Ovariální mrtvice – je akutní stav v gynekologii, charakterizovaný náhlým narušením celistvosti (prasknutí) ovariální tkáně. Ovariální apoplexie způsobuje krvácení do tkáně vaječníků, různé stupně krvácení do dutiny břišní a syndrom akutní bolesti. Diagnostika je založena na obecných vyšetřovacích metodách, výsledcích punkce zadního poševního fornixu, ultrazvuku pánve a laparoskopii. Léčba ovariální apoplexie je nejčastěji urgentní chirurgická – orgánově konzervační nebo radikální. Při včasné pomoci a absenci komplikací (peritonitida, srůsty) je prognóza pro život a následné těhotenství příznivá.
ICD-10
N83.8 Jiná nezánětlivá onemocnění vaječníku, vejcovodu a širokého vaziva dělohy
- Příčiny
- Předisponující faktory
- Konzervativní léčba
- chirurgická léčba
Přehled
Synonyma pro ovariální apoplexii zahrnují hematom, infarkt a rupturu vaječníků. Ovariální apoplexie se vyskytuje u 1–3 % všech žen s gynekologickou patologií, nejčastěji ve věku 20–35 let. Častěji se rozvíjí apoplexie pravého vaječníku, což souvisí s jeho bohatším prokrvením z pravé ovariální tepny, která vychází přímo z aorty. Pravý vaječník se vyznačuje větší velikostí, hmotou a vyvinutějším lymfatickým systémem. Krevní zásobení levého vaječníku zajišťuje levá ovariální tepna, která odbočuje z renální tepny.
Podle klinických a morfologických znaků se hemoragie izolují z ovariálních folikulárních cyst, zralých folikulů během ovulace, ovariálního stromatu, cyst žlutého tělíska, dysfunkčních vaječníků. Ovariální apoplexie způsobuje intraabdominální krvácení u 0,5–2,5 % pacientek.
Příčiny
Rozvoj ovariální apoplexie je patogeneticky spojen se specifiky ovariální tkáně. Predisponujícími faktory jsou rysy krevní náplně pánevních orgánů, změny propustnosti ovariálních cév v různých fázích ovariálního menstruačního cyklu. Při výskytu změn na cévních stěnách v důsledku expanze a prokrvení cév se může zvýšit jejich propustnost až k porušení celistvosti.
Pozadí, na kterém se vyskytuje ovariální apoplexie, mohou být dystrofické a sklerotické změny ve tkáni vaječníků způsobené:
- syndrom polycystických vaječníků;
- křečové žíly vaječníků;
- ooforitida;
- zánět příloh;
- ukončení těhotenství atd.
Někteří autoři uvádějí jako příčiny ovariální apoplexie neuroendokrinní poruchy provázené změnami vlastností cév tkáně vaječníků a také užívání antikoagulancií. Ovariální apoplexie se může objevit v kterékoli fázi menstruačního cyklu, ale nejčastěji k ní dochází během ovulace nebo v předvečer menstruace, kdy obsah gonadotropních hormonů dosahuje svého vrcholu. Je také možné, že v důsledku zpoždění menstruace může dojít k apoplexii vaječníků.
Předisponující faktory
Pravděpodobnost ovariální apoplexie se zvyšuje v důsledku stimulace ovulace léky, což může vést k poruchám ovulačního procesu a tvorbě žlutého tělíska. Ovariální apoplexie může být vyvolána:
- trauma do břicha;
- fyzický stres;
- jízda na koni;
- sportovní aktivity;
- násilný nebo přerušovaný pohlavní styk a další momenty spojené se zvýšeným intraabdominálním tlakem.
Ovariální apoplexie je však také pozorována v nepřítomnosti provokujících faktorů. Často ruptura vaječníků koreluje s rozvojem apendicitidy.
Klasifikace
S ohledem na převládající příznaky se rozlišují následující formy ovariální apoplexie:
- anemický nebo hemoragický forma s převahou příznaků krvácení do dutiny břišní;
- bolestivé forma, ve které je pozorován syndrom silné bolesti bez známek vnitřního krvácení;
- smíšený forma, která kombinuje příznaky anemické a bolestivé formy ovariální apoplexie.
