„Praktika dětského lékaře“, září 2014, s. 30-34 E.S. Keshishyan, profesor, Samostatná strukturální divize „Výzkumný klinický ústav pediatrie“ Státní rozpočtové vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání „Ruská národní výzkumná lékařská univerzita pojmenovaná po N.I. Pirogov“ z Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, Moskva, doktor lékařských věd.
Klíčová slova: střevní kolika, kroková terapie, Sab Simplex
Klíčová slova: “střevní záchvaty”, terapie krok za krokem, Sab Simplex
Neexistuje žádná rodina, která by nezažila bolestivé chvíle dětského křiku a úzkosti během prvních 3 měsíců života dítěte. Pláč dítěte v prvních měsících života je celosvětově nejčastějším důvodem návštěvy zdravotníků.
Na základě rozboru chování dítěte a četných diskusí vyšel hlavní závěr, že dětský pláč lze považovat za snahu dítěte upoutat pozornost a zajistit si péči ze strany druhých (rodičů), je pak odrazem jeho temperamentu. Ale pláč může být signálem skutečného nepohodlí, bolesti, nemoci. Diferenciální diagnostika je založena na pochopení a identifikaci klinických nuancí a správnost diagnózy určuje kvalitu poskytované péče.
U dětí v prvních měsících života jsou dysfunkce trávicího traktu (GIT) tzv. hraniční stavy a jsou způsobeny napětím trávicích procesů (v důsledku přechodu z placentární, v podstatě parenterální, výživy na enterální výživu mlékem/přípravky) v podmínkách fyziologické nezralosti GIT a maximální funkční zátěže střev, která je spojena se zvyšujícím se objemem výživy. Regurgitace, nestabilita stolice, kolika jsou především projevy adaptace (patří do skupiny G-funkčních poruch u novorozenců a malých dětí: G1-regurgitace u kojenců, G4 – kojenecká střevní kolika podle vylepšené klasifikace funkčních poruch trávicích orgánů u dětí (Řím, 23. května 2006, tzv. Římská diagnostická kritéria III).
Střevní kolika je záchvatovitá bolest břicha spojená s příjmem potravy (mléka nebo umělé výživy), která se vyskytuje během nebo 20-30 minut po krmení. Termín “kolika” pochází z řeckého “kolikos” – bolest ve střevě. Funkční kolika se vyskytuje téměř u všech kojenců během prvních 3 měsíců života.
Patogeneze funkční střevní koliky je určena kombinací příčin:
- Nezralost centrální a ve větší míře periferní regulace inervace střeva. V tomto případě peristaltická vlna nepokrývá celou střevní trubici, ale pouze její úseky, což vede k tomu, že v určitých částech tenkého střeva dochází k ostrému spasmu střeva, a tedy k bolesti ve formě koliky.
- V ostatních oblastech dochází vlivem ucpání peristaltické vlny křečovitými oblastmi ke stagnaci střevního obsahu, což vytváří podmínky pro nadměrnou tvorbu plynů.
- Nezralost enzymového systému a vznik mikrobiocenózy podmiňuje nedokonalé štěpení tuků a zejména sacharidů. To vede k výraznější tvorbě plynu, nadýmání úseku a přetažení tenkého střeva a v důsledku toho ke vzniku koliky.
Záchvat většinou začíná náhle, dítě hlasitě a pronikavě křičí. V některých případech záchvatu předcházejí charakteristické pohyby a mimika: dítě sebou cuká, svíjí se, kroutí ústa, chrochtá a pak náhle propuká v pronikavý výkřik bolesti. Dlouhodobě mohou přetrvávat tzv. paroxysmy se zarudnutím obličeje nebo bledostí nasolabiálního trojúhelníku. Břicho je nafouklé a napjaté, nohy jsou přitažené k břichu a lze je okamžitě narovnat, chodidla jsou často studená na dotek, paže jsou přitisknuté k tělu. V těžkých případech záchvat končí až po úplném vyčerpání dítěte. Často znatelná úleva přichází ihned po defekaci. K útokům dochází během krmení nebo krátce po něm. Doba nástupu koliky je určena vedoucím článkem v patogenezi stavu: křečemi nebo zvýšenou tvorbou plynu.
