von Willebrandova choroba – vrozená patologie hemostázy, projevující se kvantitativním a kvalitativním deficitem plazmatického von Willebrandova faktoru a zvýšeným krvácením. Von Willebrandova choroba je charakterizována spontánní tvorbou podkožních petechií a ekchymóz; opakované krvácení z nosu, gastrointestinálního traktu, děložní dutiny; nadměrné krevní ztráty po úrazech a operacích, hemartróza. Diagnóza je stanovena na základě rodinné anamnézy, klinického obrazu a laboratorního screeningu hemostatického systému. U von Willebrandovy choroby se používá transfuze antihemofilní plazmy, lokální a celková hemostatika a antifibrinolytika.
ICD-10
D68.0 von Willebrandova choroba
- Příčiny
- Patogeneze
- Klasifikace
- Příznaky von Willebrandovy choroby
- diagnostika
- Léčba von Willebrandovy choroby
- Prognóza a prevence
- Ceny za ošetření
Přehled
Von Willebrandova choroba (angiohemofilie) je typ dědičné hemoragické diatézy způsobené nedostatkem nebo sníženou aktivitou plazmatické složky VIII krevního koagulačního faktoru – von Willebrandova faktoru (VWF). Von Willebrandova choroba je běžná porucha krevní srážlivosti, vyskytuje se s frekvencí 1-2 případy na 10 000 lidí a mezi dědičnými hemoragickými diatézami je na 3. místě po trombocytopatii a hemofilii A. Von Willebrandova choroba je diagnostikována stejně u obou pohlaví, ale Pro svůj závažnější průběh je častěji detekován u žen. Onemocnění lze kombinovat s dysplazií pojivové tkáně, slabostí vazů a hypermobilitou kloubů, zvýšenou roztažitelností kůže a prolapsem srdeční chlopně (syndrom Ehlers-Danlos).
von Willebrandova choroba
Příčiny
Von Willebrandova choroba je geneticky podmíněná patologie způsobená mutacemi v genu pro faktor VWF, lokalizovaným na 12. chromozomu. Dědičnost von Willebrandovy choroby typu I a II je autozomálně dominantní s neúplnou penetrancí (pacienti jsou heterozygoti), typ III je autozomálně recesivní (pacienti jsou homozygoti). U typu III von Willebrandovy choroby dochází k delecím velkých úseků genu VWF, mutacím nebo kombinaci těchto defektů. V tomto případě mají oba rodiče obvykle mírný průběh onemocnění I. typu.
Získané formy von Willebrandovy choroby se mohou objevit jako komplikace po vícenásobných krevních transfuzích na pozadí systémových (SLE, revmatoidní artritida), srdečních (stenóza aortální chlopně), onkologických (nefroblastom, Wilmsův tumor, makroglobulinémie) onemocnění. Tyto formy von Willebrandovy choroby jsou spojeny s tvorbou autoprotilátek proti VWF, selektivní absorpcí oligomerů nádorovými buňkami nebo defekty v membránách krevních destiček.
Patogeneze
Von Willebrandova choroba je založena na kvantitativním (typ I a III) a kvalitativním (typ II) narušení syntézy von Willebrandova faktoru, komplexního glykoproteinu v krevní plazmě, který je komplexem oligomerů (od dimerů po multimery). Von Willebrandův faktor je vylučován vaskulárními endoteliálními buňkami a megakaryocyty ve formě proproteinu, vstupuje do krve a subendoteliální matrix, kde se ukládá do destičkových a-granulí a Weibl-Pallasových tělísek.
Von Willebrandův faktor se podílí na vaskulárně-trombocytární (primární) a koagulační (sekundární) hemostáze. VWF je podjednotka antihemofilního globulinu (koagulační faktor VIII), který zajišťuje jeho stabilitu a ochranu před předčasnou inaktivací. Díky přítomnosti specifických receptorů zprostředkovává von Willebrandův faktor silnou adhezi krevních destiček (trombocytů) k subendoteliálním strukturám a vzájemnou agregaci v místech poškození cév.
