Pro diagnostické a léčebné účely se provádí punkce kolenního kloubu. K tomu lékař anestetizuje koleno a do dutiny vloží jehlu injekční stříkačky. Dále se odebírá tekutina (pro diagnostiku) nebo se podávají léky (pro léčbu).
V překladu z latiny slovo „punkce“ znamená propíchnutí. Tak se nazývá postup vpichování jehly do kloubu, jako je koleno. Díky této manipulaci je možné objasnit předběžnou diagnózu a také dodat lék přesně na místo patologie. Punkce se provádí v lokální anestezii a nezpůsobuje pacientovi žádné těžké, nepříjemné pocity.
Kdy je kolenní kloub propíchnut?
K punkci kolenního kloubu dochází při zánětlivých a degenerativních onemocněních, hromadění tekutin v něm, tuberkulóze a nádorových procesech, reaktivní artritidě a revmatologických onemocněních.
V závislosti na příčině a terapeutické potřebě se rozlišují následující typy punkcí:
- Evakuace. V tomto případě je kloub osvobozen od patologické tekutiny, která se tam nahromadila.
- Diagnostický. K vyšetření se z kloubní dutiny odebere malé množství tekutiny.
- Léčivý. Kloub je propíchnut, aby se lék zavedl dovnitř. Používá se při neúčinnosti klasické léčby a u těžkých forem onemocnění. K intraartikulární aplikaci se obvykle používají protizánětlivé hormonální léky – kortikosteroidy.
Punkce kolenního kloubu vyžaduje dobrou znalost anatomie této oblasti lidského těla.
Kdy je punkce předepsána a kdy ne
V jakých případech je předepsána punkce? Výpotek (nadbytečná tekutina) z pouzdra a vaků se odstraňuje u všech onemocnění, která se vyskytují se zánětem synoviální membrány kloubu a nadměrnou produkcí synoviální tekutiny:
- pro akutní synovitidu (zánět synoviální membrány kloubů);
- pro burzitidu (zánět burzy kolem kloubů);
- pro artritidu (zánět kloubů);
- během exacerbace artrózy (chronické onemocnění, které pomalu ničí klouby);
- pro intraartikulární krvácení (hemartróza);
- s Bakerovou cystou (cystický útvar v podkolenní jamce naplněný tekutinou);
- v případě osteochondritidy nebo Koenigovy choroby (nekróza a odchlípení omezené oblasti kloubní chrupavky).
Před uzavřenou repozicí vykloubeného kolenního kloubu se provádí anestetická punkce.
Někdy, pokud se po první punkci výpotek v burze nebo pouzdru kloubu znovu shromáždí, je znovu odstraněn. Postup lze opakovat 2.–3. Přípustný počet manipulací je 2 až 4krát.
Punkce není předepsána, pokud:
- v kloubní dutině se nehromadí více než 25 ml výpotku (toto množství se postupně samo rozptýlí);
- Po 3-4 punkcích se tekutina nadále shromažďuje (to znamená, že tato metoda léčby je neúčinná).
Stavba kolenního kloubu
Spodní část stehenní kosti je v kontaktu s horní částí tibie pomocí výběžků zvaných kondyly. Aby si kloubní plochy vzájemně odpovídaly, jsou mezi nimi umístěny husté chrupavčité vrstvy zvané menisky. Vpředu je kolenní kloub omezen čéškou, její nejpohyblivější částí. Schopnost čéšky pohybovat se v různých směrech je široce využívána při punkci.
Zevnitř je dutina vystlána tzv. synoviální membránou, která tvoří záhyby a četné záhyby.
Při onemocněních a úrazech kolene se právě v záhybech membrány hromadí zánětlivá tekutina nebo krev.
Jak je to
Operační pole je ošetřeno jedním z antiseptik. Ortoped provede malý tkáňový řez o velikosti 3–6 mm. Takových řezů může být několik.
Prostřednictvím prvního řezu se artroskop používá k dodání miniaturní optické kamery na místo vyšetření. Je připojen k počítači. Prostřednictvím systému čoček je získán jasný a ostrý obraz požadovaného předmětu, který se zobrazuje na obrazovce monitoru.
