezpečných komplikací traumatického poranění mozku. Vzhledem k tomu, že lebka má na rozdíl od jiných přirozených dutin pevně fixovaný objem, i malé množství rozlité krve způsobuje stlačení mozkových struktur a představuje hrozbu pro život pacienta. Je třeba mít na paměti, že intrakraniální krvácení se může vyvinout nejen bezprostředně po poranění, ale také o několik hodin nebo dokonce dní později, někdy na pozadí úplné pohody.
Krvácení do kloubní dutiny může být způsobeno jak intraartikulární zlomeninou, tak i modřinou. Nepředstavuje bezprostřední ohrožení života, ale pokud se neléčí, může vést k vážným komplikacím.
Významný podíl na celkovém množství vnitřního krvácení tvoří krvácení do dutiny jakéhokoli orgánu, vznikající v důsledku chronických onemocnění gastrointestinálního traktu: zhoubné nádory, peptické vředy žaludku a střev, erozivní gastritida, křečové žíly jícnu s cirhózou jater apod. V chirurgické praxi se také často setkáváme s Mallory-Weissovým syndromem – trhliny v jícnu v důsledku abúzu alkoholu nebo jednoho velkého jídla.
Další poměrně častou příčinou vnitřního krvácení jsou gynekologická onemocnění: ruptury vaječníků, mimoděložní těhotenství atd. V gynekologické praxi dochází k vnitřnímu krvácení po potratu. Vnitřní krvácení je možné i u placenty previa nebo předčasné abrupce, poporodního krvácení se zadrženou placentou, ruptury dělohy a porodních cest.
Klasifikace
Existuje několik klasifikací vnitřního krvácení:
- S ohledem na příčinu výskytu: mechanické (v důsledku poškození cév při traumatu) a arozivní (v důsledku poškození cévní stěny při nekróze, klíčení a rozpadu nádoru nebo destruktivního procesu). Kromě toho existují diapedetická krvácení, ke kterým dochází v důsledku zvýšené propustnosti stěn malých cév (například při kurdějích nebo sepsi).
- Vezmeme-li v úvahu objem ztráty krve: lehké (do 500 ml nebo 10-15 % objemu cirkulující krve), střední (500-1000 ml nebo 16-20 % bcc), těžké (1000-1500 ml nebo 21-30 % bcc), masivní (více než 1500 ml nebo více než 30 % bcc), fatální (více než 2500-3000 ml nebo více než 50-60 % bcc), absolutně fatální (více než 3000-3500 ml nebo více než 60 % skrytá kopie).
- S ohledem na povahu poškozeného plavidla:arteriální, venózní, kapilární a smíšené (například z tepny a žíly nebo z žíly a kapilár). Vytéká-li krev z kapilár některého parenchymatického orgánu (játra, slezina atd.), nazývá se takové krvácení parenchymální.
- Na základě lokalizace:gastrointestinální (do dutiny jícnu, žaludku nebo střev), do pohrudniční dutiny (hemotorax), do perikardiálního vaku (hemoperikard), do kloubní dutiny atd.
- S ohledem na místo nahromadění rozlité krve: břišní (do pleurální, břišní a jiné dutiny) a intersticiální (do tloušťky tkání s jejich impregnací).
- S ohledem na přítomnost nebo nepřítomnost zjevných známek krvácení: zjevná, kdy krev i po nějaké době a ve změněné podobě „vychází“ přirozenými otvory (např. zčernání stolice), a skrytá, ve kterých zůstává v tělní dutině.
- S přihlédnutím k době výskytu: primární, vyskytující se bezprostředně po traumatickém poškození cévní stěny, a sekundární, rozvíjející se nějakou dobu po poranění. Sekundární krvácení se zase dělí na časné (rozvíjí se 1.–5. den v důsledku sklouznutí podvazu nebo vytlačení krevní sraženiny) a pozdní (obvykle se vyskytuje 10.–15. den v důsledku hnisavého tání krevní sraženiny). nekróza cévní stěny atd.) .
