Obstrukční pyelonefritida – je zánět ledvinné pánvičky a kalichů, ke kterému dochází v důsledku ucpaného toku moči. Onemocnění se vyvíjí, když je infikováno bakteriemi na pozadí existující nefrolitiázy, abnormalit močového systému, refluxu moči a patologií jiných pánevních orgánů. Příznaky onemocnění: bolesti dolní části zad, febrilní horečka, zimnice, celkové projevy syndromu intoxikace. Diagnostika se provádí pomocí ultrazvuku, CT a MRI ledvin, průzkumné urografie, krevních a močových testů. Léčba zahrnuje antibiotickou terapii, minimálně invazivní a chirurgické metody k obnovení normální urodynamiky.
ICD-10
- Příčiny
- Patogeneze
- Klasifikace
- Příznaky obstrukční pyelonefritidy
- Komplikace
- diagnostika
- Diferenciální diagnostika
- chirurgická léčba
- Konzervativní terapie
Přehled
Pyelonefritida je jedním z nejčastějších onemocnění v praktické urologii a nefrologii. Vyskytuje se s frekvencí 15-17 případů na 10 000 žen a 3-4 případy na 10 000 mužů. Pyelonefritida postihuje lidi všech věkových kategorií, včetně dětí. U mužů se vyskytuje především po 55-60 letech v důsledku hyperplazie prostaty. Podle mechanismu vývoje se všechny pyelonefritidy dělí na primární – vyskytuje se v intaktní ledvině a sekundární (obstrukční) – vyvíjí se s poruchami urodynamiky. Obstrukční formy tvoří 80 % z celkového počtu případů.
Příčiny
První podmínkou pro vznik obstrukční pyelonefritidy je infekce patogenními nebo oportunními bakteriemi. Nejčastějšími patogeny jsou: E. coli, stafylokok, streptokok, enterokok a klebsiella. U těžkých forem infekce se setkáváme s mikrobiálními asociacemi. Druhou podmínkou pro rozvoj takové pyelonefritidy je obstrukční uropatie v jakékoli části močového traktu. Hlavní predisponující faktory onemocnění:
- Poškození močového systému. Mezi hlavní příčiny obstrukční pyelonefritidy patří urolitiáza, ureterální striktury, renální novotvary a vrozené anomálie ve vývoji močového traktu. Funkční poruchy odtoku moči jsou způsobeny vezikoureterálním refluxem a neurogenním měchýřem.
- Nemoci jiných pánevních orgánů. U mužů je hlavní příčinou patologie benigní hyperplazie a rakovina prostaty. U žen se pyelonefritida vyskytuje zřídka s tuboovariálním abscesem. U pacientů obou pohlaví je možný zánět ledvin s Ormondovou chorobou (retroperitoneální fibróza).
- Systémová onemocnění. Obstrukční pyelonefritida se nejčastěji vyskytuje u pacientů s dlouhou anamnézou arteriální hypertenze, aterosklerózy a diabetes mellitus. Tyto stavy způsobují angiopatii v ledvinách a zhoršují jejich funkci. Rozvoj těžkého infekčního zánětu usnadňují primární a sekundární imunodeficience.
Patogeneze
Existují 3 způsoby, jak se patogenní agens dostanou do ledvinové dutiny. Hlavní je rozpoznána jako urinogenní cesta – vzestupné šíření bakterií po stěně močovodu v přítomnosti refluxu nebo stagnace moči. Hematogenní mechanismus je realizován prostřednictvím krevních cév, kterými cirkulují bakterie z jiných ložisek infekce (kazy, adnexitida, tonzilitida). Lymfogenní cesta je způsobena přenosem infekce proudem lymfy a má nejmenší klinický význam.
V patogenezi obstrukční pyelonefritidy hraje důležitou roli nefropatogenita bakterií. Díky dobře vyvinuté vlastnosti adheze se mikroorganismy uchytí na stěnách ledvinné pánvičky a nejsou vyplavovány močí. Mnoho patogenů uvolňuje endotoxiny, které zhoršují motilitu močových cest, a tím zhoršují obstrukční uropatii. K rozvoji zánětu přispívá i chronická hypoxie renální tkáně.
Klasifikace
Na základě charakteristiky vývoje a klinického průběhu se pyelonefritida dělí na akutní a chronickou. Chronický zánět může probíhat ve 3 fázích: aktivní, latentní, remise (klinické uzdravení). Akutní forma pyelonefritidy se projevuje ve formě serózního, purulentního a apostematózního zánětu, stejně jako karbunkulu a abscesu. V závislosti na rozsahu léze mohou být všechny varianty onemocnění jednostranné nebo oboustranné.
