Přehled zdůrazňuje problém menstruační migrény, jedné z těžkých forem cefalgie. Je popsán klinický obraz menstruační migrény. Záchvaty menstruační a s menstruací související migrény jsou intenzivnější a déletrvající, jsou častěji doprovázeny nevolností a zvracením, jsou pro pacienty maladaptivnější a hůře reagují na léčbu. Jsou uvedeny údaje ze základního výzkumu provedeného v posledních letech, které umožnily do značné míry pochopit patofyziologii menstruační migrény. Pohlavní hormony (estrogen, progesteron, testosteron) významně ovlivňují funkci mozku. Estrogeny mohou modulovat neuronovou aktivitu prostřednictvím estrogenových receptorů, které jsou široce přítomné v centrálním nervovém systému. Jsou zahrnuty výsledky zahraničních studií o léčbě a prevenci menstruační migrény. Léčba menstruační migrény spočívá v úlevě od záchvatů a prevenci. Pacientky s menstruační migrénou se potýkají s nedostatečnou kompetencí gynekologů v oblasti migrény a nedostatečnou kompetencí neurologů v oblasti hormonální léčby. Ukázalo se, že společné vedení pacientů neurology a gynekology zlepšuje kvalitu jejich léčby a je považováno za „zlatý standard“. Vzhledem k tomu, že záchvaty jsou mnohem závažnější a hůře reagují na terapii, doporučuje se okamžitě zahájit léčbu triptany. Ke krátkodobé prevenci lze použít i triptany. V současné době lze pacientům s menstruační migrénou doporučit dostupný ruský lék Migrepam (zolmitriptan).
Mezi menstruačním cyklem a migrénami je zřejmý vztah. Jestliže před pubertou je prevalence migrény stejná u chlapců i dívek, pak po pubertě je vyšší u dívek ve srovnání s chlapci. Podle epidemiologických studií udává výskyt migrény v určitých fázích menstruačního cyklu 50–70 % žen. U 14 % žen se migrény rozvíjejí výhradně během menstruace. Tato souvislost je tak důležitá, že Mezinárodní klasifikace bolesti hlavy III (2013) určila pracovní kritéria pro menstruační migrénu (tab. 1) [8]. Podle kritérií je menstruace definována jako endometriální krvácení v důsledku normálního menstruačního cyklu nebo vysazení exogenních progestogenů používaných pro antikoncepci nebo hormonální substituční terapii. První den menstruace je den 1, předchozí den je den 1, další den je den 2 (den 0 není uveden). Podle klasifikace se menstruační migréna dělí na „čistou“ menstruační migrénu, u které se záchvaty objevují výhradně v perimenstruačním období, a na migrénu spojenou s menstruací, kdy záchvaty probíhají v perimenstruačním období, ale mohou se vyvinout i v jiné fázi cyklu. .
Patofyziologie menstruační migrény
Údaje ze základního výzkumu provedeného v posledních letech poskytly mnoho vhledů do patofyziologie menstruační migrény. Pohlavní hormony (estrogen, progesteron, testosteron) významně ovlivňují funkci mozku. Estrogeny mohou modulovat neuronovou aktivitu prostřednictvím estrogenových receptorů, které jsou široce přítomny v centrálním nervovém systému (CNS), zejména v hypotalamu.
Estradiol je syntetizován v neuronech různých oblastí mozku, které se podílejí na patogenezi migrény. Hladina estrogenu se tak zvyšuje v oblasti thalamu, který má zvýšenou citlivost na bolestivé podněty při migréně, nucleus accumbens, které reguluje zajištění mechanismu emočního posílení, a amygdaly, která se podílí na rozvoj úzkosti a strachu. Modulací aktivity těchto oblastí mohou estrogeny způsobit příznaky migrény, jako je alodynie, změny nálady a poruchy příjmu potravy. Kromě toho serotoninové neurony ve středním mozku, které mají projekce do frontálních laloků, limbických, diencefalických oblastí a míchy a regulují náladu i bolest, obsahují receptory pro estrogen i progesteron [14]. Polymorfismy estrogenového genu ESR-1 594G>A a 325C>G zvyšují riziko migrény o 40-60% a polymorfismy CYP19A1 rs10046 a CYP19A1 rs4646 aromatázy, která katalyzuje syntézu estrogenů, zvyšují a snižují riziko migrény. , resp.
