Osteochondritida dissecans – jedná se o aseptickou nekrózu, v důsledku čehož se malá oblast chrupavky odděluje od spodní kosti a posouvá se do kloubní dutiny a tvoří volně ležící intraartikulární tělísko. Primárně je postižen femorální kondyl, i když mohou být postiženy i zápěstí, loket, kyčelní a hlezenní klouby. Onemocnění se projevuje drobnými bolestmi v kloubu. Postupem času se bolest zesiluje. Po vytvoření kloubní myši dochází v postiženém kloubu k blokádám, uzavření a křupání. V počátečních stádiích je konzervativní léčba u dětí docela účinná. Po oddělení úseku chrupavky je nutná operace.
ICD-10
M93.2 Osteochondritida dissecans
- Příčiny
- Patogeneze
- Klasifikace
- Příznaky osteochondritis dissecans
- diagnostika
- Léčba osteochondritis dissecans
- Konzervativní léčba
- chirurgická léčba
Přehled
Osteochondritis dissecans (Koenigova choroba) je poměrně vzácné onemocnění, doprovázené oddělením části chrupavky a jejím posunutím do kloubní dutiny, čímž se vytvoří “kloubní myš”. Proces je založen na aseptické nekróze. Nejčastěji bývá postižen kolenní kloub (chrupavka se odděluje od kondylu femuru), ale mohou být postiženy i další velké a střední klouby končetin.
Většinou onemocní mladí sportovci. Onemocnění se může objevit v jakémkoli věku, ale drtivou většinu pacientů tvoří lidé do 50 let. Další variantou onemocnění je juvenilní osteochondritis dissecans, která se rozvíjí u dětí do 9-10 let. Mnoho odborníků se domnívá, že osteochondritis dissecans u dětí a dospělých jsou dvě různá onemocnění s podobnými příznaky, protože prognóza v těchto případech je velmi odlišná. U dětí nemoc končí úplným uzdravením. U dospělých se defekt chrupavky neobnoví a posttraumatická artróza se může rozvinout i po kvalifikované adekvátní léčbě, včetně chirurgického odstranění kloubní myši.
Příčiny
Většina odborníků se domnívá, že příčinou onemocnění jsou drobná opakovaná poranění způsobená intenzivní fyzickou aktivitou. V některých případech se však onemocnění vyskytuje u lidí, kteří nemají nic společného se sportem a při absenci jiných rizikových faktorů. Pokud se onemocnění rozvine bez zjevné příčiny, tato forma osteochondritis dissecans se nazývá kryptogenní.
Patogeneze
Normálně jsou kloubní povrchy kostí pokryty hustou, elastickou a hladkou hyalinní chrupavkou. To umožňuje kosti volně klouzat vůči sobě během pohybů. U osteochondritis dissecans se trombóza vyskytuje v malé cévě, která zásobuje část kosti. Výživa chrupavky umístěné nad touto oblastí je narušena a vzniká zóna aseptické nekrózy.
V průběhu času se nekrotická chrupavka odlupuje a dostává se do kloubu a vytváří „kloubní myš“ – volně ležící intraartikulární tělísko, které se pohybuje kolem kloubu a při pohybu mezi povrchy kostí může způsobit blokády. Poškozená oblast ztrácí hladkost, což způsobuje přetížení a další traumatizaci kloubu. V důsledku toho se může vyvinout osteoartróza.
Klasifikace
V traumatologii a ortopedii se rozlišují čtyři stadia onemocnění:
- Stupeň 1 – nepohodlí a vágní menší bolest bez jasné lokalizace. Rentgenový snímek odhaluje oválné nekrotické tělo oddělené pruhem osvícení od zdravé kosti.
- Stupeň 2 – střední bolest kloubů, známky synovitidy. Pás osvícení na rentgenových snímcích se rozšiřuje. Integrita koncové destičky v poškozeném místě je narušena.
- Stupeň 3 – bolest, křupání a „zasekávání“ kloubu. Blokády jsou možné. Rentgenové snímky odhalují nekrotickou oblast, částečně oddělenou od kosti.
