Analýza variability srdeční frekvence (HRV), která představuje časové kolísání intervalů mezi po sobě jdoucími srdečními tepy (RR intervaly) a je považována za marker aktivity autonomního nervového systému (ANS), se široce používá k posouzení rizika rozvoje nežádoucích srdečních příhod [206]. HRV je kvantitativní vyjádření, míra sinusové arytmie. V posledních letech se zvýšil zájem o studium HRV jako indikátoru odrážejícího autonomní regulaci srdce a určujícího riziko náhlé srdeční smrti [100, 226, 228]. V současnosti je HRV uznávána jako nejinformativnější a nejdostupnější metoda pro hodnocení autonomní regulace srdečního rytmu a je nedílnou součástí vyšetření kardiaků [227].
Navzdory velkému množství studií naznačujících vztah mezi sympatickým, parasympatickým, baroreflexním, termoregulačním systémem a humorálními vlivy s určitými časovými a spektrálními indexy HRV bylo dosud nashromážděno velké množství faktografického materiálu, který neumožňuje jednoznačně považovat HRV za metodu hodnocení vagosympatické rovnováhy. Odborníci z Mayo Clinic (USA), kteří analyzovali práci za 20 let v oblasti HRV, tedy poznamenali, že vzhledem k mnohočetné povaze endo- a exogenních faktorů ovlivňujících tvorbu struktury srdečního rytmu parametry HRV neodrážejí skutečný stav ANS u pacientů s kardiovaskulární patologií.
Hlavním cílem studia HRV při každodenním monitorování EKG (po dlouhou dobu) je posouzení funkčního stavu pacienta. Funkční stav pacienta je schopnost a připravenost těla vykonávat různé funkce (podle I. K. Anokhina, 1975) [5], zejména udržení homeostázy a intelektuálního stavu [11]. Za společné měřítko pro všechny tyto funkce lze považovat energii vynaloženou na jejich realizaci. Při interakci s vnějším prostředím se živý organismus snaží dosáhnout užitečného výsledku s co nejmenším výdejem energie.
Jedním z indikátorů normálního fungování systémů je normální VRS. Vysoká srdeční frekvence, snížená HRV a sinusová arytmie jsou nepříznivými faktory při hodnocení funkčního stavu pacienta [4, 123, 224]. Převaha aktivity sympatiku je charakteristická pro stresový stav a má nepříznivý vliv na činnost kardiovaskulárního systému, což vede k rozvoji tachykardie, srdečních arytmií, ischemie myokardu a hypertenzních krizí [28, 113, 222, 223]. U pacientů s hypertenzí a cerebrovaskulárním onemocněním dochází ke změnám HRV s převahou aktivity sympatického nervového systému [108]. Pokles HRV je spojen s věkem [21, 87].
Cévní mozková příhoda vede nejen ke zvýšení hladiny plazmatických katecholaminů, ale také ke změnám autonomní regulace kardiovaskulárního systému, narušení HRV, což může negativně ovlivnit elektrickou nestabilitu myokardu, vyvolat arytmie, které mohou zhoršit hemodynamiku a negativně ovlivnit reparační procesy v oblasti mozkové ischémie [36, 145, Při rozvoji ischemické cévní mozkové příhody byla pozorována pozitivní korelace mezi frekvenčními indexy HRV a hladinami systolického a diastolického krevního tlaku v denních a nočních hodinách, což svědčí o jediném mechanismu podílejícím se na regulaci kardiovaskulárního systému a jeho narušení u pacientů v akutním období ischemického iktu [184]. Dysfunkce autonomní regulace kardiovaskulárního systému ovlivňuje přežití po cévní mozkové příhodě [24, 193].
V akutním období ischemického iktu dochází k supresi autonomní regulace srdce s poklesem všech parametrů HRV a cirkad.
index srdeční frekvence (HRI). Byl nalezen přímý vztah mezi celkovou autonomní aktivitou (SDNN) a závažností neurologického deficitu na začátku a na konci akutního období [114]. Riziko cévní mozkové příhody koreluje s nízkým skóre SDNN v noci [176]. V přítomnosti deprese u pacientů s cévní mozkovou příhodou byl SDNN významný.
výrazně nižší [246].