Kromě toho na pozadí střevní koliky a zvýšené úzkosti může být spánek narušen: dochází ke zkrácení doby spánku a prodloužení doby bdělosti. Se zvyšující se plynatostí se zvyšuje regurgitace sraženého mléka (kvůli zvýšenému tlaku v břišní dutině); tyto jevy jsou výraznější odpoledne, liší se v objemu a frekvenci.
V projevu koliky existuje vzorec, který se nazývá „pravidlo tří“ (Wessel MA et al., 1954):
- kolika začíná v prvních 3 týdnech života;
- trvat asi 3 hodiny denně;
- končí asi ve 3 měsících věku.
Závažnost střevní koliky je dána celkovou dobou pláče během dne (Canivet C. et al., 2000). Předpokládá se, že pokud dítě pláče déle než 3 hodiny denně, je taková kolika těžká. To je pozorováno poměrně zřídka. Západní studie ukázaly, že skutečně těžká kolika se nevyskytuje u více než 6–10 % dětí a mírná až středně těžká kolika se vyskytuje u 80 % miminek.
Rozhodnutí lékaře, že dítě má funkční stav, je „diagnózou vyloučení“. Nejprve je nutné provést diferenciální diagnostiku a vyloučit organickou povahu křiku a bolesti. Mezi klinicky významné příčiny bolesti u dětí v prvních měsících života patří: chirurgická patologie (“akutní” břicho jako projev intususcepce, Laddův syndrom, uškrcená tříselná kýla (zejména důležité vyloučit u dívek z důvodu neostrého obrazu uškrcení vaječníků v tříselném kanálu), stenóza pyloru; infekční a akutní respirační infekce; rozvoj meningitidy nebo meningoencefalitidy, dekompenzace hydrocefalu a také enzymopatií, jako je malabsorpce laktázy;
Dysbakterióza může hrát roli v patogenezi bolestivého syndromu u dětí v prvních měsících. V tomto věku dochází k fyziologické tvorbě mikrobiocenózy, ale různou rychlostí v závislosti na typu výživy, předchozích onemocněních dítěte v novorozeneckém období a přítomnosti přechodné enzymopatie. Všechny tyto stavy zpomalují syntézu bifido- a laktoflory a mohou podporovat klinické projevy gastrointestinální dysfunkce.
Role mateřského mléka ve vývoji kompletní mikrobiocenózy gastrointestinálního traktu je mnohostranná a jedinečná. Vysoké hladiny sekrečního imunoglobulinu třídy A v mateřském mléce kompenzují přechodný fyziologický deficit sekrečního imunoglobulinového systému novorozence a chrání gastrointestinální sliznici před patogeny střevních infekcí. Takové „ochranné“ složky jako lysozym, laktoferin, properdiny, peroxidáza, mateřské makrofágy a lymfocyty, které se dostávají do trávicího systému dítěte s mateřským mlékem, hrají ochrannou roli a nepřímo přispívají k tvorbě normální střevní mikrobiocenózy u dítěte.
ALGORITHM PRO POSOUZENÍ STAVU DÍTĚTE A DIAGNOSTIKU “FUNKČNÍ STŘEVNÍ KOLIKY”
Při rozhodování o důvodu dětského pláče a neklidu v prvních měsících života je tedy nutné následující.
- Anamnéza – průběh těhotenství (riziko hypoxie nebo intrauterinní infekce), průběh porodu (možnost traumatického poranění), průběh adaptačního období (závažnost stavu, hodnocení dle Apgarové škály, načasování přiložení k prsu, přítomnost přiložení nahého dítěte na břicho matky po porodu), typ krmení v porodnici (exkluzivní kojení).
- Věk při vzniku úzkosti a pláče u dítěte, souvislost s krmením. U funkční koliky by nervozita související s krmením měla začít kolem 3 týdnů věku a její intenzita by se měla zvýšit kolem 2 měsíců věku. Funkční střevní kolika nemůže začít po 3 měsících věku po jejím odeznění. Obnovení úzkosti a pláče u dítěte po klidném období absence těchto příznaků by mělo upozornit na další patologii a vyžaduje konzultaci s lékařem.
- Klinické projevy křiku, jeho trvání a frekvence záchvatů. Je nutné požádat matku nebo člena rodiny pečující o dítě, aby popsal záchvat a chování dítěte během záchvatu. Pro stanovení diagnózy střevní koliky je zásadní souvislost s příjmem potravy.