Příznaky vnitřního krvácení
Častými časnými příznaky této patologie jsou celková slabost, ospalost, bledá kůže a sliznice, závratě, studený pot, žízeň, ztmavnutí očí. Je možné mdloby. Intenzitu krevní ztráty lze posoudit jak podle změn pulsu a krevního tlaku, tak podle dalších klinických příznaků. Při nízké krevní ztrátě je pozorováno mírné zvýšení srdeční frekvence (až 80 tepů/min) a mírný pokles krevního tlaku v některých případech mohou chybět klinické příznaky;
Střední vnitřní krvácení je indikováno poklesem systolického tlaku na 90-80 mm. Hg Umění. a zvýšená srdeční frekvence (tachykardie) až na 90-100 tepů/min. Kůže je bledá, dochází k chladu v končetinách a mírnému zrychlení dýchání. Možné sucho v ústech, mdloby, závratě, nevolnost, adynamie, těžká slabost, pomalá reakce.
V těžkých případech je pozorován pokles systolického tlaku na 80 mm. Hg Umění. a nižší, zvýšená srdeční frekvence na 110 nebo více tepů/min. Dochází k silnému zvýšení a narušení rytmu dýchání, lepkavý studený pot, zívání, patologická ospalost, třes rukou, ztmavnutí očí, lhostejnost, apatie, nevolnost a zvracení, snížení množství vylučované moči, nesnesitelné žízeň, ztráta vědomí, silná bledost kůže a sliznic, cyanóza končetin, rtů a nasolabiální trojúhelník.
Při masivním vnitřním krvácení tlak klesne na 60 mm Hg. Art., dochází ke zvýšení tepové frekvence na 140-160 tepů/min. Charakterizováno periodickým dýcháním (Cheyne-Stokes), nepřítomností nebo zmateností vědomí, deliriem, silnou bledostí, někdy s modrošedým nádechem, studeným potem. Pohled je lhostejný, oči zapadlé, rysy obličeje špičaté.
Při smrtelné ztrátě krve se rozvíjí kóma. Systolický tlak klesá na 60 mmHg. Umění. nebo není určeno. Agonální dýchání, prudká bradykardie se srdeční frekvencí 2-10 tepů/min, křeče, rozšířené zorničky, mimovolní uvolnění stolice a moči. Kůže je studená, suchá, „mramorovaná“. Pak přijde agónie a smrt.
Nevolnost a zvracení tmavé krve („kávová sedlina“) svědčí o krvácení do dutiny žaludku nebo jícnu. Dehtovitá stolice se může objevit při vnitřním krvácení v horním zažívacím traktu nebo tenkém střevě. Výtok nezměněné šarlatové krve z řitního otvoru ukazuje na hemoroidy nebo krvácení z dolních částí tlustého střeva. Pokud krev vstoupí do břišní dutiny, zjistí se tupost zvuku v plochých oblastech při poklepu a příznaky podráždění pobřišnice při palpaci.
Když dojde k plicnímu krvácení, objeví se kašel s jasně zpěněnou krví, když se krev nahromadí v pleurální dutině, objeví se silná dušnost, potíže s dýcháním a nedostatek vzduchu. Výtok krve z ženských pohlavních orgánů ukazuje na krvácení do dutiny děložní, méně často do pochvy. Při krvácení do ledvin nebo močových cest je pozorována hematurie.
Zároveň se řada příznaků nemusí objevit nebo být mírná, zvláště když je vnitřní krvácení mírné nebo střední. To výrazně komplikuje diagnostiku a někdy se stává důvodem, proč se pacienti obracejí na lékaře v pozdějších stadiích, s výrazným zhoršením jejich stavu v důsledku výrazné krevní ztráty.
diagnostika
Pokud existuje podezření na vnitřní krvácení, je nutné provést řadu diagnostických opatření k potvrzení diagnózy a objasnění příčiny ztráty krve. Provádí se podrobné vyšetření včetně měření pulsu a krevního tlaku, auskultace hrudníku, palpace a poklepu dutiny břišní. K potvrzení diagnózy a posouzení závažnosti krevní ztráty se provádějí laboratorní testy hematokritu, hladiny hemoglobinu a počtu červených krvinek.
Výběr speciálních výzkumných metod se provádí s přihlédnutím k podezření na příčinu vnitřního krvácení: u onemocnění gastrointestinálního traktu lze provést digitální vyšetření konečníku, žaludeční sondování, esofagogastroduodenoscopy, kolonoskopii a sigmoidoskopii, u onemocnění plic – bronchoskopii, pro poškození močového měchýře – cystoskopie. Kromě toho se používají rentgenové, ultrazvukové a radiologické techniky.
