Více těhotenství

Vícečetné těhotenství je vývoj 2 a více plodů v dutině děložní.

Toto onemocnění se léčí:

O vícečetném těhotenství

Záchytnost vícečetného těhotenství se pohybuje v rozmezí 1,5–2,5 %. Těhotenství se dvěma a více plody je zpravidla zvýšené u těch párů, kde se jeden nebo oba rodiče narodili jako dvojčata/trojčata. Tento porodnický stav se nejčastěji přenáší přes ženskou linii. V poslední době se zvyšuje výskyt vícečetných porodů díky aktivnímu využívání metod asistované reprodukce. Jistý příspěvek má i hormonální antikoncepce, po jejím vysazení začnou ve vaječníku často dozrávat dva a více oocytů. Následně by se potenciálně mohli setkat se dvěma spermiemi, což vedlo k vývoji dichoriálních diamniových dvojčat.

Vícečetné těhotenství je rizikové těhotenství a porod. Tento gestační proces je spojen se značným počtem komplikací během těhotenství a porodu a častější nutností císařského řezu. V šestinedělí má dříve přetížená děloha tendenci se stahovat hůře než po jednočetném těhotenství. V důsledku toho se zvyšuje frekvence infekčních a zánětlivých poporodních komplikací. Úspěšnost průběhu a včasné dokončení gestačního procesu závisí na jedné straně na stavu těla matky a chorioničnosti dvojčat a na druhé profesionalitě lékařů vedoucích těhotenství a porod.

Podle klinických doporučení je v případě vícečetné gravidity nutné stanovit stupeň chorionicity a amnionicity. Pojďme zjistit, co to je.

• Chorion je budoucí placenta. Nejvýhodnější možností je, když má každý plod svůj vlastní chorion. Tato struktura poskytuje výživu rostoucímu organismu a je zodpovědná za metabolické procesy.
• Amnion je membrána, která tvoří fetální vak. Ten je uvnitř naplněn plodovou vodou (plodová voda). Pokud má každý plod vlastní amnion a vlastní placentu, pak má takové těhotenství nižší porodnická rizika ve srovnání s monochoriálními monoamniálními dvojčaty.

U vícečetného těhotenství je frekvence rutinních ultrazvukových vyšetření řádově vyšší než u jednočetného těhotenství. To je nezbytné pro včasnou diagnostiku specifických porodnických komplikací, které se mohou vyskytnout pouze u dvou a více plodů v děloze. Počet screeningových ultrazvuků závisí na chorionicitě plodů.

druhy

Podle počtu chorionů existují 2 typy dvojčat:

• monochoriální – na 1 plody je pouze 2 chorion (pokud se objeví abnormální anastomózy, může dojít k feto-fetálnímu syndromu, kdy se jeden plod stane dárcem pro druhý, ale oba trpí);
• dichoriový – každý plod má svůj chorion.

Podle amnionicity se rozlišují:

• monoamniální dvojčata, kdy plody žijí v 1 plodovém vaku (hrozí torze pupečníku);
• diamniotická dvojčata – každé dítě má svůj vlastní „dům“ (fetální vak).

Klasifikace vícečetných těhotenství tedy vyžaduje, aby diagnóza nutně odrážela chorionicitu a amnionicitu – kolik chorionů existuje a kolik je přítomno plodových membrán.

Příznaky

Vícečetné těhotenství v raných stádiích nemá specifické příznaky. Zvýšené hladiny lidského choriového gonadotropinu mohou predisponovat k častější nevolnosti a zvracení. Časná toxikóza u vícečetného těhotenství může trvat déle – někdy až 16 týdnů.

Klinické příznaky vícečetného těhotenství se obvykle začínají objevovat v druhé polovině gestace, kdy děloha dosáhne významné velikosti. Žena s vícečetným těhotenstvím se může obávat následujících příznaků:

• dušnost;
• obecná slabost;
• velký nárůst velikosti břicha;
• únava;
• pálení žáhy.