- Druh krmení. Je třeba zhodnotit správné přiložení k prsu a účinnost sání při kojení nebo polohu láhve a délku krmení při umělém krmení.
- Přírůstek hmotnosti a celkový stav dítěte během interiktálního období. S funkční střevní kolikou si dítě udržuje stabilní hmotnostní přírůstek a během interiktálního období netrpí jeho zdraví a chování.
- Přítomnost regurgitace nebo zvracení. Je nutné dbát na to, aby se frekvence regurgitace nezvyšovala a nedocházelo ke zvracení. Výskyt těchto příznaků, zejména přítomnost žluči nebo krve ve zvratcích, je povinným požadavkem na návštěvu lékaře nebo hospitalizaci dítěte.
- Frekvence stolice (kvalitativní charakteristiky stolice nemají praktický význam). Dlouhodobá absence stolice je nebezpečná zejména při nadýmání, napětí a bolestech břicha, výskytu proužků krve nebo výrazném zvýšení frekvence stolice oproti předchozím dnům.
- K odstranění úzkosti a pláče spojeného s nedostatečným jídlem je nutné zhodnotit: změny (zkrácení) časových intervalů mezi kojením, zvýšenou úzkost při krmení, snížené pomočování (ptejte se na četnost výměn plen a změny jejich plnění).
Proveďte celkové vyšetření dítěte – aktivita při vyšetření, reakce na vyšetření, protažení, zaujímání postoje, dostatek pohybů, teplota, přítomnost křečí, stav velké fontanely a kůže, dechová frekvence ne více než 45-50 za minutu a tep 120-140 za minutu, nadýmání, napětí nebo citlivost břicha, výtok z ucha, bolestivost při prohmatání ucha, přítomnost ucha při pohmatu ucho – vyloučit patologické stavy (chirurgická patologie, infekční onemocnění nebo neurologická patologie), které vyžadují naléhavou konzultaci s lékařem nebo doporučení do nemocnice.
Přísným dodržováním algoritmu pro hodnocení stavu dítěte a vyloučením patologických stavů lze s jistotou předpokládat, že dítě má funkční stav střevní koliky, a zahájit nápravná opatření založená na postupné terapii.
Ideologie postupné korekce funkční střevní koliky u dětí v prvních měsících života zahrnuje cestu od jednodušších opatření ke složitějším, která umožňuje buď zastavit funkční střevní koliku, nebo identifikovat přítomnost patologického procesu u dítěte. Kroková terapie využívá opatření ke zmírnění záchvatů akutní bolesti a korekci pozadí.
Korekce pozadí zahrnuje následující součásti:
- Psychologická příprava rodičů.
- Podpora kojení.
- Racionální výživa matky při kojení.
- Při smíšeném nebo umělém krmení je nutný výběr směsí.
- Použití bylinných karminativ.
Je důležité zdůraznit, že mluvení se zmatenými a vystrašenými rodiči, vysvětlování příčin koliky, že se nejedná o nemoc, vysvětlování, jak vzniká a kdy by měla skončit, pomáhá zmírnit psychický stres, vytváří auru důvěry, pomáhá snižovat bolest dítěte a správně provádět všechny pokyny.
Vzhledem k tomu, že základem záchvatu koliky je střevní spasmus a zvýšená plynatost v různých kombinacích prevalence těchto složek, měla by být symptomatická terapie zaměřena na odstranění hlavních příčin bolestivého syndromu. Při zastavení koliky existuje určitá posloupnost akcí.
Fáze 1 – použití fyzikálních metod – posturální poloha a teplo: tradičně je zvykem držet dítě svisle nebo v poloze na břiše, nejlépe s nohama pokrčenými v kolenou, na teplé vyhřívací podložce nebo plence. Užitečná je masáž břišní oblasti, která se provádí polštářky prstů (ujistěte se, že jsou nehty zastřižené) nebo ohnutými prsty, krouživými pohyby zvenčí dovnitř, postupně se přibližují k pupku. Pohyby by neměly být hlazení, ale spíše jakoby vytlačování plynů ze střev.