Diagnostika skrytého vnitřního krvácení, při kterém se krev dostává do uzavřených dutin (dutina břišní, hrudní, lebeční, osrdečník atd.), se provádí i s přihlédnutím k předpokládanému zdroji krevní ztráty. Vymizení spodního obrysu plíce na rentgenovém snímku a ztmavnutí v dolních částech s jasným horizontálním okrajem ukazuje na hemotorax. V pochybných případech se provádí fluoroskopie. Při podezření na krvácení do dutiny břišní se při podezření na intrakraniální hematom provádí laparoskopie, provádí se radiografie lebky a echoencefalografie.
Léčba vnitřního krvácení
Je nutné zajistit co nejrychlejší převoz pacienta na oddělení specializované péče. Pacienta je třeba udržovat v klidu. Při podezření na hemotorax nebo plicní krvácení je pacient uložen do polosedu, dochází-li ke ztrátě krve v jiných oblastech, je pacient uložen na rovnou plochu; Přiložte chlad (například ledový obklad) na oblast podezření na krvácení. Je přísně zakázáno zahřívat bolestivé místo, podávat klystýry, podávat projímadla nebo zavádět do těla léky stimulující srdeční činnost.
Pacienti jsou hospitalizováni v nemocnici. Výběr oddělení se provádí s přihlédnutím ke zdroji vnitřního krvácení. Léčbu traumatického hemotoraxu provádějí traumatologové, netraumatický hemotorax a plicní krvácení – hrudní chirurgové, intrakraniální hematomy – neurochirurgové, děložní krvácení – gynekologové. V případě tupého poranění břicha a gastrointestinálního krvácení je hospitalizace prováděna na oddělení všeobecné chirurgie.
Hlavními úkoly v tomto případě je urychleně zastavit vnitřní krvácení, kompenzovat ztrátu krve a zlepšit mikrocirkulaci. Od samého začátku léčby jako prevence syndromu prázdného srdce (reflexní zástava srdce v důsledku snížení objemu bcc), obnovení objemu cirkulující tekutiny a prevence hypovolemického šoku, trysková transfuze 5% roztoku glukózy, fyziologického roztoku se provádí krev, plazma a krevní náhražky.
Někdy je vnitřní krvácení zastaveno tamponádou nebo kauterizací krvácející oblasti. Ve většině případů je však nutný urgentní chirurgický zákrok v anestezii. Pokud existují známky hemoragického šoku nebo hrozba jeho výskytu ve všech fázích (příprava na operaci, operace, období po operaci), provádějí se transfuzní opatření.
V případě plicního krvácení se provádí bronchiální tamponáda. U středního a malého hemotoraxu se provádí pleurální punkce, u velkého hemotoraxu – torakotomie se sešitím plicní rány nebo podvázání cévy, při ztrátě krve do dutiny břišní – urgentní laparotomie se sešitím rány jater, sleziny popř. jiný poškozený orgán, pro intrakraniální hematom – kraniotomie.
U žaludečního vředu se provádí resekce žaludku u duodenálního vředu sešije céva v kombinaci s vagotomií. U Mallory-Weissova syndromu (krvácení z štěrbiny jícnu) se provádí endoskopická kontrola krvácení v kombinaci s chladem, předepisováním antacidů, kyseliny aminokapronové a stimulantů krevní srážlivosti. Pokud je konzervativní léčba neúčinná, je indikována operace (šití trhlin).
Vnitřní krvácení v důsledku mimoděložního těhotenství je indikací k nouzové operaci. Při dysfunkčním děložním krvácení se provádí tamponáda děložní dutiny při masivním krvácení v důsledku potratu, porodního traumatu a po porodu se provádí chirurgický zákrok.
Infuzní terapie se provádí pod kontrolou krevního tlaku, srdečního výdeje, centrálního žilního tlaku a hodinové diurézy. Objem infuze se stanoví s přihlédnutím k závažnosti krevní ztráty. Používají se krevní náhrady s hemodynamickým účinkem: dextran, rheopolyglucin, roztoky solí a cukrů a také krevní produkty (albumin, čerstvě zmrazená plazma, červené krvinky).
Pokud ani přes infuzní terapii nelze krevní tlak normalizovat, podává se po zástavě krvácení dopamin, norepinefrin nebo adrenalin. K léčbě hemoragického šoku se používají pentoxifylin, dipyridamol, heparin a steroidní léky. Po odstranění ohrožení života dochází k úpravě acidobazické rovnováhy.