U většiny pacientů se ve třetím trimestru rozvine syndrom komprese dolní duté žíly. Když těhotná žena leží na zádech, zvětšená děloha vyvíjí mechanický tlak na dutou žílu. V důsledku toho se snižuje návrat krve do srdce. Tím se aktivují kompenzační mechanismy zaměřené na zvýšení srdečního výdeje. Těhotná žena proto pociťuje zrychlený tep, dušnost, blikající skvrny před očima, pocit nedostatku vzduchu a další příznaky včetně krátkodobé ztráty vědomí. Léčba a prevence syndromu dolní duté žíly je vcelku jednoduchá – těhotná by se měla otočit na levý bok (dutá žíla probíhá podél páteře vpravo). Tím se obnoví průtok krve dolní dutou žílou, což má za následek normální pohodu.

Příčiny

Určitou roli ve vývoji vícečetných porodů hraje dědičnost. Těhotenství se dvěma a více plody je častější v rodinách, kde se matka nebo otec narodili z dvojčat nebo trojčat. Při dědičnosti vícečetných porodů je přikládán větší význam ženské genetice. Iatrogenní vícečetné porody mohou být výsledkem mimotělního oplodnění a přenosu dvou nebo více embryí. V některých případech jsou vícečetná těhotenství důsledkem rebound efektu. V prvním měsíci po vysazení hormonální antikoncepce tedy často dochází ve vaječnících k superovulaci, kdy dozrává několik folikulů najednou.

Dvojčata jsou v 70 % případů výsledkem oplodnění dvou samostatných vajíček. Jedná se o bratrská (dizygotní) dvojčata. Dvě vajíčka mohou dozrát současně v jednom nebo ve dvou vaječnících. Bratrská dvojčata mohou být různého pohlaví a nejsou navzájem kopiemi.

Přibližně ve 30 % případů se z jednoho vajíčka vyvinou dvojčata, která se po oplodnění rozdělí na 2 stejné poloviny. Jedná se o jednovaječná dvojčata. Narozená dvojčata mají stejné pohlaví, stejnou krevní skupinu a vypadají si navzájem velmi podobně. K dělení oplodněného vajíčka může dojít v různých fázích:

• pokud se objeví v prvních 3 dnech po fúzi oocytu se spermií, pak má každý plod svůj vlastní chorion a svou vlastní amniotickou membránu;
• pokud dojde k oddělení mezi 4. a 8. dnem, pak se již vytvořený chorion neoddělí – taková dvojčata jsou monochoriální, ale diamniotická;
• pokud dojde k oddělení ve druhém týdnu vývoje (po 8 dnech, ale před vytvořením embryonálního disku), pak mají plody jeden chorion a amnion (monochoriální monoamniotická dvojčata).

Získejte konzultaci

Pokud se u vás tyto příznaky objeví, doporučujeme vám domluvit se s lékařem. Včasná konzultace zabrání negativním důsledkům pro vaše zdraví.

Více o onemocnění, cenách za léčbu a přihlášení ke konzultaci s odborníkem se dozvíte na tel:

Více těhotenství – je porodem dvou nebo více plodů těhotnou ženou. Od jednočetného těhotenství se liší rychlejším nárůstem objemu břicha (od 2. trimestru gestace), zrychleným přírůstkem hmotnosti, vysokým postavením děložního fundu, intenzivním pohybem v různých částech dělohy, palpací mnoha malých částí, 3 a více velkých částí, výskytem specifických vnějších znaků (rýhy mezi dvojčaty na přední břišní stěně, sedlovitý tvar dělohy). Diagnostikováno pomocí ultrazvuku, stanovení hladiny AFP a hCG. Při doprovodu vyžaduje pečlivější pozorování. Nejčastěji to končí operativním porodem.