Hladina VWF v krevní plazmě je běžně 10 mg/l a přechodně se zvyšuje během fyzické aktivity, těhotenství, stresu, zánětlivých a infekčních procesů a příjmu estrogenů; konstitučně snížená u jedinců s krevní skupinou I. Aktivita von Willebrandova faktoru závisí na jeho molekulové hmotnosti, největší multimery mají největší trombogenní potenciál.
Klasifikace
Existuje několik klinických typů von Willebrandovy choroby: klasická (typ I); variantní formy (typ II); těžká forma (typ III) a typ trombocytů.
- U nejčastějšího (70-80 % případů) onemocnění I. typu dochází k mírnému až střednímu poklesu hladiny von Willebrandova faktoru v plazmě (někdy mírně pod spodní hranicí normy). Spektrum oligomerů se nemění, ale ve Vincezově formě je zaznamenána stálá přítomnost supertěžkých multimerů VWF.
- U typu II (20-30 % případů) jsou pozorovány kvalitativní defekty a pokles aktivity von Willebrandova faktoru, jehož hladina je v mezích normy. Důvodem může být absence nebo nedostatek vysoko- a středněmolekulárních oligomerů; nadměrná afinita k receptorům krevních destiček, snížená aktivita kofaktoru ristomycinu, zhoršená vazba a inaktivace faktoru VIII.
- U typu III von Willebrandův faktor v plazmě téměř úplně chybí a aktivita faktoru VIII je nízká. Typ destiček (pseudo-von Willebrandova choroba) je pozorován s normálním obsahem VWF, ale se zvýšenou vazbou na odpovídající pozměněný receptor destiček.
Příznaky von Willebrandovy choroby
Von Willebrandova choroba se projevuje hemoragickým syndromem různé intenzity – převážně petechiální modřina, modřina-hematom, méně často – typy hematomů, což je dáno závažností a variantou onemocnění.
Lehké formy von Willebrandovy choroby typu I a II se vyznačují spontánním výskytem krvácení z nosu, malými a středně těžkými intradermálními a podkožními krváceními (petechie, ekchymózy), prodlouženým krvácením po úrazech (řezné rány) a chirurgických zákrocích (extrakce zubů, tonzilektomie atd.) . U dívek dochází k menoragii a děložnímu krvácení, u žen při porodu dochází k nadměrné ztrátě krve při porodu.
U typu III a závažných případů von Willebrandovy choroby typu I a II může klinický obraz připomínat příznaky hemofilie. Objevují se časté podkožní krvácení, bolestivé hematomy měkkých tkání a krvácení z míst vpichu. Krvácení se vyskytuje u velkých kloubů (hemartróza), dlouhodobé nekontrolovatelné krvácení při operacích, úrazech, profuzní krvácení z nosu, dásní, trávicího traktu a močových cest. Typická je tvorba hrubých poúrazových jizev.
U závažných případů von Willebrandovy choroby se hemoragický syndrom projevuje již v prvních měsících života dítěte. Hemosyndrom u von Willebrandovy choroby se vyskytuje se střídajícími se exacerbacemi a téměř úplným (nebo úplným) vymizením projevů, pokud je však výrazný, může vést k těžké posthemoragické anémii.
diagnostika
Při rozpoznání von Willebrandovy choroby hraje důležitou roli rodinná anamnéza, klinický obraz a data laboratorního screeningu vaskulární trombocytární a plazmatické hemostázy. Je předepsán obecný a biochemický krevní test, koagulogram se stanovením hladiny krevních destiček a fibrinogenu a doba srážení; Provádí se PTI a APTT, pinch test a turniket test. Doporučená obecná vyšetření zahrnují stanovení krevní skupiny, obecný rozbor moči, rozbor stolice na skrytou krev a ultrazvuk břicha.