- Stupeň 4 – bolest zesílí, ale blokády jsou méně časté. Je zaznamenán nárůst synovitidy. Rentgenové snímky odhalují zcela oddělené intraartikulární tělísko.
Příznaky osteochondritis dissecans
Příznaky onemocnění jsou stejné u dětí i dospělých pacientů. Nejprve se v kloubu objeví mírná bolestivá bolest nebo diskomfort, který se při zátěži a pohybu zesiluje. V průběhu času se bolest zesiluje, je možný mírný otok a mírná bolest při palpaci. Poté, co se nekrotická oblast odloupne a změní se na kloubní myš, pacienti si začnou stěžovat na křupání a pocit „lepení“ během pohybů, způsobený přítomností překážky v pohybu kloubních povrchů vůči sobě navzájem. Jsou možné blokády – stavy, kdy se kloub při pohybu „zasekává“. Blokáda je doprovázena ostrým, akutním pohybem je nemožný.
diagnostika
Diagnóza je stanovena na základě pacientovy anamnézy, stížností, údajů o fyzikálním vyšetření a dalších studií. Nejdostupnější, levnou a v důsledku toho populární metodou instrumentální diagnostiky je radiografie. V některých případech je na rentgenovém snímku viditelná oblast nekrotické kosti. Je však třeba vzít v úvahu, že oblast nekrózy je malá a v některých případech nemusí být na snímcích zobrazena. Absence změn na rentgenovém snímku proto není základem pro vyloučení diagnózy osteochondritis dissecans. Mezi alternativní, přesnější metody instrumentální diagnostiky patří radioizotopové skenování kostí, CT kloubu a magnetická rezonance, které umožňují detekci osteochondritis dissecans v nejranějších stádiích.
MRI kolenního kloubu. Osteochondritis dissecans mediálního kondylu femuru, delimitační stadium.
Léčba osteochondritis dissecans
Léčba osteochondritis dissecans je prováděna ortopedickými lékaři a může být konzervativní nebo chirurgická. Volba taktiky léčby se provádí s přihlédnutím k formě a stádiu osteochondritis dissecans.
Konzervativní léčba
Konzervativní terapie je účinnější u juvenilní formy onemocnění, jejím cílem je stimulovat regenerační procesy v postižené oblasti. Délka léčby je 10-18 měsíců. Během této doby lékaři doporučují, aby pacient zcela eliminoval zvýšené namáhání kloubu (včetně vzdání se sportu).
První dva měsíce pacient chodí o berlích. Komplexní konzervativní léčba zahrnuje cévní léky a léky, které zlepšují výživu a stimulují procesy obnovy kloubní chrupavky. Po odeznění bolesti je do léčby zařazen léčebný tělocvik.
V průběhu terapie je pacient pravidelně odesílán na radioizotopové skenování, aby se sledoval postup regeneračních procesů. V případě potřeby je plán léčby upraven s ohledem na získaná data. V 50 % případů je konzervativní terapie u juvenilní formy onemocnění neúčinná. Podle indikací je pacientům nabídnuta chirurgická léčba. Když se u dospělých rozvine osteochondritis dissecans, konzervativní terapie neposkytuje potřebný výsledek. Téměř jediným způsobem léčby této formy onemocnění je chirurgický zákrok.
chirurgická léčba
Chirurgická intervence se provádí po oddělení úseku chrupavky a vytvoření volného intraartikulárního tělíska. Při operaci se kloubní myš odstraní, nebo pokud se defekt kloubní plochy nachází ve funkčně důležité oblasti, fixuje se speciálními kovovými svorkami. Hlavním cílem je obnovení společné kongruence. K obnovení kloubního povrchu lze navíc použít aloštěp (kousek kadaverózní kosti zpracovaný speciální technologií).