Protože je však ve skutečnosti ovariální apoplexie vždy doprovázena krvácením různé závažnosti, je nyní obvyklé rozdělit patologii do stupňů závažnosti. S přihlédnutím k množství krvácení se rozlišují mírné, střední a těžké stupně ovariální apoplexie.
Příznaky ovariální apoplexie
Hlavními projevy ovariální apoplexie jsou bolest a známky vnitřního krvácení. Bolestivý syndrom u ovariální apoplexie se vyskytuje akutně a je lokalizován v podbřišku; Může dojít k ozáření bolesti do pupeční nebo bederní oblasti, konečníku nebo perinea. Bolest může být různého charakteru – konstantní nebo záchvatovitá, bodavá nebo křečovitá. Záchvat bolesti trvá půl hodiny až několik hodin, pravidelně se vrací během dne.
Rozvoj krvácení u ovariální apoplexie je doprovázen poklesem krevního tlaku, zvýšeným a oslabeným tepem, bledostí kůže, celkovou slabostí, závratěmi, mdlobami, zimnicí, suchostí sliznic v ústech, zvracením, častým močením, nutkáním vyprázdnit se. Po zpoždění menstruace je často zaznamenáno špinění z genitálního traktu. Bez mimořádných opatření může intraabdominální krvácení progredovat a představovat vážnou hrozbu pro život pacienta.
- pro snadný Stupeň ovariální apoplexie je charakterizován spontánními krátkodobými záchvaty bolesti, nevolností, absencí peritoneálních jevů a šokem.
- Ovariální mrtvice sekundární závažnost se vyskytuje se silnou bolestí, celkovou slabostí, zvracením, mdlobou, mírnými peritoneálními příznaky a šokem 1. stupně.
- na těžké Ovariální apoplexie je charakterizována silnou konstantní bolestí, abdominální distenzí, zvracením, kolapsem, studeným potem, tachykardií, šokem stadia II-III, závažností peritoneálních příznaků a poklesem hemoglobinu o více než 50 % normy.
Klinický obraz ovariální apoplexie se může vyvinout pod rouškou mimoděložního těhotenství, akutní apendicitidy, intrauterinního těhotenství, torze ovariální cysty, renální koliky, akutní pankreatitidy, peritonitidy, což vyžaduje pečlivou diferenciální diagnostiku.
Komplikace
Při významné ztrátě krve doprovázející ovariální apoplexii se může vyvinout hemoragický šok, a pokud není pomoc poskytnuta včas, může dojít k smrtelnému výsledku. Konzervativní léčba ovariální apoplexie je plná rozvoje srůstů v pánvi (85,7 %), neplodnosti (42,8 %) a opakované ruptury vaječníku (asi 50 %).
diagnostika
Typicky jsou pacientky s ovariální apoplexií hospitalizovány s diagnózou akutní břišní dutiny. K objasnění příčin patologie se na diagnostice podílejí chirurgové, gynekologové a urologové. Ovariální apoplexie vyžaduje rychlé a přesné rozpoznání, protože rostoucí krvácení zhoršuje stav a může ohrozit život ženy. Pro diferenciální diagnostiku ovariální apoplexie se provádí následující:
- Vyšetření. Charakteristickými příznaky ovariální apoplexie jsou stížnosti na výskyt akutní bolesti břicha uprostřed menstruačního cyklu nebo jeho druhé poloviny. Při celkovém vyšetření a palpaci je pozornost věnována bolesti na straně postiženého vaječníku, abdominální distenzi a pozitivním peritoneálním symptomům.
- Laboratorní výzkum. Při obecném krevním testu na ovariální apoplexii je zaznamenán znatelný pokles hemoglobinu a leukocytóza. K vyloučení mimoděložního těhotenství se krev testuje na hCG.
- Podívejte se na židli. V průběhu vaginálního vyšetření je objasněna gynekologická povaha patologie: je odhalena ostrá bolestivost laterálního a zadního fornixu, pulzace cév fornixu, v případě masivního krvácení je odhaleno vyboulení zadního fornixu . Při posunu na stranu děložního čípku dochází k silné bolesti. Velikost dělohy se obvykle nemění, někdy se mírně zvětšuje, konzistence je hustá. Postižený úpon je bolestivý, zvětšený do velikosti slepičího vejce, má elastickou konzistenci a omezenou pohyblivost. Při apoplexii vaječníků je možné krvácení z genitálního traktu.