Pro potvrzení faktu von Willebrandovy choroby se pomocí imunoelektroforézy a metod ELISA stanovuje hladina VWF v krevním séru a jeho aktivita, aktivita kofaktoru ristocetinu. U von Willebrandovy choroby typu II s normálními hladinami VWF a faktorů VIII je informativní studie destiček aktivujícího faktoru (PAF), aktivity koagulačního faktoru VIII a agregace destiček. Pacienti s von Willebrandovou chorobou jsou charakterizováni kombinací snížených hladin a aktivity VWF v krevním séru, prodloužením doby krvácení a APTT a poruchou adhezivní a agregační funkce krevních destiček.
Von Willebrandova choroba vyžaduje diferenciální diagnostiku s hemofilií a hereditární trombocytopatií. Kromě konzultací s hematologem a genetikem probíhají doplňující vyšetření u otolaryngologa, zubního lékaře, gynekologa a gastroenterologa.
von Willebrandova choroba
Léčba von Willebrandovy choroby
Neexistuje žádná rutinní léčba von Willebrandovy choroby s mírným až středně závažným hemoragickým syndromem, ale pacienti zůstávají ve zvýšeném riziku krvácení. Léčba je předepsána v případě jejich výskytu během porodu, traumatu, menoragie, hemartrózy a profylakticky – před chirurgickým a zubním zákrokem. Cílem takové terapie je zajistit minimální potřebnou hladinu deficitních faktorů srážení krve.
Jako substituční léčba je indikována transfuze antihemofilní plazmy a kryoprecipitátu (s vysokým obsahem VWF) v dávkách nižších než u hemofilie. U von Willebrandovy choroby typu I je desmopresin účinný při zástavě krvácení. U mírných a středně těžkých forem krvácení lze použít kyselinu aminokapronovou a kyselinu tranexamovou. K zastavení krvácení z rány se používá hemostatická houba a fibrinové lepidlo. Při opakujícím se děložním krvácení se nasazují COC, pokud není pozitivní výsledek, provádí se hysterektomie – chirurgické odstranění dělohy;
Prognóza a prevence
Při adekvátní hemostatické léčbě má von Willebrandova choroba obvykle relativně benigní průběh. Těžká von Willebrandova choroba může vést k těžké posthemoragické anémii, smrtelnému krvácení po porodu, vážným zraněním a operacím a někdy i subarachnoidálnímu krvácení a hemoragické mrtvici. Aby se zabránilo von Willebrandově chorobě, je nutné vyloučit sňatky mezi pacienty (včetně příbuzných, pokud jsou diagnostikovány, vyloučit použití NSAID, antiagregačních léků, vyhnout se úrazům a přísně dodržovat doporučení lékaře);
Von Willebrandova choroba neboli angiohemofilie je genetická (zděděná) krvácivá porucha, která brání správnému srážení krve. Poruchy krvácení, včetně hemofilie, jsou poměrně vzácné. Ale mezi nimi je von Willebrandova choroba nejčastější poruchou srážení krve.
Ačkoli patologie postihuje obě pohlaví stejně, nejčastěji se toto onemocnění poprvé objevuje v dospívání a je výraznější u dívek – kvůli krvácení během menstruace. Co by měli rodiče vědět o této nemoci, stejně jako o von Willebrandově syndromu, který se může vyskytnout bez dědičného faktoru?
The Science of Laundry: Co opravdu dobře čistí a jak vybrat produkty?
Jak si vybrat dobrý prací prostředek: určete priority a přečtěte si složení.
Co se děje u von Willebrandovy choroby?
Normálně, když céva praskne v důsledku poranění, krvácení se zastaví kvůli schopnosti krve srážet se, vytvořit sraženinu kolem otvoru v cévě a zastavit průtok krve. Tento složitý proces zahrnuje krevní destičky a proteiny zvané srážecí faktory.
Von Willebrandův faktor se podílí na raných stadiích srážení krve a také nese důležitý proteinový faktor srážení krve VIII. Lidé s von Willebrandovou chorobou mají v krvi nižší než normální množství proteinu srážecího faktoru von Willebrandova faktoru nebo nefunguje správně.