V současné době jsou vyvíjeny a postupně zaváděny do klinické praxe nové metody chirurgické léčby osteochondritis dissecans, včetně tunelování kosti s následným zavedením tekutiny podporující obnovu chrupavky a kostní tkáně a také implantací vlastních buněk chrupavky odebraných pacientovi z jiné oblasti do postižené oblasti.
Osteochondritis dissecans (Koenigova choroba) je stav, při kterém se kus chrupavky a spodní kosti v kloubu uvolní nebo se oddělí. Část kloubní chrupavky může být fixovaná (stabilní), volně připojená nebo zcela oddělená (nestabilní), v tomto případě se nazývá volné tělo.
Trauma nebo zranění, jako je úder nebo nadměrná komprese, je obvykle prvním krokem ve vývoji osteochondritis dissecans. Tento účinek je doprovázen poklesem prokrvení (ischemie) intraartikulárních měkkých tkání. Nedostatek krevního zásobení zase vede k odumření (nekróze) části kostní tkáně v kloubu, která se časem může odlomit. Tento proces může být doprovázen procesem regenerace, ve kterém nová tkáň nahrazuje nekrotickou tkáň. Současně je kloubní plocha stlačena a zploštěna. Poškození kloubní chrupavky navíc umožňuje pronikání synoviální tekutiny do kloubu, což přispívá k vytvoření subchondrální cysty, která spolu se zvýšeným intraartikulárním tlakem brání obnově kloubu.
Osteochondritis dissecans se nejčastěji vyskytuje v koleni, ale může se také objevit v lokti, kotníku, kyčli, ruce, zápěstí nebo rameni. Osteochondritis dissecans lokte nebo ramene se obvykle vyvíjí v dominantní paži. Příčina osteochondritis dissecans není známa. Většina autorů se domnívá, že stav je výsledkem vlivu mnoha faktorů. Trauma je považováno za potenciální etiologický faktor, protože lidé s traumatem v anamnéze mají větší pravděpodobnost rozvoje osteochondritidy. Avšak větší náchylnost mediálního kondylu femuru k rozvoji osteochondritidy naznačuje zapojení nepřímého traumatu jako nejpravděpodobnější příčinu. Mezi další navrhované faktory, které mohou hrát roli ve vývoji osteochondritis dissecans, patří dědičnost, genetická onemocnění, anatomické rysy, proces zrání kostry a metabolické faktory. Existující osteochondritis dissecans může být zhoršena relativně drobnými poraněními kloubu, což vede k dalšímu oslabení nebo avulzi fragmentu.
Osteochondritis dissecans, která zahrnuje významnou část nosných ploch a při úplném odtržení fragmentu, může být vážným problémem, zejména u mladých lidí.
Rizikové faktory
Toto onemocnění se obvykle vyskytuje ve věku 10-30 let, ale může se objevit i v jakémkoli věku. Osteochondritis dissecans postihuje častěji muže než ženy (koleno je postiženo 2 až 3krát častěji u mužů než u žen). Lidé, kteří se často účastní namáhavých sportů nebo provádějí opakované pohyby, které nadměrně zatěžují klouby, mají zvýšené riziko vzniku osteochondritis dissecans. Sportovci ve sportech, jako je baseball, gymnastika, zápas, tenis, vzpírání, fotbal, golf, vrh koulí a střelba, jsou vystaveni zvýšenému riziku vzniku osteochondritis dissecans v lokti.
Výskyt a prevalence osteochondritis dissecans nejsou přesně známy, ale některé studie lézí kondylu femuru u jedinců mladších 50 let ukázaly, že v této skupině lidí se onemocnění vyskytuje u 6 z 10000 3 mužů a 10000 z 30 40 žen. U XNUMX–XNUMX % pacientů s osteochondritis dissecans jsou postiženy symetrické klouby.
diagnostikaLékařská anamnéza
Pacient si může stěžovat na postupně se zvyšující bolest jednoho nebo více kloubů (artralgie). Bolest se zvyšuje s pohybem kloubu (kloubů) a obvykle mizí v klidu. Kromě toho může pacient pociťovat pocit tření (krepitus), který se objevuje při pohybu kloubu. Pacient může také udávat intermitentní uzamčení kloubu nebo omezenou pohyblivost. Pacient s poraněným kolenem může také pociťovat lokomoční potíže při ohýbání nebo narovnávání kolena v noze při chůzi do schodů nebo ze schodů. U některých pacientů může být onemocnění asymptomatické.