Progesteron je také široce přítomen v centrálním nervovém systému a zdá se, že má opačné účinky než estrogen. Progesteron má tedy antikonvulzivní účinek.
Předpokládá se, že testosteron má antimigrenózní aktivitu. Syntetické deriváty testosteronu tedy zlepšují průběh migrény u mužů i žen, zřejmě prostřednictvím potlačení šířící se kortikální deprese. Kromě toho je prevalence migrény vyšší u homosexuálních mužů, kteří mají nižší hladinu testosteronu ve srovnání s heterosexuálními muži (15 %, resp. 5 %).
Výzkum pohlavních hormonů u migrény je nepochybně zajímavý. U pacientek s „čistou“ menstruační migrénou tak ve srovnání se zdravými jedinci dochází ke zvýšení hladiny estrogenu a progesteronu ve všech fázích menstruačního cyklu, zejména v luteální fázi. Na základě těchto údajů lze předpokládat, že migréna zahrnuje dysfunkci hypotalamu, který nejen produkuje pohlavní hormony a kortizol, ale také reguluje cirkadiánní rytmy. To potvrzuje i nedávná neurozobrazovací studie A. Maye, která ukázala, že „generátorem“ záchvatu migrény je dysfunkce hypotalamu a jeho spojení s podkorovými strukturami a strukturami mozkového kmene. Jak mohou být pohlavní hormony spojeny s migrénovým záchvatem?
Hypotalamus produkuje hormon uvolňující gonadotropin, který je uvolňován v pravidelných intervalech (obr. 1). Frekvence uvolňování hormonu uvolňujícího gonadotropin je vyšší ve folikulární fázi a v období ovulace, zatímco největší výkyvy hladiny tohoto hormonu jsou pozorovány v luteální fázi. Estrogen reguluje uvolňování hormonu uvolňujícího gonadotropin podle principu negativní zpětné vazby. Hormon uvolňující gonadotropin reguluje hormonální výkyvy během cyklu – vrchol estrogenu v pozdní folikulární fázi a vrchol progesteronu ve střední luteální fázi prostřednictvím zvýšení hladin luteinizačního a folikuly stimulujícího hormonu uprostřed cyklu (14. den). Hladiny pohlavních hormonů (estrogenu a progesteronu), jakož i jejich uvolňujících faktorů – luteinizačních a folikuly stimulujících hormonů, klesají do 28. dne cyklu (před nástupem menstruace) (viz obr. 1). Dále, v následujících 7 dnech jsou estrogeny a progesteron na stabilně nízké úrovni, zatímco od 14. do 28. dne cyklu se hladiny hormonů mění ve vlnách. Tyto vlnovité fluktuace pohlavních hormonů ve střední luteální fázi vedou ke zvýšené neuronální excitabilitě. Neuronální excitabilita se zvyšuje během vrcholů estrogenů – ovulační a střední luteální fáze.
Estrogeny jsou schopny ovlivňovat vedení bolesti na všech úrovních: na úrovni tvrdé pleny mozkové, trojklaného nervu, trojklaného ganglia, trojklaného jádra, thalamu, kortikálních systémů i sestupných modulačních systémů. Údaje z preklinických studií ukazují, že estrogeny hrají důležitou roli při regulaci senzibilizace trigeminálních neuronů prostřednictvím přímé aktivace peptidu souvisejícího s kalcitoninovým genem. Ve studii B. Barbosa Mde et al. prahy citlivosti na bolest byly studovány u žen v různých fázích menstruačního cyklu (menstruační, folikulární, ovulační, luteální, premenstruační). Nejnižší prahy bolesti byly pozorovány v premenstruační fázi. Dalším faktorem určujícím vývoj a klinické rysy menstruační migrény je dysfunkce vyšších center vnímání bolesti. N. Maleki a kol. Pomocí funkčního neurozobrazení bylo prokázáno, že ženy s migrénou mají poškození parietálního kortexu (precuneus) a insuly ve srovnání s muži se stejným klinickým obrazem migrény. Vzhledem k tomu, že pohlavní hormony mohou poškodit neuronové okruhy, které regulují emoce, lze předpokládat, že různé reakce na bolestivé podněty u mužů a žen jsou spojeny právě s poškozením těchto neuronových okruhů.
