Tuberkulóza močového měchýře – je jedním z mimoplicních projevů onemocnění způsobeného Mycobacterium tuberculosis a M. bovis. Onemocnění se nejčastěji vyvíjí jako komplikace nefrotuberkulózy u pacientů se souběžnými chronickými patologiemi močového systému. Mezi hlavní příznaky patří bolest nad pubis, neustálé problémy s močením a krev v moči. Pro diagnostiku, ultrazvuk, rentgen a endoskopické zobrazení jsou předepsány speciální mikrobiologické metody (bakteriální kultivace, PCR, mikroskopie biopsií). Léčba se provádí konzervativně nebo chirurgicky s přihlédnutím ke stadiu patomorfologických změn.
ICD-10
N33.0 Tuberkulóza močového měchýře
- Příčiny
- Patogeneze
- Klasifikace
- Příznaky tuberkulózy močového měchýře
- Komplikace
- diagnostika
- Diferenciální diagnostika
- Konzervativní terapie
- chirurgická léčba
Přehled
Urogenitální tuberkulóza je na prvním místě mezi mimoplicními projevy infekce v zemích s vysokou prevalencí tohoto onemocnění a na třetím místě v regionech relativně bez Kochovy bacilové infekce. Ve vyspělých zemích má každý desátý pacient s tuberkulózou poškození genitourinárního systému a v 10-45% případů patologický proces postihuje močový měchýř. Onemocnění představuje závažný problém pro klinickou urologii a ftizeologii vzhledem ke složitosti a nedostatečné účinnosti terapie a vysokému riziku invalidizujících komplikací.
Tuberkulóza močového měchýře
Příčiny
V 95 % případů se tuberkulóza močového měchýře (TBUB) rozvine v důsledku infekce bakterií Mycobacterium tuberculosis. Zbývajících 5 % je způsobeno infekcí M. bovis, přičemž takové případy jsou častější u pacientů s rakovinou močového měchýře, kteří dostávají BCG terapii. Zánět se vyvíjí na pozadí lymfohematogenního šíření patogenu a může být vyvolán následujícími rizikovými faktory:
- Urodynamické poruchy. Onemocnění se vyvíjí hlavně na pozadí existujících problémů s močovým systémem, které zahrnují vezikoureterální reflux, urolitiázu, retenci moči u mužů s benigní hyperplazií prostaty. Chronická cystitida a uretritida jsou významnými rizikovými faktory.
- Přítomnost renální tuberkulózy. Sestupné šíření procesu z renálního parenchymu a cévní sítě do močového měchýře je typickým mechanismem pro vznik TMP. To se vysvětluje progresivními poruchami mikrocirkulace v postižených segmentech, rychlým přechodem tuberkulózy podél interlobárních cév do ledvinné pánvičky a níže.
- Snížená celková reaktivita. Zhoršení imunitního systému způsobuje reaktivaci tuberkulózního bacilu a šíření patologického procesu do různých orgánů a tkání. Tento stav je pozorován u primárních a sekundárních forem imunodeficience, po těžkých infekčních a somatických onemocněních, v pooperačním období.
Patogeneze
Močový měchýř je jedním z posledních orgánů, které se účastní patologického procesu nefrotuberkulózy, protože jeho sliznice má přirozenou odolnost vůči Kochovu bacilu. K šíření infekce z močovodu dochází lymfatickou cestou přes submukózní tkáně. Bakteriální infekce způsobuje nespecifické změny, které nakonec vyústí v kaseózní rozpad, postižení svalové vrstvy a klinicky významnou deformaci orgánu.
Tuberkulóza močového měchýře
Klasifikace
V praktické urologii má velký význam rozdělení onemocnění do stadií s přihlédnutím k patomorfologickým a klinickým projevům. Klasifikace umožňuje zvolit správnou léčbu a rozhodnout o vhodnosti chirurgického zákroku. Tuberkulóza močového měchýře probíhá ve 4 fázích:
- Tuberkulózně-infiltrativní. Projevuje se jako lymfoidní a eozinofilní infiltrace sliznice v kombinaci s typickými tuberkulózními tuberkuly. Kapacita močového měchýře přitom zůstává v normálních mezích.
- Erozivní-ulcerózní. V této fázi se tuberkuly na sliznici začnou rozpadat a ulcerovat a tvoří hluboké ulcerativní defekty.
- Falešná mikrocystis. Je charakterizována spastickou cystitidou, která je v klinických příznacích shodná s hyperaktivním měchýřem.
- Pravá microcystis. V terminálním stádiu vývoje TMP se močový měchýř zmenšuje a jeho objem se kriticky zmenšuje, čímž se stává fyziologický rytmus močení nemožným.
Příznaky tuberkulózy močového měchýře
Onemocnění nemá patognomický klinický obraz, což ztěžuje jeho včasnou diagnostiku. Pacienti si stěžují na bolesti v bederní oblasti a v suprapubické oblasti, dysurické poruchy: příliš časté močení, pokles jednotlivých porcí moči, naléhavé nutkání na toaletu. Každý pátý pacient má perzistující hematurii. Tuberkulózní léze močového traktu se nevyznačují typickými příznaky intoxikace.