- Vaginální punkce. Při punkci zadního vaginálního fornixu v případě ovariální apoplexie se získá krev nebo serózně-krvavá tekutina.
- Ultrazvuk pánve. Ultrazvukový obraz ovariální apoplexie je charakterizován přítomností volné tekutiny v břiše, známkami krvácení do ovariální tkáně na postižené straně.
- Laparoskopie. Laparoskopie je indikována pro definitivní diagnózu ovariální apoplexie a pro zástavu krvácení.
Laparoskopie pro ovariální apoplexii
Léčba ovariální apoplexie
Konzervativní léčba
Konzervativní taktika je možná pouze v mírných případech ovariální apoplexie při absenci zjevných známek vnitřního krvácení. Konzervativní opatření pro ovariální apoplexii zahrnují jmenování přísného odpočinku, nachlazení na žaludek, čípky s belladonnou, antispasmodika, vitamíny, hemostatické léky. Po odeznění akutního období se provádí diatermie, elektroforéza s chloridem vápenatým, Bernardovy proudy. Pokud se objeví známky zvýšeného krvácení, je indikován okamžitý chirurgický zákrok.
chirurgická léčba
Chirurgická léčba ovariální apoplexie se v posledních letech běžně provádí v urgentní gynekologii. Konzervativní léčba je předepsána pouze pacientům s mírnou formou patologie a realizovanou reprodukční funkcí. Pokud žena plánuje těhotenství, pak se dává přednost chirurgické léčbě ovariální apoplexie.
Chirurgická taktika pro ovariální apoplexii obvykle zahrnuje laparoskopii, méně často – laparotomii (pokud není možná endoskopická operace). Extrémní stupeň hemoragického šoku může sloužit jako kontraindikace chirurgického zákroku. Operaci se snaží provést co nejšetrnějším způsobem se zachováním ovariální tkáně. Rozsah operace pro ovariální apoplexii může zahrnovat:
- koagulace míst prasknutí ovariální tkáně;
- klínová resekce vaječníku;
- sešití ruptury vaječníků;
- ooforektomie;
- adnexektomie.
Důležitým aspektem chirurgické léčby ovariální apoplexie je důkladná laváž břišní dutiny a odstranění sraženin, což je mimořádně důležité preventivní opatření pro rozvoj srůstů a neplodnosti.
V pooperačním období se přijímají opatření k prevenci tvorby adhezí, normalizaci hormonálních procesů a obnovení reprodukčních schopností. Během období zotavení po ovariální apoplexii je pacientkám poskytnut kompetentní výběr antikoncepce, je předepsána fyzioterapie (magnetoterapie, ultrazvuk, laserová terapie, elektroforéza se zinkem, lidáza, elektrická stimulace vejcovodů).
Prognóza a prevence
Včasné rozpoznání a aktivní léčba ovariální apoplexie je doprovázena příznivou prognózou z hlediska zachování života a reprodukční funkce. Řízení těhotenství u pacientek po ovariální apoplexii vyžaduje zvýšenou pozornost porodníka-gynekologa.
Aby se zabránilo vzniku nebo opakování ovariální apoplexie, je nutné léčit stávající gynekologická onemocnění (adnexitida, ooforitida, PCOS, STD atd.), vyloučit provokativní faktory a sledovat gynekologa. Při podezření na apoplexii vaječníků je nutné zajistit pacientce klid, dát vodorovnou polohu, přiložit rýmu na žaludek a zavolat sanitku.
1. Apoplexie vaječníků. Etiologie. Patogeneze. Léčba/ B.A. Satybaldina, R.N. Espaeva, L.S. Sakhmuldinová, K.V. Burychin, D.K. Muratbaeva// Bulletin Kazašské národní lékařské univerzity. — 2015.
2. Ovariální apoplexie a její dopad na reprodukční zdraví / Zharkin N.A., Tkachenko L.V., Kravchenko T.G., Gritsenko I.V. // Bulletin Volgogradské státní lékařské univerzity. — 2015.