ICD-10

O30 Více těhotenství

• Příčiny vícečetného těhotenství
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky vícečetného těhotenství
• Komplikace
• diagnostika
• Řízení vícečetného těhotenství
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Četnost vícečetných těhotenství v různých regionech se pohybuje od 1 do 2 %, přičemž prevalence jednovaječných dvojčat zůstává relativně stabilní (0,35-0,5 %) a dvojvaječná dvojčata má tendenci narůstat, což souvisí s častějším využíváním reprodukčních technologií (IVF , indukce početí). Za posledních 20 let byla vícečetná těhotenství ve vyspělých zemích registrována dvakrát častěji (1:50 oproti 1:101 na konci minulého století). Porodnost dvojčat je 1 z 87 porodů, trojčat – 1 z 6 400, čtyř nebo více plodů – 1 ku 51 000 Pravděpodobnost vícečetného početí se zvyšuje s věkem ženy a závisí na rase (vícečetné těhotenství je častější u Afričanů. národy a velmi vzácné mezi Asiaty).

Příčiny vícečetného těhotenství

Vývoj dvou nebo více plodů v děloze je výsledkem oplození několika vajíček nebo rozdělení embrya v raných fázích vývoje (obvykle ve stádiu zygoty, moruly, blastuly). Příčiny mnohočetného monozygotního těhotenství nejsou dosud dostatečně prozkoumány. Bratrská gestace jsou podle pozorování specialistů v oboru porodnictví spojena s vlivem následujících faktorů:

• Aplikace moderních reprodukčních technologií. Ve 30 % případů je vícečetné těhotenství výsledkem in vitro fertilizace s přenosem embrya, ve 20–40 % podáním lidského menopauzálního gonadotropinu, v 5–13 % použitím jiných stimulantů ovulace. Drogová stimulace ovariální tkáně často způsobuje dozrání více než jednoho vajíčka a jeho uvolnění z vaječníku. IVF bylo původně založeno na myšlence superovulace s oplodněním několika zralých vajíček a implantací 2-6 oplodněných vajíček do dělohy.
• Mnohočetná spontánní ovulace. Až 1 % vícečetných těhotenství je spojeno s dozráváním několika vajíček ve vaječníku. Po vysazení COC často dochází ke spontánní ovulaci: pokud dojde k početí do jednoho měsíce po vysazení hormonální antikoncepce, pravděpodobnost vícečetného těhotenství se zvyšuje 2krát. Uvolnění několika zralých vajíček je možné u pacientů starších 35 let, u žen se zvýšenými hladinami hypofyzárních gonadotropinů. Početí druhého dítěte ve stejném ovulačním cyklu se nazývá superfekundace.
• Dědičná predispozice. Dvojčata se častěji rodí zástupcům černošské rasy, ženám, které nesly vícečetná těhotenství, jsou samy dvojčaty nebo mají takové příbuzné. Genetické studie identifikovaly oblasti DNA odpovědné za vývoj vícečetných těhotenství. Protože jsou ve většině případů spojeny s chromozomem X, tendence k vícečetným těhotenstvím se obvykle dědí po ženské linii, i když mužský přenašeč genu ji může předat i svým dcerám.

U některých pacientek ovulace pokračuje i po těhotenství, takže při nechráněném sexu je možná superfetace – oplodnění vajíčka z dalšího ovulačního cyklu. Pravděpodobnost mnohočetné dizygotické gestace se zvyšuje u pacientek s vývojovými abnormalitami reprodukčních orgánů (dvourohá nebo sedlovitá děloha, přítomnost intrauterinní přepážky). V takových případech je snazší, aby se dvě oplozená vajíčka uhnízdila do endometria, aniž by si vzájemně konkurovala. Riziko vícečetného početí se zvyšuje 10-20krát u žen, které podstoupily chemoterapii a radiační terapii pro Hodgkinovu chorobu, která je pravděpodobně spojena se superovulací po obnovení menstruační funkce.

Patogeneze

Mechanismus vývoje vícečetného těhotenství závisí na jeho variantě. Při nošení bratrských dvojčat se každá zygota vyvíjí samostatně a je samostatně implantována do stěny dělohy a tvoří vlastní placentu a fetální membrány. Pokud je vícečetná březost monozygotní, hraje v jejím vývoji důležitou roli doba dělení oplodněného vajíčka. Když se zygota rozdělí během 0-72 hodin po početí, placentace je stejná jako u dvojčat – bichorio-biamniotická. Tato varianta mnohočetného monozygotního těhotenství je pozorována ve čtvrtině případů.