U pacientů s cévní mozkovou příhodou byl pozorován větší pokles časových indexů HRV a CI než u pacientů s hypertenzní krizí [23, 128]. Pokles HRV byl zaznamenán u pacientů s hypertenzí v akutním období ischemického iktu [23]. Ke konci akutního období se u pacientů s CHF zvyšuje závažnost autonomního deficitu, který je způsoben difuzními změnami srdečního svalu, vedoucími k restrukturalizaci nitrosrdečního autonomního aparátu [115].
Za přítomnosti výrazného neurologického deficitu na konci časného zotavovacího období cévní mozkové příhody u pacientů s chronickým srdečním selháním I-II FC byl v dynamice ve srovnání s akutním obdobím (7-10 den nemoci) zjištěn statisticky významný pokles HRV a zvýšení aktivity sympaticko-nadledvinového systému. Ústup neurologických symptomů v časném období zotavení ischemického iktu je provázen poklesem autonomní dysfunkce podle údajů HRV [51].
Lakunární cévní mozková příhoda v akutním období je provázena změnami HRV [37]. Snížená parasympatická aktivita koreluje se špatnou časnou prognózou u jedinců s aterotrombotickým onemocněním
mrtvice [182].
V akutním období iktu dochází k poklesu HRV, způsobenému poškozením některých mozkových struktur [210, 211]. Do konce akutního období zůstává maximální deficit autonomních vlivů na srdeční rytmus u pacientů s cévní mozkovou příhodou ve vertebrobazilárním systému as velkými ložiskovými lézemi [114]. Prospektivní sledování stavu vegetativního stavu po dobu 1 roku u pacientů po cévní mozkové příhodě ve vertebrobazilárním povodí naznačuje významnou stabilitu zjištěných poruch VRS [133]. Pokles HRV je výraznější při pravostranné lokalizaci mozkového poškození. Navíc nejnižší hodnoty VRV byly zaznamenány, když byla v patologickém ložisku zapojena pravá insula [265]. U pravostranného iktu bez ohledu na poškození insulárního laloku existuje trvalý deficit autonomní regulace, z velké části způsobený parasympatickou složkou, což může být spojeno s nepříznivější prognózou [115].
V akutním období ischemické cévní mozkové příhody je u pacientů s převažujícím poškozením karotického povodí s tvorbou velkých a středně velkých ložisek pozorována přetrvávající porucha kardiovaskulární autonomní regulace.
Byly odhaleny vztahy mezi mozkovou a centrální hemodynamikou v akutním období vertebrobazilární mozkové příhody ischemické geneze, vyjádřené poklesem průtoku krve mozkem nejen v bazénu vertebrálních tepen, ale také obecně se současným zvýšením ukazatelů čerpací funkce srdce v první den mozkové katastrofy a s jejím následným poklesem na konci 3. týdne Navíc pokles srdečního indexu na méně než 1,8 byl prognosticky nepříznivý [42].
Na konci akutního období cévní mozkové příhody narůstá závažnost autonomního deficitu u pacientů s chronickým srdečním selháním (CHF), které je způsobeno difuzními změnami v srdečním svalu, vedoucími k restrukturalizaci intrakardiálního autonomního aparátu [116]. Ústup neurologických příznaků v časném období zotavení ischemického iktu je provázen poklesem autonomní dysfunkce podle údajů HRV [51].
HR CI charakterizuje variabilitu rytmu během dne a je důležitou charakteristikou patologického procesu. Cirkadiánní fluktuace frekvence srdečních krizí úzce souvisí s biorytmy změn elektrofyziologických vlastností v myokardu [187]. Během prvního dne AI je pozorován významný pokles CI, který přetrvává další tři týdny. Při lokalizaci léze ve vertebrobazilárním systému je pokles CI trvalý a svědčí o stabilitě poruch funkčních rezerv kardiovaskulárního systému, poškození karotického systému je doprovázeno adekvátní odpovědí CI během procesu zotavení [145]. U pacientů s různým průběhem iktu existují různé varianty změn autonomní regulace a různé stupně jejich závažnosti, což umožňuje využít hodnocení změn v obou částech autonomního nervového systému k predikci závažnosti a výsledku onemocnění [173, 181, 183, 212].
