Příznaky, léčba a stupeň nakažlivosti tuberkulózní pleurisy

Tuberkulózní pohrudnice — je zánět pohrudnice tuberkulózní etiologie, vyskytující se jak v suché formě, tak s hromaděním exsudátu v pleurální dutině. Hlavními příznaky tuberkulózní pleurisy jsou bodavá bolest v boku, suchý kašel, dušnost, subfebrilie nebo febrilní tělesná teplota a malátnost. Při stanovení diagnózy se bere v úvahu rentgenový snímek, výsledky Mantouxova testu, průkaz MBT ve sputu nebo pleurálním exsudátu a údaje z pleuroskopie. Léčba tuberkulózní pleurisy se provádí tuberkulostatickými léky, kortikosteroidy, NSAID; v případě masivní exsudace je indikována série pleurálních punkcí k odsátí výpotku; Ve fázi resorpce je předepsána cvičební terapie a fyzioterapeutické postupy.

ICD-10

A15 Tuberkulóza dýchacích orgánů potvrzená bakteriologicky a histologicky

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky tuberkulózní pleurisy
  • Alergická pohrudnice
  • Perifokální pleurisy
  • Tuberkulózní pohrudnice

  Přehled

  Tuberkulózní pleuristika je specifická reakce pleurálních listů způsobená působením Mycobacterium tuberculosis. Tuberkulózní pleuristika se může vyvinout jako nezávislá forma tuberkulózní infekce nebo doprovázet průběh jiných klinických variant plicní tuberkulózy. Někdy je pleurální poškození projevem polyserozitidy – zánětu serózních membrán tuberkulózní etiologie. Ve struktuře tuberkulózy dýchacích orgánů tvoří tuberkulózní pleurisy 8-14%. Je rozšířena především mezi mladými lidmi (do 40 let), u mužů je o něco vyšší pravděpodobnost onemocnění. Pleuréza tuberkulózní geneze tvoří téměř polovinu všech exsudativních zánětů pohrudnice, což nemůže nevyvolat obavy mezi odborníky v oboru ftizeologie a pulmonologie.

  

  Příčiny

  Ve většině případů se tuberkulózní pohrudnice vyvíjí na pozadí aktivní plicní tuberkulózy: fokální, infiltrativní, diseminovaná, tuberkulóza plicní výstelky, primární tuberkulózní komplex atd. Občas se vyskytuje jako nezávislá klinická forma při absenci známek tuberkulózních lézí jiných orgánů. U pacienta s tuberkulózou může být zánět pohrudnice komplikován spontánním nebo umělým pneumotoraxem (terapie kolapsu).

  Mycobacterium tuberculosis proniká do pleurální dutiny jedním ze tří možných způsobů: kontaktem (z plicních ložisek rozpadu subpleurální lokalizace), lymfogenní cestou (při šíření lymfatickými cestami) a hematogenní cestou (cevním systémem za přítomnosti bakteriémie). Zdrojem šíření MBT do pohrudnice jsou intratorakální lymfatické uzliny nebo reaktivovaná ložiska tuberkulózy v plicích. Nezbytnou podmínkou pro vznik tuberkulózní pleurisy je specifická senzibilizace pleurálních listů.

  K rozvoji tuberkulózního procesu v pohrudnici přispívají následující faktory:

  • hypotermie
  • hypovitaminóza a podvýživa
  • užívání GCS a imunosupresiv
  • doprovodná onemocnění (onkopatologie, diabetes mellitus)
  • blízký kontakt s pacientem s tuberkulózou.

  Patogeneze

  V reakci na zavedení MBT se rozvíjí zánětlivý edém, hyperémie a ztluštění pleurálních listů. Brzy se na nich objeví mnohočetné miliární tuberkuly, někdy větší ložiska s kaseózní nekrózou. Tyto změny jsou doprovázeny výraznou exsudativní reakcí – pocením a hromaděním tekutiny v pleurální dutině. Povaha exsudátu (fibrinózní, serózní, krvavý, hnisavý) závisí na patomorfologických změnách pohrudnice.

  Klasifikace

  V závislosti na přítomnosti/nepřítomnosti a povaze výpotku může být tuberkulózní pohrudnice fibrinózní (suchá) a exsudativní (efuzivní). V druhém případě se může setkat se serózním, hemoragickým, cholesterolovým a hnisavým exsudátem.

  • Fibrinózní (suchá) pohrudnice dochází při minimálním množství exsudátu, ve kterém je zvýšený obsah fibrinu. Kapalná část exsudátu se rychle vstřebá a fibrin se ukládá na pleurálních listech. Postupem času se mezi pleurálními pláty tvoří vazivové prameny, pleurální dutina se částečně nebo úplně obliteruje – suchá pleuristika přechází v adhezivní pleurismus.
  • Exsudativní (efuzivní) pleurisy. Nejběžnější variantou tuberkulózní pleurisy je exsudativní. Množství výpotku je obvykle významné a exsudát se po aspiraci během torakocentézy rychle vrací. Podle převládajícího buněčného složení se rozlišují tyto typy exsudátu: lymfocytární, eozinofilní a neutrofilní. S prudkým zvýšením permeability pleurálních kapilár a uvolněním velkého počtu erytrocytů se povaha exsudátu stává serózně-hemoragickou nebo hemoragickou. Cholesterolový exsudát má hustou konzistenci, žlutou barvu, obsahuje velké množství cholesterolu. Obvykle se tvoří serózně-hnisavý a purulentní exsudát s rozsáhlou kaseózně-nekrotickou reakcí pohrudnice.