U 70 % těhotných žen dochází k dělení embrya 4.–8. den gestace po nidaci a tvorbě chorionu, v důsledku čehož má každý z plodů své vlastní membrány, ale vyvíjí se na společném choriovém místě. U 5 % monozygotních těhotenství se embryo dělí po vytvoření chorionu a amnia (9.-13. den). Díky tomu plody rostou ve společné skořápce a dostávají výživu z jediné placenty. Rozdělení embrya po 13. dni vývoje bývá neúplné (spojená nebo siamská dvojčata). Ve vzácných případech se v děloze vyvíjejí současně jednovaječná a dvojvaječná dvojčata.

Klasifikace

Systemizace forem vícečetného těhotenství se provádí s ohledem na kritéria zygozity a typu placenty. Tento přístup umožňuje nejúplnější posouzení možných rizikových faktorů a vývoj optimální taktiky řízení těhotenství. V závislosti na počtu oplodněných vajíček, ze kterých se dvojčata začala vyvíjet, rozlišují porodníci-gynekologové:

• Dizygotická (bratrská) těhotenství. Jsou pozorovány u 2/3 případů těhotenství dvojčat. Vznikají jako výsledek oplodnění různých vajíček různými spermiemi. Každé dvojče má svůj vlastní genetický materiál a vyvíjí se nezávisle. Dvojvaječná dvojčata mohou být stejného pohlaví nebo různého pohlaví. Následně mají děti znatelné rozdíly ve vzhledu.
• Identická (monozygotní) těhotenství. Vyvíjejí se v 1/3 případů vícečetných těhotenství v důsledku časného dělení oocytu oplodněného jednou spermií. Genetický materiál dvojčat je identický, jsou tedy vždy stejného pohlaví, mají stejnou krevní skupinu a vypadají stejně. Struktura fetálních membrán závisí na době štěpení embrya.

Podle typu chorionicity se rozlišuje bichoriálně-biamniální a monochoriální placenta, pozorovaná u 80 % a 20 % vícečetných těhotenství. Dvě placenty mohou být odděleny (pokud je mezi implantovanými embryi vzdálenost) nebo splynout (pokud se u embryí implantovaných vedle sebe vytvoří společná deciduální membrána). Všechna dizygotní těhotenství jsou bichoriálně-biamniotická. V monochoriálních gestacích mají plody jednu placentu. Taková vícečetná těhotenství mohou být monochoriální-biamniotická (se samostatnými fetálními membránami pro každé embryo) a monochoriální-monoamniotická (se společnou amnií).

Příznaky vícečetného těhotenství

V prvním trimestru gestačního věku nejsou obvykle stanoveny patognomické příznaky indikující přítomnost více plodů v děloze. Od poloviny druhého trimestru žena často zaznamenává rychlý (náhlý) nárůst objemu břicha a významný přírůstek hmotnosti přesahující gestační normu. V pozdějších stádiích lze nahmatat současně pohyby v různých částech dělohy 3 nebo více velkých částí plodu (hlavičky, pánevní konce) lze snadno nahmatat v různých částech břicha; Ve třetím trimestru se může na břišní stěně objevit podélná, šikmá nebo příčná rýha mezi plody. Někdy se tvar rostoucí dělohy stává sedlovitým s vyčnívajícími rohy a prohloubeným dnem.

Komplikace

Vzhledem k častému komplikovanému průběhu je vícečetné těhotenství klasifikováno jako patologické. Nejčastěji je komplikovaná u prvorodiček s indukovaným početím: v 1. trimestru jsou poruchy zjištěny u 94 % těhotných žen, ve 2. – u 69 %, ve 3. – téměř u všech sledovaných žen. U dvojčetných těhotenství je časná toxikóza výraznější díky zrychlené spotřebě zásob železa, anémie se objevuje dříve a rychleji se zvyšuje, častěji je diagnostikována gestóza, včetně preeklampsie a eklampsie, těhotenského diabetu a hypertenze, cholestázy těhotenství, pyelonefritidy, zácpy a křečové žíly.

