Akné (synonymum akné) – je polymorfní, zánětlivé kožní onemocnění postihující obvykle obličej (99 % případů), méně často záda a hrudník; na pozadí souběžné seborey.
ÚVODNÍ ČÁST
Kód(y) ICD-10:
| ICD-10 | |
| Kód | Jméno |
| L 70 | Akné |
| L 70.0 | Úhoři vulgaris |
| L 70.1 | Úhoři jsou kulovití |
| L 70.2 | Akné variolae |
| L 70.3 | Tropičtí úhoři |
| L 70.4 | Dětské akné |
| L 70.5 | Jizvy po akné z výplní |
| L 70.8 | Jiné akné |
| L 70.9 | Akné, blíže neurčené |
Datum vývoje/revize protokolu: 2017 rok.
Zkratky použité v protokolu:
| RCT | – | randomizovaná klinická studie |
| KVD | – | Výdejna kožních a pohlavních nemocí |
| UD | – | úroveň důkazů |
| HOSPODA | – | mezinárodní nechráněné jméno |
| FSH | – | folikuly stimulující hormon |
| LG | – | luteinizační hormon |
| DHEA | – | dehydroepiandrosteron |
| Jr | – | mililitr |
| Mg | – | miligramů |
| Jab | – | obecný krevní test |
| OAM | – | obecný rozbor moči |
| SGKS | – | systémové glukokortikosteroidy |
| VRO | – | benzoylperoxid |
| BMI | – | index tělesné hmotnosti |
| KUCHAŘ | – | kombinovaná perorální antikoncepce |
| SAHA- syndrom | – | komplex symptomů seborrhea, akné, hirsutismus, alopecie |
| KFK | – | kreatinfosfokináza |
| ALT | – | alaninaminotransferáza |
| AST | – | Aspartátaminotransferáza |
| TG | – | triglyceridy |
Uživatel protokolu: Praktický lékař, terapeut, dětský lékař, dermatovenerolog.
Kategorie pacientů: děti, dospělí.
Stupnice úrovně důkazů:
| A | Vysoce kvalitní metaanalýza, systematický přehled RCT nebo velké RCT s velmi nízkou pravděpodobností (++) zkreslení, jejichž výsledky lze zobecnit na vhodnou populaci. |
| B | Vysoce kvalitní (++) systematický přehled kohortových nebo případových-kontrolních studií nebo Vysoce kvalitní (++) kohortní či případová-kontrolní studie s velmi nízkým rizikem zkreslení nebo RCT s nízkým (+) rizikem zkreslení, jejichž výsledky lze zobecnit na relevantní populaci. |
| C | Kohortová nebo případová-kontrolní studie nebo kontrolovaná studie bez randomizace s nízkým rizikem zkreslení (+). Jejich výsledky lze zobecnit na relevantní populaci nebo RCT s velmi nízkým nebo nízkým rizikem zkreslení (++ nebo +), jejichž výsledky nelze přímo zobecnit na příslušnou populaci. |
| D | Popis série případů nebo nekontrolované studie nebo znaleckého posudku. |
| NA TOM NEZÁLEŽÍ | Nejlepší klinická praxe |
Klasifikace
Klasifikace [1,2,4]
Hlavní klasifikací je rozdělení akné podle závažnosti:
· komedonální akné – komedony (otevřené a uzavřené);
· mírné až středně těžké papulopustulózní akné – komedony, papuly a až 5 pustul;
· těžké papulopustulózní nebo středně těžké nodulární akné – komedony, papulopustulózní vyrážka, do 5 uzlin;
· těžké nodulární nebo konglobální akné – výrazná zánětlivá reakce v hlubokých vrstvách dermis s tvorbou mnohočetných bolestivých uzlíků a cyst.
Klasifikace je založena na počtu zánětlivých elementů: papuly, pustuly, noduly a je považována za nejlepší hodnocení stupně závažnosti.
Kromě toho existují klinické odrůdy akné:
· novorozenecké akné;
· akné u kojenců;
· juvenilní akné;
· pozdní akné;
· akné fulminans;
· gramnegativní folikulitida;
· mechanické akné;
· mastné, pryskyřičné akné;
· chlorakné;
· exkoriované akné;
· přetrvávající akné spojené s genetickými nebo iatrogenními endokrinopatiemi (akné u dospělých: lokalizované na zádech, postjuvenilní akné u žen, postmenopauzální, maskulinizační syndrom u žen, syndrom polycystických ovarií, těhotenský androluteom, nadbytek androgenů u mužů, doping, testosteronem indukované fulminantní akné u extrémně vysokých dospívajících mužů);
· Favre-Racusova choroba;
· Akné – keloidní.
diagnostika
METODY, PŘÍSTUPY A POSTUPY PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU [1-3]
Diagnostická kritéria
Stížnosti a anamnéza:
stížnosti:
· vyrážky na kůži obličeje, krku, hrudníku, zad, pokožky hlavy, doprovázené bolestí;
· odmítání navštěvovat vzdělávací instituce, veřejná místa, depresivní nálada.