2. fáze – užívání simethikonových přípravků (Sab Simplex, Espumisan). Přípravky simetikonu mají karminativní účinek, zabraňují tvorbě a podporují destrukci plynových bublin. Ve střevech se nevstřebávají a po průchodu gastrointestinálním traktem jsou z těla vyloučeny. To umožňuje podávat lék dítěti několikrát během dne podle potřeby, protože nedochází k systémovému účinku. Droga Sab Simplex má řadu výhod, které si získaly trvalou důvěru rodičů. To je v první řadě snadnost dávkování (kapky) a chuťové vjemy. Sab Simplex miminku chutná a příjemný chuťový vjem je pro mnoho miminek vynikajícím „rozptýlením“ – miminko, které zuřivě křičelo, ucítilo nový a příjemný chuťový vjem, najednou se uklidní a „mlaská“ jazyk. Tato doba může být dostatečná k tomu, aby lék pronikl do žaludku a tenkého střeva a začal proces absorpce plynů. Navíc vzhledem k tomu, že lahvička obsahuje 50 dávek drogy, jedna lahvička vydrží déle než 10 dní, což je výhodné i pro rodiče a snižuje to náklady na jednu dávku. To vše dělá z drogy Sab Simplex v mnoha domácnostech, kde jsou děti v prvních měsících života, nepostradatelný a základní prostředek pro usnadnění života rodiny.
V závislosti na intenzitě záchvatu a době jeho výskytu se Sab Simplex podává dítěti před nebo po krmení a dávky se volí individuálně (od 10 do 20 kapek). Na základě mechanismu účinku je však nepravděpodobné, že by simethikonové přípravky posloužily jako prostředek prevence koliky. Podporuje uvolňování plynů, čímž snižuje tlak na střevní stěny a ve většině případů to přispívá ke snížení bolesti. Účinnost léku také závisí na době výskytu koliky: pokud se bolest objeví během krmení, pak by měl být lék podáván během krmení. Pokud po krmení, tak v okamžiku, kdy k nim dochází. Je třeba mít na paměti, že pokud nadýmání hraje v genezi koliky převládající roli, efekt bude pozoruhodný. Pokud je geneze primárně způsobena poruchou peristaltiky v důsledku nezralosti střevní inervace, pak bude účinek výrazně menší.
Fáze 3 – průchod plynů a stolice pomocí hadičky pro výstup plynu nebo klystýru je možné zavést glycerinový čípek. Bohužel u dětí s nezralostí nebo poruchou nervové regulace bude častější nutnost uchýlit se k této metodě úlevy od koliky.
Pokud je tedy lékař po rozboru anamnézy, vyšetření dítěte a zhodnocení klinických projevů ataky přesvědčen, že se jedná o funkční střevní koliku, neměl by se řídit příbuznými a rodiči při pátrání po jakékoli patologii u dítěte s doporučením mnoha odborníků (neurolog, gastroenterolog, chirurg), kteří v této situaci opravdu nemohou pomoci, protože se jedná o čistě dětský problém. Hlavním úkolem lékaře je řádně konzultovat rodinu, prokázat důvěru v diagnózu a úspěšný výsledek. Je potřeba přesvědčit rodiče, že dítě vůbec není nemocné, že všechny děti zažívají v prvních měsících života podobnou situaci, že kolika brzy skončí a že oni, rodiče, dokážou miminku pomoci. Nápravu stavu by měl doprovázet minimální počet vyšetření a medikace.
Reference:
1. Keshishyan E.S. Střevní kolika a korekce mikrobiální kolonizace u dětí v prvních měsících života: Klinika. Diferenciální diagnostika. Přístupy k terapii. Přednáška pro lékaře. M., 2007; plantex.su/index.php
2. Keshishyan E.S. Problematika diagnostiky a korekce funkční střevní koliky u dětí prvního roku života: Manuál pro praktické lékaře. M., 2010.
3. Canivet C., Jakobsson I., Hagander B. Kojenecká kolika. Sledování ve čtyřech letech: ještě více „emocionální“. Acta Paediatr., 2000; 89: 13-17.
4. Canivet C., Jakobsson I., Hagander B. Colicky kojenci podle zpráv matek v telefonických rozhovorech a denících: velká skandinávská studie. J. Dev. Chovej se. Pediatr., 2002; 23:1:1-8.