Podle studie vědců z Ruského výzkumného ústavu hematologie a transfuziologie je frekvence vrozených vad von Willebrandova faktoru v populaci poměrně vysoká a činí 0,08-2%, při zohlednění všech forem a variant průběhu.
Jaké jsou známky a příznaky von Willebrandovy choroby?
Mnoho dětí a dospělých s von Willebrandovou chorobou má příznaky tak mírné, že si ani neuvědomují, že mají tento stav. Lidé s těžšími formami onemocnění však potřebují terapii ke snížení krvácivých příznaků.
Příznaky von Willebrandovy choroby mohou zahrnovat:
- těžké krvácení z nosu;
- snadná tvorba modřin, která se vyskytuje poměrně často;
- dívky mají silnou, prodlouženou menstruaci;
- prodloužené nebo silné krvácení během a po výkonech (extrakce zubu, tonzilektomie atd.);
- řezy, které krvácejí déle než obvykle;
- krvácení ze sliznic, jako jsou dásně, nos a gastrointestinální sliznice.
Jaké jsou typy von Willebrandovy choroby?
Existují různé formy onemocnění:
- U typu 1 je hladina von Willebrandova faktoru v krvi snížena a může být snížena i hladina faktoru VIII. Toto je nejčastější a mírná forma onemocnění. Příznaky mohou být tak mírné, že člověk nikdy není diagnostikován. Děti s onemocněním typu I obvykle spontánně nekrvácí, ale mohou mít silné krvácení při menstruaci, úrazu, operaci nebo extrakci zubu.
- U typu 2 je hladina von Willebrandova faktoru v krvi normální, ale nefunguje správně. Typ 2 má několik podtypů, včetně typu 2A: stavební bloky, které tvoří faktor (multimeramy), jsou menší než obvykle nebo se příliš snadno rozpadají; Typ 2B, kde faktor příliš dobře ulpívá na krevních destičkách, což způsobuje jejich shlukování a nízký počet krevních destiček.
- U typu 3 jsou hladiny von Willebrandova faktoru a faktoru VIII velmi nízké nebo chybí. Příznaky jsou závažné a mohou zahrnovat krvácení do kloubů a svalů.
- Pseudo- neboli trombocytární von Willebrandova choroba je podobná typu 2B, ale defekt je spíše v krevních destičkách než ve faktoru samotném.
Co způsobuje von Willebrandovu chorobu?
Stejně jako hemofilie je toto onemocnění genetickou poruchou. Většinou se s 50% pravděpodobností přenáší z rodiče na dítě a je jedno, který rodič je nemocný.
Dítě může také zdědit gen a nemá žádné příznaky, ale přesto přenáší gen na své potomky.
Na rozdíl od von Willebrandovy choroby, která je genetická, je von Willebrandův syndrom získanou formou. Může se objevit jako komplikace po vícenásobných krevních transfuzích, na pozadí systémových, srdečních a onkologických onemocnění.
Vědci z North-Western State Medical University pojmenovali po I.I. Mechnikov odhalil nejvyšší korelaci mezi von Willebrandovým syndromem a chlopenními srdečními vadami (46 %).
Jak se von Willebrandova choroba diagnostikuje?
Protože příznaky mohou být mírné, onemocnění může být obtížné diagnostikovat a často zůstává neodhaleno.
Pokud má lékař podezření, že ji dítě má, provede vyšetření a shromáždí anamnézu, včetně celkového zdravotního stavu dítěte, zdraví členů rodiny a seznamu všech léků nebo doplňků stravy, které dítě užívá. Váš lékař může také poslat vzorek krve do laboratoře k testování. Krevní testy může být nutné opakovat, protože hladiny, které zjistí, mohou časem stoupat a klesat.
Jak léčit von Willebrandovu chorobu?