  Podle lokalizace se rozlišuje apikální, interlobární, žeberní, supradiafragmatická a paramediastinální tuberkulózní pleuristika. Obvykle je léze jednostranná oboustranná pleuristika tuberkulózní etiologie se vyvíjí vzácně (1,5 %). Z klinického hlediska jsou nejvýznamnější rozdíly v následujících typech tuberkulózní pleurisy: alergická, perifokální, tuberkulóza pohrudnice a purulentní pleurisy. V průběhu tuberkulózní pleurisy se rozlišují 3 období:

  • 1) akumulace exsudátu a zvýšení klinických projevů
  • 2) stabilizace
  • 3) resorpce exsudátu a ústup klinických příznaků.

  Příznaky tuberkulózní pleurisy

  Alergická pohrudnice

  Alergická forma pleurisy se vyskytuje u jedinců s primární tuberkulózou, kteří mají zvýšenou citlivost na tuberkulin a jsou náchylní k výrazné hyperergické reakci. Klinický obraz se vyvíjí akutně: tělesná teplota prudce stoupá a horečka přetrvává 10-14 dní. Protože v této době dochází k rychlé akumulaci serózního výpotku, dochází k dušnosti, bolesti v boku a tachykardii. K resorpci exsudátu dochází do měsíce, avšak při velkém objemu výpotku může mít tento proces zdlouhavý průběh. Současně se zánětem pohrudnice (někdy před ním nebo po něm) se objevují flyktény, erythema nodosum a polyartritida.

  Perifokální pleurisy

  Perifokální tuberkulózní zánět pohrudnice začíná subakutně nebo postupně. Pacienti často spojují výskyt příznaků s předchozí hypotermií nebo akutní respirační virovou infekcí. Pacienty trápí suchý kašel, mravenčení na hrudi a intermitentní subfebrilní teplota. Zvýšená bolest v boku je provokována hlubokým dýcháním, polohováním na bolestivé straně a tlakem na mezižeberní prostory. Bolestivý syndrom je často zaměňován za myozitidu, plexitidu, interkostální neuralgii, anginu pectoris a při vyzařování do břicha za záchvat akutní cholecystitidy.

  Pokud se objeví perifokální pleuristika s akumulací serózního exsudátu, klinický obraz se zvýrazňuje: zvýšená tělesná teplota je neustále určována, dochází k tachykardii, dušnosti a pocení. Průběh perifokální tuberkulózní pleurisy je protrahovaný (4-6 týdnů), často se opakující.

  Tuberkulózní pohrudnice

  Tuberkulóza pohrudnice se může vyskytovat ve formě diseminovaného, ​​fokálního procesu, kaseózní-nekrotické reakce. Může být doprovázeno nahromaděním serózního, serózně-hnisavého nebo hnisavého výpotku. Průběh pleurální tuberkulózy je trvalý a dlouhodobý. Nástup onemocnění je subakutní nebo asymptomatický. Převládají příznaky intoxikace a horečka.

  Zvláštním typem exsudativní tuberkulózní pleurisy je empyém pohrudnice. Klinický obraz je charakterizován těžkou intoxikací: tělesná teplota nad 39 °C, zimnice, noční pocení a silná slabost. Postupně se zvyšuje dušnost a tachykardie, objevují se nepříjemné bolesti v boku a tělesná hmotnost klesá. Je možný vznik bronchopleurální píštěle, o čemž svědčí vykašlávání hnisavého exsudátu. Dlouhodobá hnisavá pohrudnice může být komplikována flegmónou hrudní stěny, tvorbou pleurotorakální píštěle a amyloidózou vnitřních orgánů.

  diagnostika

  Různé formy tuberkulózní pleurisy mají své vlastní charakteristické fyzikální, auskultační, radiologické a laboratorní údaje. Proto by při sebemenším podezření na tuberkulózní etiologii onemocnění měl být pacient konzultován ftiziatrem.

