Vasorenální hypertenze (VRH) je sekundární (symptomatická) arteriální hypertenze, která se rozvíjí v důsledku poruchy hlavního průtoku krve v ledvinách bez primárního poškození jejich parenchymu a močových cest.
Etiologie a patogeneze. Příčiny poruchy prokrvení ledvin jsou v naprosté většině případů: aterosklerotický proces (75–80 %), fibromuskulární dysplazie (FMD) (15 %), nespecifická aortoarteritida (8–10 %). Tyto faktory vedou k rozvoji hemodynamicky významné stenózy renální arterie a renální glomerulární hypoperfuzi, která přispívá k aktivaci systému renin-angiotenzin-aldosteron. Kromě výrazného zhoršení systémové arteriální hypertenze (AH) má dlouhodobá progresivní hypoxie (důsledek neustálé vazokonstrikce) fibrogenní vliv na tkáň ledvin. Fibróza ledvinné tkáně je doprovázena snížením hmoty funkčních nefronů, což vede k selhání ledvin. Zničení renálního parenchymu v důsledku intersticiální fibrózy může být také výsledkem opakovaných embolií do glomerulů z aterosklerotického plátu, který stenózuje renální tepnu.
Klinický obraz u pacientů s VRG je spojen s rozvojem několika syndromů:
• sekundární hypertenze, která je charakterizována vysokými hladinami krevního tlaku (TK) s dobrou subjektivní tolerancí, refrakterností TK ke standardní antihypertenzní léčbě;
• renální selhání (u 30–70 % pacientů), které se projevuje poklesem glomerulární filtrace (GFR) a středně závažnou azotemií (koncentrace kreatininu v séru 130–400 μmol/l);
• epizody plicního edému neznámé geneze (v 10 %);
• bolest v kříži, která je spojena s recidivující embolií ze stenotického plátu ve ZO.
Diagnostika. Klasická klinická a laboratorní kritéria pro vysoké riziko VRG jsou:
• nově vzniklá hypertenze (nebo její prudké zhoršení) u pacientů mladších 20 let nebo starších 50 let;
• progresivní hypertenze u pacientů jakéhokoli věku;
• kombinace hypertenze se známkami rozšířené aterosklerózy;
• azotémie neznámého původu v kombinaci s hypertenzí;
• akutní pokles SCF a zvýšení azotémie (>30 % výchozí hodnoty) po použití inhibitorů angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE);
• recidivující plicní edém u pacientů s nekontrolovanou hypertenzí;
• přítomnost systolického nebo systolicko-diastolického šelestu v projekci PA a břišní aorty;
• asymetrie velikosti ledvin podle ultrazvukového vyšetření (US), i když symetrický pokles je možný i u oboustranného procesu.
Diagnostika stenózy VA je obtížná, protože údaje o anamnéze, fyzikální vyšetření a rutinní testy krve a moči mají u této patologie nízký obsah informací. Při podezření na VRG je třeba použít speciální metody výzkumu.
Metody diagnostiky VRG: (1) funkční testy: stanovení aktivity plazmatického reninu; stanovení aktivity reninu v renálních žilách; dynamická scintigrafie ledvin na pozadí užívání ACE inhibitorů; rentgenová kontrastní angiografie; (2) metody vizualizace: ultrazvuk (duplexní skenování); magnetická rezonanční angiografie; spirální počítačová tomografie; radiokontrastní angiografie.
V současné době neexistuje jasný algoritmus pro vyšetření pacientů s podezřením na VRG. V první fázi se však doporučuje provést ultrazvuk (duplexní skenování PA) a stanovení aktivity reninu v periferní žilní krvi. Vyšetření lze doplnit stanovením aktivity reninu v krvi z renální žíly u těch pacientů, jejichž hladina reninu v periferní krvi nepřekračuje normu, i přes známky hemodynamicky významné stenózy RA podle ultrazvukových údajů. Invazivní charakter studie však brání jejímu širokému využití v praxi. Dalším závažným omezením metody je, že téměř všechna antihypertenziva mají významný vliv na hladinu reninu v krvi, proto musí být minimálně 2 týdny před studií vysazena, což je pro pacienty s těžkou hypertenzí spojeno s nebezpečnými následky. Mezi neinvazivními kombinovanými laboratorními metodami lze snadno provést kaptoprilový test. Test je považován za pozitivní, pokud aktivita reninu v periferní žilní krvi po podání kaptoprilu překročí 5,7 ng/ml/h. Při podezření na VRG se často na pozadí užívání ACE inhibitorů používá scintigrafie ledvin, která má vysokou senzitivitu a specificitu (83 a 95 %). Metoda je založena na skutečnosti, že v reakci na zavedení ACE inhibitoru klesá SCF v postižené ledvině. S neporušenými tepnami kontralaterální ledviny se její funkce naopak zlepšuje a rozdíl ve scintigramech je zvláště zřetelný. „Zlatým standardem“ diagnostiky stenózy renální tepny je rentgenová kontrastní angiografie se selektivní injekcí kontrastní látky přímo do renálních tepen. Aby se minimalizovaly toxické účinky (zejména u pacientů s renálním selháním), jsou preferovány nízkoosmolární kontrastní látky.