Druhým řezem se do oblasti kloubu pomocí kanyly vstříkne speciální roztok skládající se z chloridu sodného, lidokainu a adrenalinu. Pomáhá rozšířit vyšetřovací kanál a snížit riziko krvácení.
Potřebné lékařské manipulace se provádějí prostřednictvím třetího řezu. Průběh vyšetření či operace je zaznamenáván a zachycen ve formě fotografií.
Jakmile je operace dokončena, dříve vstříknutá tekutina je odčerpána z kloubní dutiny. K prevenci infekce se podávají antiseptické a antibakteriální látky. Na oblast kloubu se aplikuje antiseptický tlakový obvaz.
- Na samém začátku procedury je kůže dezinfikována antiseptikem. Mírně se posune, takže jehla vstupuje buď ze strany, nebo mírně zespodu. Poté se jehla velmi pomalu posune do hloubky asi 3 cm.
- Injekční body jsou umístěny na specifických místech známých ortopedovi. Poté se podají nebo vypumpují léky, odebere se tekutina pro analýzu a kloub se očistí od hnisu a exsudátu.
- Poté se jehla velmi opatrně odstraní a na místo vpichu se aplikuje gázový obvaz.
Bod punkce kolenního kloubu
V závislosti na účelu punkce, přítomnosti nebo nepřítomnosti velkého množství intraartikulární tekutiny lze tuto manipulaci provádět pomocí různých přístupů.
Používají se následující možnosti neboli interpunkční tečky:
- Standardní přístup. V tomto případě se jehla zavádí z vnitřní nebo vnější strany horního pólu čéšky.
- Přístup k hornímu vybrání kolenního kloubu. Provádí se punkcí na vnější nebo vnitřní straně hlavy čtyřhlavého svalu stehna.
- Přístup ke spodním záhybům je dosažen jejich nejvíce vyčnívající částí zvenčí nebo zevnitř, v závislosti na akumulaci tekutiny.
Kontraindikace
Správně provedená punkce je neškodný zákrok. U některých pacientů je však kontraindikován.
Tato operace se neprovádí u lidí, kteří:
- nést aktivní kožní infekci (je nutné zastavit onemocnění, aby nedošlo k infekci kloubu);
- mít psoriatické plaky v místě vpichu jehly (pokud je to možné, zvolte alternativní bod vpichu);
- trpí nemocemi spojenými s poruchami srážlivosti krve.
U pacientů s koagulopatií, kteří však vyžadují urgentní punkci (hnisavý zánět kloubu), se před punkcí podává plazma nebo léky podporující srážení krve.
Aby se zabránilo rozsáhlému krvácení, postup se provádí opatrně, bez poškození velkých cév.
Technika punkce
Na techniku provádění punkce kolenního kloubu jsou kladeny standardní požadavky.
Protože se jedná o chirurgický zákrok, je nutné pokožku ošetřit antiseptikem (alkoholový roztok jódu, poté ethylalkohol). Zákrok se provádí v lokální anestezii.
Během manipulace leží pacient na zádech s podkolenní opěrkou pod koleny.
Standardní technika punkce
Při standardní punkci prstu se určí mezera mezi kondylem femuru a zadní plochou čéšky. Do kloubní dutiny se jím zavede standardní 4-5 cm dlouhá jehla. Signálem chirurga k zastavení je pocit pádu do prázdnoty, prudké zastavení odporu tkáně. To znamená, že jehla je v kloubní dutině.
Někdy může jehla zasáhnout kost. V tomto případě je nutné ji odpojit od injekční stříkačky a mírným tahem s ní pohybovat, dokud nebude v kloubní dutině.
Proražení horního vybrání
Punkce horního záhybu se provádí, pokud se v kolenním kloubu nahromadilo velké množství tekutiny. To je pak, že zkroucení bude jasně viditelné.
Při tlaku rukou zespodu na koleno se patologická tekutina přesune do jeho horní části, kde se provede punkce přes čtyřhlavý sval stehna.
Propíchnutí spodních záhybů
V této situaci je naopak tekutina tlačena směrem dolů tlakem ruky na horní část kloubu. Určí se nejvíce vyčnívající část inverze a jehla se zavede ve směru shora dolů a hluboko do kloubní dutiny.