Klinický obraz menstruační migrény
Menstruační migréna má klinické rysy. Podle rozborů deníků se u většiny pacientek nejčastěji vyskytuje záchvat migrény 2.–3. den menstruace. Populační i klinické studie ukazují, že ataky menstruační a s menstruací související migrény jsou intenzivnější, déle trvající, častěji doprovázené nevolností a zvracením, jsou u pacientek maladaptivnější a hůře reagují na léčbu. Útoky, ke kterým dochází 2 dny před začátkem menstruace, jsou s nejvyšší úrovní intenzity. Pravděpodobnost jejich vyšší intenzity je 2krát vyšší než u záchvatů rozvíjejících se v prvních 1 dnech menstruace a 3krát vyšší než u záchvatů migrény vyskytujících se v jiných fázích cyklu.
Léčba menstruační migrény
Léčba menstruační migrény spočívá v úlevě od záchvatů a prevenci. Pro zmírnění menstruační migrény lze použít stejné léky jako u nemenstruační migrény, ale existují určité rysy. Vzhledem k tomu, že záchvaty jsou mnohem závažnější a hůře reagují na terapii, doporučuje se okamžitě zahájit léčbu triptany. Sumatriptan, zolmitriptan, olmotriptan, rizatriptan, naratriptan mají prokázaný účinek při zmírnění záchvatu menstruační migrény. Nejvíce prozkoumané byly účinky zolmitriptanu. Randomizovaná, prospektivní, paralelní, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie tedy zahrnovala 579 pacientů. Úleva nebo významná regrese bolesti hlavy 2 hodiny po podání byla pozorována u 48 % pacientek užívajících zolmitriptan a 27 % pacientek užívajících placebo (p Preventivní léčbu menstruační migrény lze provádět podle stejných pravidel jako u nemenstruační migrény, a může být krátkodobá, tj. předepisována pouze v období perimenstruace. 2 dny před plánovaným nástupem menstruace 3 dní byl Naproxen účinný v malé otevřené studii, ale ve dvojitě zaslepené placebem kontrolované studii nebyl prokázán žádný přínos ve srovnání s placebem: sumatriptan , zolmitriptan, naratriptan a frovatriptan Nejpřesvědčivější studie byla se zolmitriptanem (obr. 5). Při užívání 6 mg zolmitriptanu 2x denně tedy došlo ke snížení záchvatů menstruační migrény o polovinu a více u 2 % pacientek. a při užívání 5 mg zolmitriptanu 3krát denně – v 58%. Rovněž při užívání zolmitriptanu došlo ke snížení počtu záchvatů menstruační migrény ve třech po sobě jdoucích menstruačních cyklech (obr. 6). V současné době lze pacientům s menstruační migrénou doporučit dostupný ruský lék Migrepam.
Pro krátkodobou prevenci lze použít i estradiol (transdermální gel) v dávce 1 mg, předepsaný 5 dny před začátkem plánované menstruace po dobu 2 dnů. Existují důkazy o účinnosti užívání perorálních doplňků hořčíku od 7. dne do konce menstruace.
Pokud mají pacientky migrénu spojenou s menstruací nebo nepravidelné cykly, je lepší nasadit stálou preventivní terapii betablokátory, antikonvulzivy a antidepresivy. U menstruační migrény je možná i neustálá prevence hormonálními léky. Používání transdermální antikoncepce po dobu 84 dní tedy snížilo počet dní s menstruační migrénou.