Nejběžnější léčbou von Willebrandovy choroby je desmopresin. Tento syntetický (umělý) hormon způsobuje dočasné zvýšení hladin von Willebrandova faktoru a faktoru VIII. Může být podáván jako injekce nebo nosní sprej. Ale nefunguje to pro každého a nemusí být užitečné při léčbě typu 2. Někteří pacienti vyžadují léčbu intravenózní formou von Willebrandova faktoru.
Mohou být také použity léky, které zpomalují nebo zabraňují rozpadu sraženin, a fibrinové lepidlo lze aplikovat přímo na ránu k zastavení krvácení.
Léčba dívek s těžkým menstruačním krvácením v důsledku von Willebrandovy choroby může také zahrnovat antikoncepční pilulky nebo nitroděložní tělísko (IUD) obsahující hormon progestin.
Co byste ještě o nemoci měli vědět: rady pro rodiče a děti
Odborníci radí teenagerům s von Willebrandovou chorobou a jejich rodičům, aby si pamatovali řadu doporučení:
- Pokud dojde ke krvácení, zatlačte na oblast.
- Když krvácíte z nosu, štípněte měkkou část nosu a mírně se předkloňte, abyste zabránili proudění krve do krku. Další tipy, jak správně jednat, najdete v samostatném článku.
- Informujte svého lékaře o svém zdravotním stavu, pokud plánujete jakoukoli operaci nebo invazivní zákroky.
- Dívky, které mají velmi silnou nebo prodlouženou menstruaci, by se měly poradit s gynekologem.
- Informujte svého zubního lékaře o diagnóze. Před zubním ošetřením možná budete potřebovat léky na snížení krvácení.
- Neužívejte aspirin nebo jiné nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), jako je ibuprofen na bolest nebo horečku. Tyto léky ovlivňují způsob fungování krevních destiček a mohou zvýšit riziko krvácení. Je bezpečné užívat acetaminofen, který neovlivňuje funkci krevních destiček.
- Kontaktní sporty mohou být pro dospívající s von Willebrandovou chorobou rizikové. Místo toho můžete zůstat fyzicky aktivní zapojením se do aktivit, jako je plavání, jízda na kole a chůze. Jakákoli omezení konzultujte se svým lékařem.
- Pokud dojde k nadměrnému nebo nevysvětlitelnému krvácení, okamžitě zavolejte svého lékaře nebo pohotovostní službu.
Dalším poměrně častým a velmi podceňovaným typem krvácivé poruchy je hemofilie. Stávající mýtus, že jí trpí pouze chlapci, vede u dívek a žen k dlouhodobému utrpení a potížím s diagnostikou. Pro více informací o tomto problému, příznacích a diagnostice si přečtěte článek „Mýty o hemofilii u dětí a moderní metody léčby „královské nemoci“.
Použité fotomateriály Unsplash
Číst dál
Nejzdravější probiotika: Porozumění novým výsledkům výzkumu
Nejprospěšnější probiotika: co to je? Druhy probiotik, jak fungují a které kmeny odborníci nazývají univerzální.
Prevence proleženin: jak pečovat o pacienta?
Systematické provádění souboru opatření umožňuje předcházet nebo zastavit rozvoj proleženin u ležícího pacienta
Krása a zdraví zevnitř: co tělo potřebuje k udržení aktivního mládí
Co dělat, abyste si zachovali přirozenou krásu pleti, zůstali mladí a odolávali změnám souvisejícím s věkem: podrobný průvodce od odborníků
The Science of Laundry: Co opravdu dobře čistí a jak vybrat produkty?
Jak si vybrat dobrý prací prostředek: určete priority a přečtěte si složení.
Citlivost zubů a dásní: stejný problém nebo jiný?
Tyto jevy jsou často zaměňovány nebo považovány za příznaky stejného problému. Ale ve skutečnosti spolu citlivost zubů a citlivost dásní nesouvisí. Jaké jsou jejich vlastnosti a jak zacházet s každým z nich – v článku.