U pacientů s těžkým IS odhalila analýza HRV v prvních třech dnech nemoci nižší hodnoty SDNN [82]. U pacientů s těžkou cévní mozkovou příhodou (včetně fatálních následků) se zvyšuje aktivita sympatického oddělení autonomního nervového systému a na EKG jsou zaznamenány známky poškození nebo ischemie subendo- nebo subepikardu [9]. Přibližně jeden den před úmrtím u pacientů s nepříznivým průběhem onemocnění i přes podávanou terapii HRV ještě více poklesla, což naznačovalo téměř úplné zastavení autonomní kontroly funkcí kardiovaskulárního systému [128].
Podle literatury jsou poruchy HRV u středně těžké a těžké cévní mozkové příhody trvalé, zatímco u mírné cévní mozkové příhody jsou údaje o dynamice HRV rozporuplné. U lehkých mozkových příhod je napětí v sympatickém oddělení autonomního nervového systému obvykle pozorováno pouze během prvního dne onemocnění s následnou převahou tonu parasympatického oddělení. Změny na EKG u takových pacientů obvykle nejsou pozorovány [49]. U pacientů s malými ischemickými ložisky se výskyt autonomní dysregulace objevuje až ke konci akutního období [142].
1.1.1. Variabilita srdeční frekvence v akutní fázi cévní mozkové příhody
V provedené studii byl VRS hodnocen v souladu s doporučeními [12, 27, 110, 113].
Byly hodnoceny následující časové ukazatele:
♦ SDNN (ms) – standardní (odmocnina) odchylka celého pole po sobě jdoucích RR intervalů (NN), která představuje celkový efekt autonomní regulace srdce;
♦ SDNNi (ms) – index SDNN, průměrná hodnota směrodatných odchylek po sobě jdoucích 5minutových úseků denního záznamu intervalů RR, odrážející variabilitu s 5minutovým cyklem;
♦ RMSSD (ms) – druhá odmocnina průměrného součtu rozdílů mezi po sobě jdoucími páry intervalů RR nebo střední odmocnina rozdílu mezi sousedními intervaly RR, odrážející aktivitu parasympatického článku autonomní regulace;
♦ pNN50 (%) – počet po sobě jdoucích intervalů RR, mezi nimiž rozdíl přesahuje 50 ms, vyjádřený jako procento z celkového počtu srdečních intervalů, odrážející míru převahy parasympatického článku regulace nad sympatickým.
Cirkadiánní profil srdeční frekvence byl hodnocen pomocí cirkadiánního indexu. CI byl vypočten jako poměr průměrné denní HR k průměrné noční HR. Cirkadiánní profil byl považován za správný s CI 1,24–1,42, rigidní s CI < 1,2 a zlepšený s CI >1,45 (Makarov L.M., 2011). Menší odchylka cirkadiánního profilu od normy (hraniční hodnota) byla uvažována při hodnotě CI v rozmezí 1,2–1,23.
Kromě ukazatelů HRV založených na čase byla použita metoda „analýzy krátkého dosahu“ [110]. Integrovaný závěr o VRS byl učiněn na základě podílu oblastí s nízkou variabilitou: pokud je více než 60 %, pak „Ostře sníženo“, z 30 na 60 % – „Středně sníženo“, méně
30 % – „Norma“.
Studiem VRS je možné získat nová diferenciálně diagnostická kritéria pro dysfunkci kardiovaskulárního systému, včetně těch, která vyplývají z cerebrovaskulárního poškození. HRV je objektivním a citlivým indikátorem mozkové funkce při cévní mozkové příhodě.
Cirkadiánní variabilita parametrů srdečního rytmu je originálním projevem HRV a odráží funkční rezervy kardiovaskulárního systému při adaptaci na denní cyklus denní aktivity.
Významný pokles CI u pacientů s OH ukazuje na výraznou poruchu centrální a autonomní vazby v regulaci srdečního rytmu, která může být spojena s nepříznivou prognózou a vysokým rizikem arytmogenních synkopálních stavů a náhlé smrti.
Variabilita srdeční frekvence (M ± m; n, %)