Indikace a kontraindikace k operaci
Indikace pro punkci kolenního kloubu jsou:
- intraartikulární hematom;
- Artróza, artritida a další revmatologická onemocnění;
- Zánět synoviální výstelky kloubu po poranění;
- Odběr materiálu pro cytologické nebo histologické analýzy;
- Hromadění hnisu v kloubní dutině;
- Potřeba úlevy od bolesti při odstraňování dislokace;
- Zavedení léků do kloubu;
- Podezření na růst nádoru;
- Infekční artritida (včetně tuberkulózy).
Odstranění patologického obsahu z kloubu snižuje tlak uvnitř kloubu, díky čemuž pacient rychle pocítí výraznou úlevu. Manipulace navíc zabraňuje dalšímu poškození kloubních struktur, jejich zánětům a nekrózám, které hrozí úplnou imobilizací.
Injekce léků přímo do kloubu je vynikající alternativou k léčbě drogami, protože lék působí přímo v oblasti poškození, eliminuje potřebu vysokých dávek léků, které negativně ovlivňují játra a ledviny, a vedlejší účinky jsou minimální.
Redukce luxace je velmi bolestivý zákrok, který vyžaduje adekvátní anestezii. V tomto případě může traumatolog aplikovat anestetikum přímo do kolenního kloubu, aby se dosáhlo nejlepšího účinku.
V některých případech není možné pomocí ultrazvuku a jiných neinvazivních postupů stanovit přesnou diagnózu. V diagnosticky složitých případech umožňuje punkce získat kloubní tkáň a její obsah, stejně jako provést histologické a cytologické vyšetření a určit citlivost exsudátu na antibiotika. V takových případech je předepsána diagnostická punkce, která se zároveň může stát terapeutickou.
Diagnostická punkce může být doprovázena zavedením vzduchu nebo kontrastu do kloubu, což usnadňuje hledání a určení povahy patologického zaměření. Kontrastní látka je dobře viditelná při RTG a CT vyšetření, které jsou doplněny o kloubní punkci.
Punkce kolenního kloubu může být kontraindikována z několika důvodů:
- Poruchy srážení krve;
- Alergie na použitá anestetika;
- Infekce rány, pustulární kožní léze, dermatitida v oblasti, kde má být provedena punkce;
- Psoriáza v oblasti kloubů.
Poruchy srážlivosti krve lze považovat za relativní kontraindikaci a v případech, kdy je punkce nevyhnutelná, podstupují pacienti s tímto problémem předběžnou přípravu zaměřenou na prevenci krvácení.
V případě zánětlivých změn na kůži, hnisání a infekce přináší punkce vysoké riziko vniknutí infekce do kloubní dutiny s rozvojem akutní artritidy, proto se výkon odkládá do úplného odstranění kožních lézí.
Úleva od bolesti
Během zákroku se k úlevě od bolesti používá infiltrační anestezie. To znamená, že anestetická látka prostupuje – infiltruje – všechny tkáně na cestě ke kloubu.
Nejprve je kůže anestetizována, protože má nejvyšší citlivost. K tomu se do něj pod úhlem zapíchne tenká jehla a pomalu se vstříkne lék. Pokud je injekce provedena správně, pokožka v této oblasti bude vypadat jako citronová kůra.
Dále se jehla posune směrem ke kloubnímu pouzdru a pokračuje v kontinuálním vstřikování roztoku do tkáně.
Po dosažení kloubu se jehla změní na silnější – punkční jehlu, pokud je nutné odebrat malé množství tekutiny k vyšetření nebo odčerpat (evakuovat) velké množství.
Pokud je punkce terapeutická, vymění se pouze injekční stříkačka s lékem, jehla zůstává stejná.
Pro infiltrační anestezii se obvykle používají následující:
- roztok novokainu, 1 nebo 2%;
- roztok lidokainu, 1 %.
Anestetikum se vybírá s ohledem na individuální toleranci, aby se zabránilo život ohrožujícím alergickým reakcím.
Jak zjistit výsledky punkce
Ošetřující lékař informuje pacienta o výsledcích punkce. Hlavičkový papír laboratoře, která provedla analýzu, poskytuje a vysvětluje seznam indikátorů, pro které byl postup proveden:
- Viskozitní charakteristiky (pokles u zánětlivé artritidy).
- Barva (tekutina zčervená hemartrózou).