Anamnéza:
· Novorozenecké akné se objevuje v prvních týdnech po narození;
· Kojenecké akné se objevuje ve věku 6-9 měsíců;
· Akné juvenilní (náctileté) se objevuje ve věku 11 let a více;
· Pozdní akné se objevuje ve věku 25 let a více nebo je přechodem z juvenilního akné;
Zpravidla se odhalí zatížená dědičná anamnéza onemocnění a/nebo dědičný hyperandrogenismus.
Vyšetření:
· Novorozenecké a kojenecké akné se vyskytuje na kůži tváří;
· Teenagerské nebo juvenilní akné se vyskytuje v T-zóně (čelo, nos, brada);
· Pozdní akné se vyskytuje v U-zóně (brada, dolní čelist, krk).
Vyrážka se může později rozšířit do dalších oblastí.
Iniciační primární morfologický prvek jsou nezánětlivé prvky: otevřené, černě tečkované a/nebo uzavřené, bílé mikrokomedony. Jsou lokalizovány na kůži čela, nosu, tváří a brady.
Nezánětlivé elementy se pak přeměňují na povrchové zánětlivé elementy: papuly, pustuly, které zase v těžkých případech přecházejí v hluboké, zánětlivé, bolestivé uzliny, velikost > 1 cm Uzliny se mohou měnit v cysty, splývat a vytvářet kulovité (konglobální) akné, abscesy, tvořit mezi sebou píštěle. Končí tvorbou rozsáhlých a znetvořujících jizev. Sekundární morfologické prvky představují: hnisavé a purulentně-hemoragické krusty, skvrny pozánětlivé hyperpigmentace, atrofické jizvy, vzácně keloidní jizvy. Jizvy po akné jsou vždy abnormální a dělí se na kulaté, hranaté, depresivní fibrotické a „ledové střepy“. Goodman, 2011.
Na vyhřezlé akné vyznačující se malým počtem primárních zánětlivých elementů a množstvím hemoragických krust.
Na mechanické akné Lokalizace otevřených a uzavřených komedonů a papulopustul je typická v místě mechanického dopadu na kůži: například pod helmou, čepicí, ofinou, obvazem.
Instrumentální výzkum: no.
Laboratorní testy:
· Obecný krevní test: může dojít ke zvýšení ESR a leukocytóze s neutrofilním posunem.
· Obecná analýza moči: neměly by být žádné změny
· biochemické krevní testy: indikátor
· mikroprecipitační reakce (nad 14 let): negativní výsledek
· test stolice na helminty a prvoky (děti do 14 let): negativní výsledek
· Revmatoidní testy u pacientů s fulminantním akné – zvýšené hodnoty následujících ukazatelů: C-reaktivní protein, antistreptolysin O. Revmatoidní faktor negativní.
Před předepsáním isotretinoinu a každých 4 až 6 týdnů během jeho užívání [UD – B]:
Chemie krve: stanovení ALT, AST, cholesterolu, triglyceridů, kreatininfosfokinázy (pro sportovce): před léčbou isotretinoinem musí být všechny ukazatele v normálních mezích.
Těhotenský test:před léčbou isotretinoinu, po celou dobu podávání a 6 měsíců po ukončení podávání isotretinoinu by měla být negativní.
Studie hormonálního stavu [UD – A]:
· pro muže s pozdním akné i přes klasickou terapii;
· pro ženy s pozdním akné, které neužívají COC, 2.–4. den menstruačního cyklu;
· pro dívky s akné v pubertě, známkami SAHA syndromu (hirsutismus, akné, seboroická alopecie, seborea) a/nebo nepravidelností menstruačního cyklu, které neužívají COC, 2.–4. den menstruačního cyklu;
· u novorozenců, kteří mají akné, které přetrvává déle než 16-24 týdnů, a/nebo u dětí, u kterých se objeví akné ve věku 3-7 let
FSH, LH, s výpočtem indexu LH/FSH, prolaktin, volný a vázaný testosteron, globuliny vázající pohlavní steroidy, DHEA sulfát, estradiol, 17-KS 20. – 22. den menstruačního cyklu – progesteron.