5. Saavedra MA, da Costa JS, Garcias G. a kol. Výskyt kojenecké koliky a související rizikové faktory: kohortová studie. J. Pediatr. (Rio J), 2003; 79:2:115-122.
6. Savino F., Cresi F., Castagno E. a kol. Randomizovaná dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie standardizovaného extraktu z Matricariae recutita, Foeniculum vulgare a Melissa officinalis (ColiMil) při léčbě kojených dětí s kolikou. Phytother. Res., 2005; 19:4:335-340.
7. Savino F., Pelle E., Palumeri E. a kol. Lactobacillus reuteri (American Type Culture Collection kmen 55730) versus simethicon v léčbě infantilní koliky: prospektivní randomizovaná studie. Pediatrie, 2007; 119:1:e124-130.
8. Wessel MA, Cobb JC, Jackson EB a kol. Paroxysmální záchvaty v kojeneckém věku, někdy nazývané „kolika“. Pediatrie, 1954; 14: 421-435.
V poradně kojení zvoní zvonek. Podle hlasu se zdá, že to byla žena žádající o pomoc, mladá a rozrušená až k slzám.
— Máme problém. Moje měsíční dítě je rozmarné a při krmení hodně pláče. Bojím se, že se brzy vzdá kojení úplně.
– Nebojte se! Řekni mi to v pořádku. Jak se chová miminko při kojení? Proč jste se rozhodla, že vaše dcera bude odmítat vaše mléko?
— Snažím se krmit na požádání. Skoro jakmile si ji přiložím k prsu, začne se dít něco divného. Dcera může bradavku jednoduše držet a předstírat pomalé sání. Může začít krčit nos, jako by mléko nebylo chutné, uvolnit prso z úst, prohnout se v zádech a začít hlasitě plakat. Někdy záchvaty vzteku začnou, i když ještě nezačala jíst. Moje bradavky jsou normální, vypouklé a tvoří se mi hodně mléka. Ale vidím, že tam je nějaký problém. Dítě špatně jí. Prosím poraďte něco. Opravdu nechci, aby moje dcera přestala dostávat mateřské mléko!
V dnešní době se problémy s krmením dítěte objevují velmi často. Je škoda, že mnohé maminky, které nedokážou najít sílu těmto dočasným obtížím odolat, to vzdávají, stahují prsa (doslova!) a přestávají tak kojit své děti a dávají přednost drahým umělým mlékům.
Co je tedy dáno naším nelehkým úkolem? Je tu maminka, která je připravena kojit, a měsíční miminko, které se kojení nebrání.
v čem je problém? Dítě pláče při krmení.
Jaký problém je třeba vyřešit? Je třeba pochopit, proč dítě při kojení pláče, popsat hlavní důvody, co přesně dítě k pláči při přisávání k prsu vyprovokuje.
Všechny důvody dětského pláče při krmení lze podmíněně rozdělit do dvou velkých, nerovných skupin (vylučujeme problém vrozených patologií u malého dítěte):
— důvody související s nesprávnou organizací kojení;
– všechny ostatní možné důvody.
Důvody spojené s nesprávnou organizací kojení.
1) Nesprávná příloha.
Princip správného přisátí dítěte je do jisté míry podobný výrazu „Jak loď pojmenujete, tak bude plavat“. V ideálním případě by miminko mělo ústy zcela zachytit bradavku a dvorec tak, aby nos zůstal otevřený, tváře a brada byly přitisknuty k hrudníku a spodní ret mírně vytočený ven. Dítě by nemělo mlátit rty, protože je to známka toho, že prso není správně přisáté a dítě nasává vzduch. Dalším znakem chyby při přisávání je, že se matce po krmení poraní bradavka. Věřte nebo ne, odborníci na kojení tvrdí, že 98 % dětí, které používají dudlík nebo bradavku, se nepřisává správně.
Pamatujte, že vy sami máte různé chutě po celý den a po celý týden. Někdy můžete sníst větší porci na oběd a menší porci na večeři. S miminkem je to stejné. V různou denní dobu může být jeho chuť k jídlu silnější nebo slabší, takže intervaly mezi krmením nejsou vždy stejné. Pokud matka záměrně udržuje jasný interval, řekněme, tři hodiny a ne o minutu delší, a specificky vzbudí dítě k přiložení k prsu nebo odloží další kojení, pokud uběhly pouze 2 hodiny, pak to bude možný důvod, proč dítě během krmení pláče. Zvláštní způsob, jak říct “fuj” své mámě.