Komplikace
Asi 58 % pacientů s tuberkulózou močového měchýře pociťuje přetrvávající negativní důsledky. Nejčastější komplikací je tzv. posttuberkulózní cystalgie, která se projevuje bolestí v suprapubické oblasti, která zesílí i při malé náplni orgánu. Ve 20 % případů se močový měchýř zmenšuje, což způsobuje invaliditu. Přítomnost TMP zvyšuje riziko močového refluxu a rozvoje nespecifických infekcí.
diagnostika
Vyšetření pacientů s podezřením na tuberkulózu močového měchýře provádí ftizeolog spolu s urologem. Při odběru anamnézy je věnována pozornost přítomnosti očkování, kontaktu s pacienty s otevřenou formou infekce, předchozí nebo aktuální tuberkulózou jakékoli lokalizace. Fyzikální vyšetření neposkytuje významné diagnostické informace, takže k identifikaci patologie jsou nutné následující výzkumné metody:
- Ultrazvuková diagnostika. Pomocí ultrazvuku ledvin, močovodů a močového měchýře je možné detekovat expanzi ledvinné pánvičky, destrukci ledvinového parenchymu, zmenšení objemu a deformaci močového měchýře. U mužů je technika doplněna transrektálním ultrazvukem prostaty (TRUS) s dopplerovským ultrazvukem, protože případy tuberkulózy prostaty nejsou neobvyklé.
- Radioterapie. Pro přesnou vizualizaci strukturálních změn v močovém traktu je předepsána vylučovací urografie. V případě TMP je mikční cystografie povinná k určení funkčních schopností orgánu a identifikaci cystického refluxu. K objasnění diagnózy se používá CT vyšetření pánevních orgánů.
- Cystoskopie. Endoskopická vizualizace močového měchýře je nezbytná pro podrobné vyšetření sliznice a identifikaci charakteristických změn v ní. Při cystoskopii se provádí klešťová biopsie deformovaných oblastí pro další laboratorní diagnostiku.
- Testy moči. Celkové vyšetření odhalí leukocyturii a u 50–60 % pacientů erytrocyturii. Povinná je bakteriologická kultivace moči, která umožňuje detekci kolonií Mycobacterium tuberculosis ve 40 % případů. Předepsány jsou i další mikrobiologické testy: mikroskopie stěru s barvením Ziehl-Neelsen, diagnostika PCR.
- Patomorfologické vyšetření. Při studiu biopsií nebo intraoperačního materiálu jsou vizualizovány patognomické granulomy a oblasti kaseózní nekrózy. K upřesnění diagnózy se provádí speciální barvení vzorků tkání a jejich imunohistochemický rozbor.
Diferenciální diagnostika
Urogenitální tuberkulóza s poškozením močových cest má velký diferenciálně diagnostický rozsah. Při podezření na toto onemocnění je nutné vyloučit chronickou infekční a intersticiální cystitidu, neurogenní měchýř a komplikované formy urolitiázy. Diferenciální diagnostika se také provádí u polypů, exofytických maligních nádorů a cizích těles močového měchýře.
ultrazvuk močového měchýře
Léčba tuberkulózy močového měchýře
Konzervativní terapie
Léky se používají v prvních 3 stadiích TMP. Standardní průběh léčby u pacienta s tuberkulózně-infiltrativní a ulcerózní formou zahrnuje antituberkulotika. Za tímto účelem jsou předepsány jednotlivé režimy polychemoterapie, které se skládají ze 4 nebo více léků. Účinně potlačují aktivitu mykobakterií, ale způsobují nežádoucí proces sklerózy a nevyhnutelně vedou k fibróze detruzoru močového měchýře.
Ve třetí fázi onemocnění je terapie doplněna o kvartérní amoniovou bázi ⎼ trospium chlorid. Je to jediný schválený lék na spastickou cystitidu u pacientů s urogenitální tuberkulózou. Volba léku je způsobena jeho nízkou neurotoxicitou, což je důležité při použití antituberkulózní chemoterapie, která proniká hematoencefalickou bariérou a může způsobit negativní neurologické následky.
chirurgická léčba
Ve 4. stadiu tuberkulózy močového měchýře je jakákoli konzervativní terapie neúčinná. Pro zlepšení stavu pacientů a obnovení funkce moči se používá chirurgická intervence. Skutečná mikrocystis vyžaduje radikální rekonstrukční operace: augmentační cystoplastiku, ortotopickou střevní plastiku, cystektomii s následnou ileocystoplastikou.
V praktické urologické chirurgii neexistuje jednoznačný přístup ke stanovení rozsahu a taktiky operace. Volba metod chirurgické intervence se provádí individuálně s přihlédnutím ke stupni poškození močového měchýře, somatickému stavu a prognóze základního onemocnění. Použití moderních modifikací chirurgické léčby umožňuje u mnoha pacientů částečné nebo úplné obnovení samostatného močení.
Prognóza a prevence
Celkové procento úspěšného vyléčení tuberkulózy močového měchýře není vyšší než 42 %. Zbývající pacienti čelí závažným posttuberkulózním komplikacím, i když se podařilo infekční proces zastavit, takže prognóza je sporná. Prevence tuberkulózy zahrnuje plné pokrytí populace očkováním BCG, rutinní screening tuberkulózy (fluorografie, Mantouxův test) a včasnou léčbu plicní formy onemocnění.
1. Federální klinické směrnice pro diagnostiku a léčbu urogenitální tuberkulózy/ Všeruská veřejná organizace „Ruská společnost ftizeologů“. – 2015.
2. Tuberkulóza močového měchýře stadium 4: jak obnovit močení / D.P. Kholtobin, E.V. Kulchavenya, V.T. Chomjakov// Urologie. – 2014. – №5.
3. Role imunohistochemického výzkumu v diagnostice tuberkulózy močového měchýře / S.A. Semenov et al.// Journal of Infectology. – 2014. – №1.
4. Diagnostika tuberkulózy močového měchýře/ E.V. Kulchavenya, D.P. Kholtobin// Urologie. – 2014. – №6.