Inspekce
Výsledky mohou být minimální. Ohýbání kloubů bude bolestivé. Plné prodloužení kloubu nemusí být možné. V oblasti kloubu může dojít k určitému otoku. Postižený kloub může být bolestivý na dotek. Mohou se také objevit známky úbytku svalů (atrofie) v důsledku snížení zátěže postiženého kloubu. Někdy může být pociťována přítomnost volného fragmentu. Pokud je postiženo koleno, pacient může mít pozitivní Wilsonův test, kdy vzpřímení a vnitřní rotace zvyšují bolest. Hlavním příznakem je přítomnost krepitu při pohybu kloubu. Člověk s poraněným kolenem může chodit s nohou zvenčí rotovanou, což snižuje bolest.
Instrumentální diagnostika
Rentgenové vyšetření se často používá k diagnostice osteochondritis dissecans. Používají se jak předozadní, tak laterální RTG snímky a také přehledové snímky. Vizualizace kloubu pomocí artrografie nám umožňuje určit nerovnosti povrchů a pokud je kontrastní látka na povrchu chrupavky, lze určit přítomnost samostatného fragmentu. MRI se často používá místo rentgenu kloubů (lepší vizualizace měkkých tkání). Kromě toho lze pro diagnostiku použít CT, scintigrafii a diagnostickou artroskopii, ale tyto metody nejsou pro stanovení diagnózy nutné. Tyto zobrazovací techniky jsou užitečnější v prognóze a při určování léčebných strategií. V některých případech se používá také ultrazvukové vyšetření, protože tato metoda vyšetření umožňuje získat obraz v dynamice (s pohybem v kloubu), což umožňuje určit stupeň stability kloubní chrupavky a přítomnost volných intraartikulárních fragmentů. Ke stanovení progrese poškození chrupavky se používá diagnostická artroskopie, ale výsledky této metody korelují s výsledky radiografických diagnostických metod pouze v 56 % případů.
Léčba
Taktika léčby závisí na věku člověka, rozsahu poškození a stabilitě či nestabilitě kloubní chrupavky v kloubu. Cílem léčby je snížení bolesti, obnova kloubního povrchu a snížení rizika dalšího degenerativního onemocnění kloubů. Asymptomatické pacienty se doporučuje sledovat po dobu 4-6 měsíců. Pokud mluvíme o pacientech s nezralou kostrou, pak se doporučuje pozorování po dobu 6-8 týdnů při eliminaci stresu na kloub. Konzervativní léčba zahrnuje imobilizaci na několik týdnů a vyhýbání se stresu po dobu 6-12 týdnů. V případě potřeby lze předepsat analgetika.
Chirurgická léčba může být provedena buď otevřenou metodou (artrotomie) nebo pomocí artroskopie. Artroskopie je preferovanou chirurgickou metodou, protože může sloužit jako diagnostická i terapeutická metoda. Artrotomie je nutná při přítomnosti velkých fragmentů a kloubní náhrady (endoprotetika). Indikacemi pro chirurgickou léčbu jsou neúčinnost konzervativní léčby, přetrvávající bolesti kloubů, dysfunkce kloubů, přítomnost nestabilních fragmentů a přítomnost fragmentů, které přesahují 1 cm v průměru. Chirurgické metody zahrnují odvrtání fragmentu a kosti, což podporuje růst nových krevních cév, fixaci fragmentů šrouby, destičkami, čepy, odstranění (vyříznutí) fragmentu nebo kostní štěp.
Použití materiálů je povoleno za předpokladu, že je uveden aktivní hypertextový odkaz na stálou stránku článku.