Problém organizace péče o pacientky s menstruační migrénou
Pacientky s menstruační migrénou se potýkají s nedostatečnou kompetencí gynekologů v oblasti migrény a nedostatečnou kompetencí neurologů v oblasti hormonální léčby. Výběr hormonální terapie by měl provádět gynekolog s přihlédnutím ke všem charakteristikám pacienta a léčbu migrény by měl předepisovat neurolog. Navíc 74 % pacientek s menstruační migrénou má souběžnou gynekologickou patologii a potřebuje konzultaci specialisty. V roce 2012 byla v Dánsku založena specializovaná poradna pro menstruační migrénu. Ukázalo se, že kooperativní péče o pacienty ze strany neurologů a gynekologů zlepšuje kvalitu jejich péče. Počet dní s migrénou se tak snižuje z 6 na 3 dne a zlepšuje se kvalita života. Tento přístup k léčbě menstruační migrény lze považovat za „zlatý standard“.
Azimova Yu E. (Univerzitní klinika bolesti hlavy, Moskva)
Ještě užitečnější informace na našem kanálu Telegram
Menstruační migréna – je jednou z forem jednoduché migrény, ke které dochází v důsledku kolísání hladiny estradiolu během menstruačního cyklu. Klinicky se projevuje jako záchvaty migrény bez aury, vyskytující se v perimenstruačním období. Diagnostika zahrnuje anamnézu, vyšetření neurologického stavu, gynekologické vyšetření, posouzení hormonálního stavu, v případě potřeby reoencefalografii a MRI mozku. Úleva paroxysmů se provádí pomocí triptanů, protizánětlivých a antiemetických léků. V preventivní léčbě se používají triptany a estrogenové přípravky.
ICD-10
G43.0 Migréna bez aury [jednoduchá migréna]
- Příčiny
- Patogeneze
- Klasifikace
- Příznaky menstruační migrény
- Komplikace
- diagnostika
- Diferenciální diagnostika
Přehled
Termín “menstruační migréna” označuje záchvaty migrény, které se vyskytují u žen v premenstruačním období a během menstruace. Patologie je typem migrény bez aury. Je známo, že 60 % žen trpících migrénami udává zvýšenou frekvenci bolestí hlavy během menstruace. Prevalence čistě menstruační migrény, která není doprovázena záchvatovitými bolestmi hlavy v jiných obdobích, se u žen pohybuje mezi 7–14 % všech případů. Vrcholí u žen ve věku 40 let a výrazně klesá během menopauzy.
Příčiny
Souvislost mezi migrénou a hormonálními hladinami je zřejmá, pokud si prostudujete statistiky. Výskyt záchvatů migrény u obou pohlaví je stejný v dětství i ve stáří v reprodukčním období, výskyt záchvatů migrény u žen je 3x vyšší než u mužů. Provedené studie prokázaly závislost průběhu migrény na hladině pohlavních hormonů, především estradiolu. Prudký pokles posledně jmenovaného na konci menstruačního cyklu je hlavním spouštěčem bolesti hlavy, ke které dochází.
Bolestivé záchvaty mohou být vyvolány stresovými situacemi, fyzickou námahou, konzumací čokolády, alkoholu a citrusových plodů v premenstruačních dnech. Za faktory, které predisponují k výskytu menstruační migrény, se považují:
- snížený práh bolesti;
- zvýšené hladiny estrogenu a progesteronu;
- užívání hormonálních léků, včetně antikoncepce;
- gynekologická onemocnění;
- pozitivní rodinná anamnéza.
Patogeneze
Mechanismy, které jsou základem menstruační migrény, jsou nadále studovány. V současnosti uznávanou vedoucí patogenetickou teorií je teorie nedostatku estrogenu. Estrogenové receptory jsou přítomny téměř ve všech mozkových strukturách, přičemž největší počet z nich je soustředěn v hypotalamu. Působením na receptory estradiol reguluje fungování neurotransmiterových systémů, včetně snížení aktivity nociceptivních neuronů.