· pro pacienty s indexem tělesné hmotnosti vyšším než 25
glykovaného hemoglobinu
Odběr krve musí být proveden mezi 8.00:9.00 a XNUMX:XNUMX.
V kterémkoli z uvedených laboratorních testů mohou být odchylky.
Mikroskopický diagnostika obsahu pustul u roztoče Demodex folliculorum – lze zjistit u 30 % pacientů se zánětlivými formami akné [21]:
Mikrobiologické Rutinní diagnostika u pacientů s akné se nedoporučuje, ale provádí se v následujících případech:
· podezření na gramnegativní folikulitidu;
· podezření na rezistenci na antibiotika;
· stanovení citlivosti na antibiotika u abscesujícího akné.
Indikace pro odbornou konzultaci:
· konzultace s terapeutem – při příznacích průvodního onemocnění;
· Konzultace s gynekologem – při příznacích poruch menstruačního cyklu nebo jiných příznaků.
· konzultace s psychoterapeutem – v případě odmítnutí návštěvy vzdělávacích institucí, veřejných míst, depresivní nálady, dysmorfofobie.
· konzultace s endokrinologem – při známkách SAHA syndromu, změny v laboratorních vyšetřeních hormonálního profilu, body mass index větší než 25, acantosis nigricans.
Diagnostický algoritmus:
Diferenciální diagnostika
Diferenciální diagnostika a zdůvodnění dalších studií[1-5, 13, 14]:
| Diagnóza | Zdůvodnění diferenciální diagnostiky | Průzkumy | Kritéria pro vyloučení diagnózy |
| Rosacea papulopustulózní stadium | Vzhled přetrvávajícího purpurově modrého erytému a teleangiektázií, růžovomodré papuly o velikosti 3-5 mm, náchylné k perzistenci. | Mikroskopie obsahu pustuly pro detekci roztoče Demodex folliculorum | Atrofické jizvy |
| Periorální dermatitida | Objeví se kolem úst na pozadí matné a ne ostře omezené hyperémie, objevují se uzliny velikosti zrnka prosa, se špičatou pustulou nahoře, se šedavým obsahem. Na okraji kůže a červeném okraji rtů je úzký pruh zdravé kůže. | Vyšetření pod lupou | Atrofické jizvy |
| Gramnegativní folikulitida | U pacientů s akné, kteří dlouhodobě užívají perorální (hlavně tetracykliny) a lokální antibiotika, dochází po zlepšení během léčby k recidivám. Vyrážka sestává z izolovaných povrchových pustul obklopených aureolou hyperémie. | Je třeba provést vyšetření, aby se zjistilo, zda je patogen přítomen v nosním průchodu nebo v hrtanu. | Žádná předchozí dlouhodobá celková nebo lokální antibiotická terapie |
| Stafylokoková pyodermie. Vulgární sykóza | Vzhled na kůži obličeje, v oblasti růstu štětinových vlasů, které se nacházejí ve středu vlasového folikulu, pronikají vlasy. | Vyšetření pod lupou | Atrofické jizvy |
| Tuberkulózní lupus | Vzhled hrudek – tuberkulóz od špendlíkové hlavičky po čočku, hnědorůžové barvy, s příznakem „jablečného želé“ při stisknutí. Nejprve jsou tuberkuly seskupeny, pak se spojí do souvislého infiltrátu a ulcerují. | Intradermální Mantoux test, RTG hrudníku, Pospelovův kožní test, diaskopie | Atrofické jizvy |
| Discoid lupus erythematodes | Výskyt erytematózních lézí různých velikostí s jasnými hranicemi, mírně infiltrované, pokryté pevně usazenými šupinami s atrofií kůže | Besnier-Meshchersky příznak, příznak „dámské paty“ nebo příznak „připínáčku tužky“ | Atrofické jizvy |
Léčba
Léky (aktivní složky) používané při léčbě
| Adapalen |
| Kyselina azelaová |
| azithromycin |
| Benzoylperoxid |
| desloratadin |
| josamycin |
| Doxycyklin (doxycyklin) |
| Drospirenon |
| Isotretinoin |
| klindamycin |
| Metronidazol (Metronidazol) |
| Nikotinamid |
| Prednisolon |
| Kyselina salicylová |
| Sulfamethoxazol |
| tetracyklin |
| triamcinolon |
| trimethoprim |
| Cephalexin |
| Erythromycin |
| Ethinylestradiol |