Bolesti dolní části zad u obstrukční pyelonefritidy
Příznaky obstrukční pyelonefritidy
Hlavními stížnostmi pacientů s akutními zánětlivými procesy jsou silné bolesti v bederní oblasti, zimnice a zvýšení tělesné teploty nad 38 °C. V podstatě se tento stav rozvíjí, když je močový trakt ucpaný kamenem, doprovázený zadržováním moči a výskytem krve v moči. Nespecifické příznaky akutní pyelonefritidy zahrnují slabost, bolest hlavy, ztrátu chuti k jídlu, nevolnost a zvracení.
U chronické obstrukční pyelonefritidy jsou příznaky určeny fází onemocnění. V latentním stadiu pacienti nevykazují žádné stížnosti nebo nehlásí mírnou bolest v dolní části zad a nepohodlí při močení. Při refluxu je možné dvoufázové vyprázdnění močového měchýře – 2-5 minut po návštěvě toalety se nutkání znovu objeví v důsledku výskytu druhé části moči. Období exacerbace probíhá podobně jako u akutní pyelonefritidy.
Komplikace
Obstrukční pyelonefritida je závažnější než primární forma zánětu ledvinového parenchymu. Je plná rozvoje systémových infekčních komplikací – sepse, septický šok, trombóza, DIC syndrom. V takových případech dosahuje úmrtnost pacientů 2-10%. Mezi závažné komplikace onemocnění patří také masivní makrohematurie, nekrotická papilitida, ledvinový absces, akutní a chronické selhání ledvin.
diagnostika
Podezření na pyelonefritidu je indikací ke konzultaci s urologem nebo nefrologem. Pacienti s renální kolikou a známkami „akutního břicha“ vyžadují urgentní hospitalizaci a jsou odesláni k úvodnímu vyšetření k chirurgovi. Při fyzikálním vyšetření je při palpaci detekována bolest v oblasti postižené ledviny a Pasternatského symptom je pozitivní. Pro diagnostiku obstrukční pyelonefritidy jsou indikovány následující metody výzkumu:
- Ultrazvuk ledvin. Echosonografie určuje expanzi ledvinné pánvičky, známky hydronefrózy, příčinu a míru obstrukce močových cest. U akutní pyelonefritidy je ledvina zvětšená, její parenchym je homogenní se sníženou echogenitou. Při opakujících se zánětech je velikost orgánu normální nebo zmenšená, jsou možné známky deformace a nefrosklerózy.
- Radioterapie. K určení základní příčiny obstrukční pyelonefritidy je předepsána radioizotopová renoscintigrafie, multispirální počítačová tomografie a průzkumná urografie. Cystouretrografie se provádí k vyšetření dolních močových cest. V případě indikace je RTG vyšetření doplněno o MRI ledvin.
- Analýza moči. Diagnostická kritéria pro pyelonefritidu: leukocyturie, bakteriurie, proteinurie do 1 g/den, mikrohematurie. U obstrukční formy zánětu však může chybět močový syndrom, což komplikuje diagnostiku. K určení původce onemocnění se provádí kultivace moči a zjišťuje se citlivost patogenů na antibiotika.
- Další laboratorní testy. Hemogram odhaluje obecné známky zánětu: vysoká neutrofilní leukocytóza, zvýšená ESR. Pro posouzení funkce ledvin a jater se provádí biochemický krevní test. Pokud existuje podezření na generalizaci zánětlivého procesu, je předepsána analýza na markery sepse – C-reaktivní protein a prokalcitonin.
Diferenciální diagnostika
Obstrukční zánět je nutné odlišit od jiných urologických onemocnění: glomerulonefritidy, intersticiální nefritidy, amyloidózy, cyst a maligních novotvarů. V případě akutního rozvoje symptomů se pyelonefritida odlišuje od chirurgických patologií: akutní cholecystitida, biliární kolika, apendicitida, akutní pankreatitida. U žen je vyloučena adnexitida a torze ovariální cysty.
Ultrazvuk ledvin u pyelonefritidy
Léčba obstrukční pyelonefritidy
chirurgická léčba
Odstranění obstrukce je povinným stupněm léčby pyelonefritidy. Invazivní výkony se provádějí co nejdříve po stanovení diagnózy, aby se minimalizovalo riziko komplikací. Průběh operace závisí na etiologickém faktoru. Nejčastěji se v chirurgické urologii využívají různé druhy litotrypsií, zavedení močového katétru nebo urostomie a perkutánní punkční nefrostomie. Při hnisavém zánětu se provádí lumbotomie, dekapsulace ledvin a otevření hnisavých ložisek.