Estrogeny jsou schopny modulovat přenos bolestivých impulzů na různých úrovních: na úrovni trojklaného nervu a jádra, thalamu, převodních drah a kortikálních struktur. Ovlivňují také syntézu serotoninu, který se podílí na neurovaskulárních mechanismech rozvoje záchvatů migrény. Prudký pokles hladiny estradiolu, ke kterému dochází před menstruací, negativně ovlivňuje fungování výše uvedených systémů a vede ke vzniku cefalgie.
Teorie nedostatku je podpořena klinickými studiemi. Zavedení estradiolu tedy zabraňuje výskytu záchvatů menstruační migrény a jeho vysazení vede k obnovení příznaků. K hormonálním výkyvům však dochází i u zdravých žen. Pravděpodobně existují genetické faktory, které člověka predisponují k rozvoji migrény v souvislosti se sníženou hladinou estrogenu.
Klasifikace
Onemocnění není reflektováno v seznamu nosologií v Mezinárodní klasifikaci bolestí hlavy, ale byla definována a uvedena v příloze jeho diagnostická kritéria. Ve srovnání s bolestmi hlavy, které se objevují během jiných fází cyklu, jsou menstruační migrény u většiny žen závažnější a mohou trvat déle a jsou také odolnější vůči léčbě.
Moderní neurologie rozlišuje 2 typy menstruační migrény. Obě formy se vyskytují minimálně ve dvou ze tří menstruačních cyklů, liší se pouze časové období nástupu záchvatu migrény. Podle tohoto kritéria se rozlišují následující typy migrény:
- Opravdová menstruace — bolesti hlavy se objevují pouze v posledních 2 dnech před menstruací a trvají do třetího dne cyklu. Tvoří asi 10 % případů.
- Související s menstruací — spolu s premenstruačním obdobím se bolest hlavy objevuje i v jiných dnech menstruačního cyklu.
Příznaky menstruační migrény
V typických případech onemocnění začíná během puberty nebo během několika let po ní. U poloviny postižených se kombinuje s premenstruačním syndromem. Příznaky záchvatu menstruační migrény jsou stejné jako u jiných forem jednoduché migrény. Charakteristickým rysem je jeho výskyt v určitém období menstruačního cyklu.
Paroxysmus začíná bez předchozích projevů intenzivní tupou nebo pulzující cefalalgií postihující polovinu hlavy. Vyznačuje se fotofobií, přecitlivělostí na pachy a fonofobií. Chybí chuť k jídlu, nevolnost, zvracení bez úlevy, průjem. Pacienti uvádějí slabost, závratě a depresivní náladu. Doba trvání záchvatu se pohybuje mezi 1-3 dny.
Předpokládá se, že menstruační forma se vyznačuje závažností paroxysmů. Pacientky, které mají kromě premenstruačních záchvatů další příznaky, zaznamenávají během premenstruačního záchvatu větší intenzitu cefalgie, silnou slabost, nechutenství a opakované zvracení. Téměř ve všech případech dochází během těhotenství k výraznému zlepšení nebo úplnému vymizení cefalgických záchvatů. Užívání perorální antikoncepce negativně ovlivňuje průběh onemocnění a vede k závažnějším záchvatům.
Komplikace
Výrazná závažnost a dlouhé trvání záchvatů menstruační migrény negativně ovlivňují kvalitu života pacientek a jejich profesní aktivity. Bez adekvátní léčby pacientky s napětím očekávají každou menstruaci. Nejzávažnější komplikací je stav migrény, kdy následkem opakovaného zvracení a neschopnosti přijímat potravu dochází k dehydrataci a rozvíjení poruch elektrolytů, které vyžadují neodkladnou lékařskou péči.
diagnostika
Diagnostická opatření provádí neurolog společně s gynekologem-endokrinologem. Je povinné shromáždit rodinnou anamnézu, zeptat se pacienta na frekvenci záchvatů migrény, jejich souvislost s menstruačním cyklem. Seznam potřebných vyšetření obsahuje:
- Neurologické vyšetření. Neurologický stav během interiktálního období odpovídá normě, což nám umožňuje vyloučit organickou patologii nervového systému. Pokud jsou zjištěny změny, doporučuje se reoencefalografie a MRI mozku.