Těhotenství dvojčat je významným rizikovým faktorem pro předčasné ukončení těhotenství. Riziko spontánního potratu u vícečetných těhotenství se zdvojnásobuje. V důsledku přetažení děložní stěny a výskytu isthmicko-cervikální insuficience začínají kontrakce dříve u 37–50 % pacientek: při nošení dvojčat dochází k porodu obvykle ve 35.–36. týdnu, u trojčat ve 33. týdnu, u čtyřčat ve 29. týdnu. Ve 25 % případů dojde k předčasnému prasknutí blan a úniku plodové vody, načež může vypadnout pupeční šňůra a drobné části plodu. Nejčastěji se předčasně odloučí placenta, naruší se kontraktilní aktivita myometria, dojde k poranění měkkých tkání porodních cest. 20 % porodních žen má krvácení. Po porodu je možná subinvoluce dělohy.

5–8 % vícečetných těhotenství je komplikováno hydroamnionem (polyhydramnion), riziko velamentózního úponu a prezentace pupečníku se zvyšuje 7–8krát a zapletení pupečníku je detekováno u 25 % plodů. Zpomalení intrauterinního růstu je zjištěno u 70 % dvojčat. Díky častějšímu rozvoji fetoplacentární insuficience a předčasnému nástupu porodu se rodí přes 55 % dětí s hmotností do 2500 g a perinatální morbidita a mortalita se ztrojnásobí. U 5,5 % těhotenství jsou plody umístěny podélně-příčně, v 0,5 % – příčně-příčně. Rychlá poporodní kontrakce dělohy podporuje přechod zbývajícího dvojčete z podélné do příčné polohy.

U novorozenců se častěji vyskytují vrozené vady (srůsty mezi sebou, následky syndromu akardie, hydrocefalus, srdeční vady, asymetrická lebka, deformace chodidel, luxace kyčle atd.), syndrom respirační tísně, nekrotická enterokolitida, septické poruchy, intrakraniální hematomy, v 6 – Výskyt dětské mozkové obrny se zvyšuje 7krát. Mezi specifické důsledky vícečetné gravidity patří transfuzní syndrom twin-to-twin, zmenšení jednoho z dvojčat, propletení pupeční šňůry se společnou amnií a srůsty (kolize) během porodu.

diagnostika

Využití moderních screeningových metod výzkumu při registraci pacientky na ženské klinice umožňuje včasnou diagnostiku vícečetného těhotenství i v časných gestačních fázích. Nejinformativnější metody, které umožňují předpokládat a potvrdit, že žena nosí více než jedno dítě, jsou:

• USA. Ultrazvukové vyšetření je zlatým standardem pro diagnostiku vícečetného těhotenství. Pomocí ultrazvuku v časných stádiích je možné identifikovat několik plodů a určit vlastnosti placenty. Následný ultrazvukový screening v 1., 2. a 3. trimestru zajišťuje adekvátní sledování průběhu gestace a umožňuje včasné odhalení možných komplikací.
• Stanovení hladin hCG a AFP. Lidský choriový gonadotropin a alfa-fetoprotein jsou specifické gestační markery. Vzhledem k tomu, že AFP je produkován játry a gastrointestinálním traktem vyvíjejícího se dítěte a hCG je produkován fetálními membránami, zvyšuje se koncentrace těchto hormonů v krvi těhotných žen nesoucích dvojčata 4krát nebo více ve srovnání s jednočetným těhotenstvím.

Jako doplňkové vyšetřovací metody se doporučují klinické testy krve a moči k diagnostice možných komplikací, fetometrie a fonokardiografie, které zajišťují sledování vývoje dvojčat, cervikometrie, která umožňuje včasné odhalení istmicko-cervikální insuficience. Ačkoli v 99,3 % případů je vícečetné těhotenství stanoveno pomocí ultrazvuku, v některých případech může být vyžadována diferenciální diagnostika s hydroamniem, velkým plodem, děložními myomy a hydatidiformní molou. Pokud existují indikace, pacient je konzultován onkogynekologem a neonatologem.