Konzervativní terapie
Antimikrobiální léky jsou základem medikamentózní léčby infekčního zánětu ledvin. Antibiotika se vybírají empiricky a předepisují se ihned po odstranění obstrukce močových cest, aby se zabránilo bakteriotoxickému šoku. U nekomplikovaných případů onemocnění se užívá jedno antibiotikum perorálně, v těžkých a komplikovaných případech se používá kombinace léků pro parenterální podání. Hlavními používanými léky jsou cefalosporiny, fluorochinolony a aminoglykosidy.
Po obnovení proudu moči je nutné udržovat přiměřenou hladinu diurézy. Doporučený objem tekutin k pití je 2-2,5 litru denně. U chronického onemocnění ledvin, městnavého srdečního selhání a arteriální hypertenze se množství tekutin snižuje s přihlédnutím k závažnosti základního onemocnění. Podle indikací se provádí infuzní terapie k úpravě rovnováhy voda-elektrolyt a předepisují se detoxikační metody.
Prognóza a prevence
Kombinace medikamentózního a chirurgického přístupu k léčbě zlepšuje dlouhodobou prognózu pacientů s pyelonefritidou, včetně těžkých forem onemocnění. Pravděpodobnost komplikací a úmrtí je určena základní patologií, která způsobila obstrukci. Prevence obstrukční pyelonefritidy je zaměřena na včasnou diagnostiku a odstranění vrozených a získaných patologií, které narušují normální odtok moči.
Literatura
1. Akutní pyelonefritida/ Klinické pokyny Ruské společnosti urologů. – 2019.
2. Infekce močových cest. Učebnice/ O.V. Tiriková, I.A. Filatová. – 2017.3. Chronická pyelonefritida u dospělých/ Klinická doporučení Ruské společnosti urologů. – 2016.
Pyelonefritida je zánětlivý proces v ledvinách // Zdroj: Unsplash
- Pyelonefritida – co to je?
- Typy pyelonefritidy
- Příčiny pyelonefritidy
- Symptomy pyelonefritidy
- Pyelonefritida u dětí
- Jaký lékař léčí pyelonefritidu
- Léčba pyelonefritidy
- Pyelonefritida během těhotenství
Pyelonefritida – co to je?
Pyelonefritida je zánětlivý proces v ledvinách způsobený bakteriemi – nejčastěji E. coli, stafylokoky, enterokoky. V tomto případě trpí všechny struktury a tkáně orgánu, zejména tubulární struktury, a funkce ledvin je narušena.
Podle klasifikace MKN-10 [1] je onemocnění specifikováno v závislosti na průběhu, příčině a komplikacích:
- Akutní pyelonefritida N10
- N11.0 chronická pyelonefritida
- N11.0 Neobstrukční chronická pyelonefritida spojená s refluxem
- N11.1 Chronická obstrukční pyelonefritida
- N20.9 Kalkulózní pyelonefritida
Typy pyelonefritidy
- Akutní – vzniká náhle a je doprovázena výraznými příznaky, s poruchou odtoku moči nebo jako komplikace infekčních onemocnění močovodů, močového měchýře nebo jiných orgánů vylučovacího systému [2].
- Chronická – vzniká při absenci adekvátní léčby akutní formy. Zánět se stává dlouhodobým, při každém relapsu dochází ke změně tkáňové struktury, což vede ke vzniku fibrózních jizev s následkem poruchy funkce ledvin s rizikem rozvoje renálního selhání [3].
Podle toho, zda jsou postiženy obě ledviny nebo jedna, se rozlišuje mezi jednostrannou nebo oboustrannou pyelonefritidou. A také primární a sekundární – v prvním se patogen dostává do ledvin z močového měchýře nebo krve, ve druhém se vyskytuje v důsledku stávajících onemocnění urogenitálního systému, doprovázených problémy s odtokem moči.
Jak onemocnění postupuje, pyelonefritida může mít serózní, purulentní, fibrózní nebo ulcerózní formu, v závislosti na rozsahu postižení ledvinové tkáně.
Příčiny pyelonefritidy
Typicky se infekce dostává do ledvin z močového měchýře nebo jiných orgánů vylučovacího systému (vzestupná cesta). Druhá, vzácnější varianta je hematogenní, s průtokem krve, který může přenášet patogeny z jiných ložisek zánětu. Riziko vzniku pyelonefritidy je tedy vyšší, pokud osoba již má onemocnění genitourinárního systému: onemocnění prostaty, abnormality močového traktu a zánětlivé procesy v nich, inkontinence moči, vezikoureterální reflux atd. Kromě toho provokující faktory zahrnují vše, co vede ke snížení imunity:
- těžký stres;
- podchlazování;
- HIV;
- imunosupresivní terapie – například při transplantaci orgánů;
- diabetes mellitus.