3) Dudlík během krmení.
Poté, co se matka jednou pokusila dát dítěti dudlík, tuto „kouzelnou hůlku“, jako sedativum, riskuje, že si na něj dítě zvykne, a to na úkor sání živého prsu s mlékem.
4) Dokrmování z láhve.
Rodiče, nenechte se zlákat používáním dudlíku a lahvičky, abyste dítěti dali další vodu nebo jídlo, a také to všem kolem miminka zakažte. Představa dítěte o jídle by měla být pouze matčino prso, nebo alespoň lžička nebo šálek s mateřským mlékem. Používání láhve je snadné pro dospělého a pro miminko je to hračka, protože dudlík láhve má pouze jeden otvor a odsát z něj tekutinu nevyžaduje mnoho úsilí.
Všechny ostatní důvody (jmenujme ty nejznámější).
1. Nos je ucpaný.
Udělejte si pravidlo, že pokaždé před krmením zkontrolujete, zda vaše dítě dobře dýchá nosem. Je možné, že v nosních dírkách zaschly krusty, což zabrání dítěti normálně dýchat. Pokud s nosem není něco v pořádku, měli byste zkusit pomoci miminku vysmrkat nebo odsát hlen z nosu pomocí malé gumové žárovky. Zvláštní pozornost je věnována nemocným dětem.
2. V bříšku se nahromadila plynatost.
V důsledku nesprávného přisátí dítě polyká hodně vzduchu, což způsobuje nepříjemné pocity ve střevech a koliku.
3. Procházejí zuby.
Pro mnoho, ale ne pro všechna miminka, je pláč a rozruch při kojení znamením, že se brzy objeví zuby.
4. Dítě se děsí mléka, které vytéká z bradavky v silných proudech.
Mnoho žen zažívá tento zajímavý fenomén. Zvláště pokud do prsu přichází hodně mléka a matka dlouho nekrmila. Malé předběžné napumpování pomůže této „nepříjemnosti“ předejít.
Zvláštní pozornost matek bychom chtěli upozornit na to, že existují situace, kdy by neobvyklé chování dítěte nemělo být nazýváno ufňukaným nebo vrtošivým, a ještě více považováno za jistý znak odmítání kojení. Například velmi malinké novorozeně ještě ve skutečnosti neví, jak se správně „připevnit“ k matčině bradavce. Jeho vzhled proto může být mylně považován za rozrušený, jako by dítě u prsu záměrně kňučelo a chrochtalo. Buďte trpěliví – jen pomozte svému malému naučit se přisát k prsu. Všechno má svůj čas!
Nebo jiná situace, kdy dítě ve věku 4-6 měsíců saje neochotně, kousek po kousku, neustále se brání jídlu. V tomto věku se již dítě začíná zajímat o svět. Proto je během krmení velmi rozptylován jakýmikoli cizími zvuky: i přítomnost další osoby v blízkosti může dítě vyprovokovat k tomu, aby bradavku na chvíli uvolnilo a vrátilo se k sání, pouze pokud byla zvědavost zcela uspokojena. Máma musí zůstat v klidu. Hnát dítě k prsu není to nejlepší. Musíte chvíli počkat. Děti dostávají svou denní dávku zpravidla večer nebo v noci.
Na závěr je třeba poznamenat, že kojící matka a dítě se sice navzájem potřebují, ale zůstávají jakýmsi jediným organismem, ale ve dvou tělech. Pro miminko je období kojení jako pokračování života uvnitř matky. Vždyť právě matka, když kojí, dítě zahřívá a dává mu pocit bezpečí. Važte si tohoto cenného pocitu jednoty!
Dětské kočárky, jak víte, se kupují tak, aby matka ani dítě nebyly omezeny v pohybu. Velmi výhodným nákupem pro kojící maminku se může stát nový originální kočárek značky TAKO, Capella, Jane.
Veškeré informace jsou převzaty z veřejných zdrojů.
Pokud se domníváte, že byla porušena vaše autorská práva, napište prosím do chatu na této stránce a přiložte sken dokumentu potvrzujícího vaše právo.
My to ověříme a okamžitě publikaci odstraníme.