Řízení vícečetného těhotenství

S ohledem na vysokou pravděpodobnost komplikovaného průběhu se pacientkám s vícečetným těhotenstvím doporučuje dodržovat šetrný režim (omezení fyzického a psycho-emocionálního stresu, dostatek spánku a denního klidu), speciální dietu pro uspokojení zvýšené potřeby bílkovin, sacharidů, tuky, vitamíny a mikroelementy, dynamické pozorování k posouzení stavu ženy a dětí. Zvláštní pozornost je věnována prevenci anémie, včasné diagnostice kardiovaskulárních a renálních patologií a poruch hemostázy. Při zjištění gestózy a dalších komplikací je výhodnější hospitalizace v porodnické nemocnici. Těhotná žena s nekomplikovanou vícečetnou březostí je odeslána do porodnice 2-3 týdny před očekávaným porodem, při nošení tří a více plodů – 4 týdny, s monochoriální placentou – ve 26.-27. týdnu. Při výběru způsobu porodu se bere v úvahu přítomnost komplikací, počet dvojčat, jejich velikost a poloha v děloze. K dokončení těhotenství lze doporučit následující:

• Přirozené narození. Přestože vícečetné těhotenství není přímou indikací k císařskému řezu, porod porodními cestami se u dvojčetných těhotenství používá méně často než u jednočetných. Přirozený porod je možný za přítomnosti dvojčat, kdy jsou dvojčata v podélné poloze a cefalické prezentaci. Pokud je vývoj plodu normální, doporučuje se vyvolat porod ve 37. týdnu.
• Operativní doručení. Císařský řez se provádí plánovaně při nošení velkých nebo siamských dvojčat, více než dvou plodů, když nejsou porodní cesty připraveny po 37. týdnu gestace, když je první dvojče v poloze koncem pánevním, když je první nebo oba plody v poloze příčné, nebo když je hypoxie. Nouzová chirurgická intervence se provádí při náhlém ohrožení matky nebo plodu (odtržení placenty apod.).

Podle indikací mohou pacientky v těhotenství podstoupit operace k odstranění nebo úpravě fetofetálního transfuzního syndromu (amnioredukce, endoskopická laserkoagulace anastomózovaných placentárních cév, septostomie, ve výjimečných případech selektivní eutanazie plodu dárce). Při přirozeném porodu, po narození prvního dvojčete, je někdy pod vedením ultrazvuku povolena vnější cefalická verze zbývajícího dítěte. U vícečetných porodů jsou nezbytná opatření, která zabrání poporodní ztrátě krve.

Prognóza a prevence

Riziko komplikací a výsledek vícečetných těhotenství jsou určeny jejich chorionicitou. I když je prognóza v každém případě méně příznivá než u jednočetných těhotenství, k největšímu počtu komplikací a perinatálních ztrát dochází u monochoriálního vícečetného těhotenství. Dosud nebyla navržena žádná účinná opatření k zamezení vícečetného početí. K prevenci možných komplikací se doporučuje včasná registrace a pravidelné sledování porodníkem-gynekologem, vyvážená strava, doplňování vitamínů a častější klid v poloze na boku.

Literatura
1. Vícečetné těhotenství: učební pomůcka / Akulich N.S. – 2007.

2. Vícečetné těhotenství: moderní pohled na problém těhotenství a vedení porodu (přehled literatury) / Tsivtsivadze E.B., Novikova S.V. Matka a dítě. – 2014 — №1.

3. Vícečetné těhotenství v moderním porodnictví: problémy řízení a porodu / Grishchenko O.V. // Zdraví Ukrajiny. – 2012.

4. Management těhotenství a porodu u vícečetných těhotenství / Krasnopolsky V.I., Novikova S.V., Tsivtsivadze E.B., Zharova A.A. // Almanach klinické medicíny. – 2015.