- Gynekologické vyšetření. Nezbytné k identifikaci / vyloučení patologie reprodukčního systému, posouzení stavu v přítomnosti aktuálního gynekologického onemocnění. Souběžná gynekologická onemocnění jsou diagnostikována u 75 % pacientek.
- Studium hladin pohlavních hormonů. Umožňuje vyhodnotit hormonální hladiny a identifikovat případné poruchy pro následnou korekci.
Diferenciální diagnostika
Onemocnění je nutné odlišit od premenstruačního syndromu. Obě onemocnění se vyskytují s atakami vyskytujícími se před nástupem menstruační fáze a jsou doprovázeny bolestí hlavy a slabostí. Premenstruační syndrom je však charakterizován emoční labilitou, dysforií, hladem, bolestí svalů, artralgií, která u menstruační migrény není pozorována.
Na základě klinických příznaků se také provádí diferenciální diagnostika s jinými formami migrény. Nově se vyskytující menstruační migréna se odlišuje od organické mozkové patologie projevující se hemikranií. Vyloučení intrakraniálních novotvarů, vaskulárních malformací a mozkových cyst se provádí na základě výsledků MRI.
Léčba menstruační migrény
Nejúčinnější terapie zahrnuje zastavení záchvatů migrény a prevenci jejich výskytu. Za přítomnosti gynekologické patologie nebo hormonální nerovnováhy pacient podstupuje paralelní léčbu s gynekologem. Mezi hlavní léky doporučené pro léčbu patří:
- Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID). Díky analgetickému a protizánětlivému účinku se výrazně snižuje závažnost bolestivého syndromu během záchvatu. Spolu s triptany je možné předepisovat NSAID.
- Triptan. Jako agonisté serotoninového receptoru jsou schopni inhibovat hlavní patogenetické mechanismy onemocnění. Doporučuje se pro preventivní terapii a při záchvatech. Při užívání v prvních hodinách hemikranie je dosaženo úplné úlevy od záchvatu ve 40 % případů.
- Antiemetika. Nutné při opakovaném zvracení. Zastavení posledně jmenovaného vám umožní vyhnout se dehydrataci a ztrátě elektrolytů.
- Estradiolové přípravky. Používají se při profylaktické léčbě pravé menstruační migrény. Podle výzkumu estrogenová terapie snižuje frekvenci záchvatů 3krát. Pokud je cyklus pravidelný, lze estradiol předepsat 2 dny před nástupem menstruace s délkou podávání 7 dní. Neúčinnost užívání estradiolu je obvykle způsobena chybnou diagnózou formy migrény nebo předepsáním neadekvátní dávky léku.
Prognóza a prevence
Menstruační migréna má příznivou prognózu. Frekvence a intenzita jejích záchvatů klesá a v postmenopauze pak zcela vymizí. Přes určitou rezistenci vůči terapii umožňuje vhodně zvolená komplexní léčba ve většině případů výrazně zlepšit kvalitu života pacienta. Prevence onemocnění zahrnuje včasné odhalení a léčbu gynekologických onemocnění, korekci hormonálních poruch a eliminaci expozice provokujícím spouštěčům: přepracování, stres a poruchy výživy.
1. Menstruační migréna: moderní pohled na problém / Azimova Yu.E. — 2017. — Č. 21.
2. Menstruační migréna: epidemiologie, patogeneze, diagnostika, klinické rysy / Gromova S.A., Tabeeva G.R. // Neurologie, neuropsychiatrie, psychosomatika. — 2010. — №2.
3. Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy/ Přel. V.V. Osipová, T.G. Voznesenskaya// 2. vyd. Mezinárodní společnost pro bolesti hlavy. — 2003.
4. Definování vztahu mezi ovariálními hormony a migrenózní bolestí hlavy/ Martin VT, Wernke S., Mandell K. et al.// Bolesti hlavy. — 2005. — Sv. 45.