- pH synoviální tekutiny (ukazatel kyselosti tělních tekutin, běžně kolísající mezi 7,35 a 7,45) může při zánětlivých procesech prudce klesat a stoupat.
- Výsledky mikroskopie a testování citlivosti na antibiotika nám umožňují předepsat nejúčinnější léčbu infekčních procesů.
Na základě těchto a dalších ukazatelů lékař učiní závěr a stanoví další algoritmus léčby a vyšetření.
V jakých případech je punkce kontraindikována?
Kontraindikace k provedení punkce jsou:
- Známá alergická reakce na anestetikum nebo podávaný lék.
- Onemocnění kůže a měkkých tkání v oblasti navrhované manipulace.
- Nemoci systému srážení krve. To platí zejména pro tak nebezpečné onemocnění, jako je hemofilie, kvůli riziku krvácení.
Mezi relativní kontraindikace patří endokrinní onemocnění, např. diabetes mellitus, zejména v případě intraartikulárního podávání hormonálních látek.
Podstata metody
Proč dělají punkce kloubů? Lékařská manipulace sleduje následující cíle:
- odebrání vzorku obsahu z kloubní dutiny pro další určení jeho povahy;
- odstranění patologických tekutin (hnis, krev) nebo výplach kloubního pouzdra.
Nejčastěji se punkce provádí v případě poranění nebo zánětlivých procesů v kloubech (synovitida, hemartróza). V tomto případě se terapeutická punkce několikrát opakuje. K výkonu se používá lékařská stříkačka o objemu 10–20 ml a standardní punkční jehla o délce 7–8 cm a průměru 2 mm.
Punkce kyčelního kloubu se většinou provádí pod ultrazvukovou kontrolou z důvodu nepohodlného přístupu k němu. Speciální ultrazvukové jehly poskytují vynikající viditelnost průchodu tkání na monitoru a pomáhají chránit cévy a pánevní kosti před poškozením.
Komplikace manipulace
Ve vzácných případech může být propíchnutí kolenního kloubu komplikované infekcí. K tomu dochází při nedodržování pravidel asepse a projevuje se rozvojem hnisavé artritidy.
Pokud má pacient poruchu srážlivosti krve, může provedení punkce způsobit vážné krvácení.
Ve většině případů je provedení punkce kolenního kloubu pro pacienta bezpečné a je odůvodněno svou diagnostickou a terapeutickou účinností.
Doporučení po zásahu
Po terapeutické punkci pacient obvykle zůstává v nemocnici:
- na nohu je aplikován těsný, kompresní obvaz;
- každé 2-3 dny zkontrolujte, zda se v dutině nenahromadila tekutina;
- Noha je znehybněna po dobu 5 až 7 dnů (doporučuje se ji neohýbat ani nenarovnávat).
Metoda umožňuje dosáhnout původně požadovaného výsledku v 65–70 % případů.
Po diagnostické punkci si stačí 30 minut lehnout a můžete jít domů. Hlavní doporučení jsou užívat léky proti bolesti (Ketanov, Nimesil), pokud se u Vás objeví nepříjemné pocity a nezatěžovat kloub první 3-4 dny.
Zotavení
Rehabilitace po léčbě artroskopií trvá výrazně kratší dobu ve srovnání s operací otevřeného kloubu. Jednoduché manipulace se úspěšně provádějí ambulantně. Pobyt v nemocnici je obvykle omezen na jeden až dva dny.
Bezprostředně po operaci je noze dáno nejoptimálnější vyvýšená poloha. Tím se snižuje riziko hematomů a otoků kolenní tkáně. Společný rozvoj a jednoduchá fyzická cvičení začínají druhý den. Pokud neexistují žádné kontraindikace, pro rychlejší a úplnější zotavení jsou předepsány fyzioterapie, masáže a cvičební terapie. Kloub lze plně zatížit do týdne.
Cena artroskopie je docela dostupná (asi 20 000 rublů). Záleží na tom, zda se bude provádět pouze vyšetření nebo diagnostika současně s léčbou. Cena se určuje podle typu, závažnosti onemocnění a délky hospitalizace. Existují zdravotnická zařízení s příslušnou licencí, která vydávají potvrzení o pracovní neschopnosti.