Rizika se zvyšují v těhotenství, kdy se výrazně zvyšuje zátěž urogenitálního systému. Ženy trpí pyelonefritidou častěji než muži kvůli anatomickým rysům. Kvůli kratší močové trubici se onemocnění také vyskytuje u dětí v průměru častěji než u dospělých.
Symptomy pyelonefritidy
V akutní formě onemocnění způsobuje:
- bolestivá nebo silná bolest v bederní oblasti, na straně, kde jsou postiženy ledviny;
- horečka, zimnice;
- bolest hlavy, slabost a další příznaky intoxikace, včetně nevolnosti a zvracení;
- změna barvy a zákalu moči vč. s příměsí hnisu nebo krve;
- bolest při močení.
Chronická pyelonefritida se vyskytuje s nespecifickými příznaky, které lze snadno připsat příznakům nachlazení:
- slabost, únava, zimnice s normální nebo subfebrilní tělesnou teplotou;
- mírné bolesti v bederní krajině vč. zesiluje se zhoršujícím se počasím. Může vyzařovat do oblasti třísel;
- zvýšená frekvence močení, časté nutkání močit v noci.
Může se také zvýšit krevní tlak a může se objevit otok obličeje. Ačkoli jsou příznaky chronické pyelonefritidy nevýznamné, neměly by být ignorovány. Léčba je nezbytná, aby se zabránilo komplikacím.
Léčba pyelonefritidy // Zdroj: Unsplash
Pyelonefritida u dětí
V dětství, do 7 let, je toto onemocnění druhé v četnosti po akutních respiračních virových infekcích a vyskytuje se jako důsledek respiračních infekcí. Dívky trpí častěji než chlapci kvůli zvláštnostem struktury močové trubice. Obvykle se vyléčí úplně, ale pokud je dítě oslabené, může se stát chronickým.
Jaký lékař léčí pyelonefritidu
Léčba je prováděna nefrologem, pokud onemocnění způsobilo komplikace v močovém měchýři a močových cestách, provádí ji urolog. Vzhledem k tomu, že chronická forma nemusí být doprovázena silnými bolestmi v bederní oblasti, aby se nepromeškal čas na léčbu, doporučuje se sledovat další příznaky a podstoupit lékařské vyšetření – onemocnění lze identifikovat obecným testem moči, na který vám dá doporučení terapeut.
Léčba pyelonefritidy
K boji proti nemoci se používá komplexní terapie – zahrnuje:
- antibiotika;
- nesteroidní protizánětlivé léky;
- antispasmodika;
- intravenózní infuze k normalizaci rovnováhy voda-sůl;
- diuretické bylinné čaje.
Pro zlepšení imunity je vhodné užívat vitamíny a další celková tonika. Léky jsou vybírány individuálně – samoléčba je nebezpečná a může vést ke zhoršení potíží a vzniku komplikací. V případě akutní nebo exacerbace chronické pyelonefritidy se po odeznění hlavních příznaků doporučuje hospitalizace, ambulantní léčba. Měli byste také dodržovat terapeutickou dietu. Používá se také fyzioterapie. V případě purulentní formy a neúčinnosti antibakteriální terapie může být vyžadována chirurgická intervence – v nejzávažnějších případech dokonce úplné odstranění ledviny. Při prvním podezření na problém je proto nutné vyhledat diagnostiku a zahájit adekvátní léčbu a v době remise dodržovat doporučení lékaře. V opačném případě se mohou rozvinout komplikace pyelonefritidy, včetně tvorby ledvinového nebo perirenálního abscesu, sepse, trombózy renálních žil, papilární nekrózy, akutního selhání ledvin, jednou z nejzávažnějších komplikací je emfyzematózní pyelonefritida [4].
Pyelonefritida během těhotenství
Tělo těhotné ženy zažívá zvýšený stres. Riziko ledvinových problémů se zvyšuje v důsledku hormonálních změn, zvýšeného tlaku z dělohy na močový měchýř a močovody a změn obsahu glukózy a dalších látek v moči, které vyvolávají množení patogenů. Mění se i fungování imunitního a oběhového systému, což zvyšuje rizika. Příznaky v těhotenství jsou stejné, liší se však intenzitou – například bolesti v kříži jsou výraznější v prvním trimestru a časté nutkání na močení ve třetím. Nemoc je nebezpečná jak pro nastávající matku, tak pro dítě, včetně potratu a intrauterinní infekce. Močové testy pomáhají onemocnění včas identifikovat nebo, pokud již byla diagnostikována chronická pyelonefritida, ji sledovat [2].
K udržení vašeho zdraví pomůže dodržování hygienických pravidel, pozornost na výskyt alarmujících příznaků, okamžité kontaktování lékaře pro diagnostiku a dodržování předpisů.