  1. Alergická povaha tuberkulózní pleurisy je indikována výraznou eozinofilií v krvi a pleurálním exsudátu. Při diagnostické pleurální punkci se získá serózní exsudát, ale MBT v něm obvykle není detekován. Během videotorakoskopie lze určit hyperémii pleurálních listů.
  2. U fibrinózní pleurisy postižená strana hrudníku zaostává při dýchání, je slyšet hluk pleurálního tření a je určeno zkrácení poklepového zvuku. Při provádění rentgenového snímku plic se zjišťují pleurální srůsty (adheze). Podle ultrazvukového vyšetření pleurální dutiny není exsudát detekován nebo je detekován v malém množství.
  3. Odlišný obraz je typický pro exsudativní tuberkulózní pleurisy. Fyzikální vyšetření odhalí vyhlazení (vyboulení v případě velkého objemu exsudátu) mezižeberních prostorů, tupost poklepového zvuku v oblasti akumulace exsudátu a posunutí mediastinálních struktur směrem ke zdravé straně. V akutní fázi jsou změny na hemogramu charakterizovány významnou leukocytózou a zvýšenou ESR, lymfopenií a eosinopenií. Rentgenové a ultrazvukové vyšetření odhalí volnou tekutinu v pleurální dutině. Podrobné posouzení stavu plicní tkáně je možné až po evakuaci exsudátu. Diagnóza purulentní pleurisy je potvrzena získáním hnisavého exsudátu při pleurální punkci.

  Pleuréza tuberkulózní etiologie vyžaduje odlišení od pleurisy doprovázející pneumonii, pleurální mezoteliom, rakovinu plic, plicní embolii, městnavé srdeční selhání a kolagenózy. V pochybných případech pomůže ověřit diagnózu:

  • CT plic
  • pleuroskopie (torakoskopie)
  • Mantoux test
  • tenkou jehlovou biopsií pleury
  • imunologické studie (T-SPOT.TB, QuantiFERON test)

  Léčba tuberkulózní pleurisy

  Ústavní léčba. Během období exsudace a horečky je předepsán klid na lůžku. Doporučuje se dieta s omezeným množstvím soli a tekutin a dostatkem bílkovin a vitamínů. Pro jakoukoli klinickou variantu tuberkulózní pleurisy je předepsána terapie 3-4 léky proti tuberkulóze (isoniazid, rifampicin, ethambutol, pyrazinamid, streptomycin) po dobu nejméně 9 měsíců. V případě těžké exsudace a hyperergie se provádí léčba kortikosteroidy (prednisolon) – to umožňuje zastavit další akumulaci výpotku.

  V případě pokračující exsudace se provádějí opakované pleurální punkce se zavedením chemoterapeutických léků do pleurální dutiny. Drenáž pleurální dutiny s aplikací aktivní vakuové aspirace napomáhá k rychlému napřímení plíce a obliteraci pleurálních listů. Během období resorpce exsudátu se používají NSAID, elektroforéza a dechová cvičení.

  Pokud je přítomna bronchopleurální píštěl, je nutné její chirurgické uzavření. V případě tuberkulózního empyému pleury lze provést interpleurální torakoplastiku a pleurektomii s dekortikací plíce.

  Prognóza a prevence

  Při včasné a úplné léčbě tuberkulózní pleurisy je prognóza příznivá. Úmrtnost na pleurální tuberkulózu (hlavně na chronický pleurální empyém) je 1–2 %. U pacientů, kteří nedostávají léčbu nebo ji dostávají neúplně, se může během následujících tří let rozvinout diseminovaná plicní tuberkulóza. Prevence tuberkulózní pleurisy je stejná jako u jiných klinických forem infekce (očkování a tuberkulínová diagnostika u dětí a dospívajících, preventivní fluorografie u dospělé populace, vyhýbání se kontaktu s pacienty s tuberkulózou atd.).

  

  Tuberkulózní zánět pohrudnice je onemocnění, které je obtížně diagnostikovatelné, jeho léčba trvá dlouho a stát na boj s ním vynakládá nemalé finanční prostředky. Ale nikdo proti tomu není imunní. U nás je plicní tuberkulóza dosti rozšířenou patologií, ve většině případů provázená výpotkem v pohrudniční dutině, někdy je jediným příznakem onemocnění zánět pohrudnice.

  

  The Science of Laundry: Co opravdu dobře čistí a jak vybrat produkty?

  Jak si vybrat dobrý prací prostředek: určete priority a přečtěte si složení.

  Frekvence výskytu pleurisy u plicní tuberkulózy

  

  Tuberkulóza je nemoc společenského významu. Nemoc je běžná v zemích s nízkou životní úrovní a špatnými životními a pracovními podmínkami. A dnes je bohužel tuberkulóza velmi častá, a to jak u dospělých, tak u dětí. Hromadění výpotku v pleurálních dutinách je častým jevem u tuberkulózních lézí plicní tkáně, komplikuje průběh onemocnění a určuje jeho prognózu.

  Tuberkulózní pohrudnice u dospělých se vyskytuje v 50% případů s pleurisou. Obvykle doprovází jiné formy plicní tuberkulózy a méně často jde o nezávislou formu tuberkulózního poškození dýchacího systému.

  U dětí tvoří tuberkulózní zánět pohrudnice asi 70 % pleurisy jiné etiologie. Navíc v téměř 80 % případů je tuberkulózní zánět pohrudnice nezávislým onemocněním.

  Mezi dospělými i dětmi jsou k onemocnění náchylnější muži.

  Příčiny rozvoje tuberkulózní pleurisy

  Mycobacterium tuberculosis vstupuje do pleurální dutiny následujícím způsobem:

  Z tuberkulózního ohniska sousedícího s pohrudnicí, která je ve stádiu rozpadu.

  Prostřednictvím lymfatických cév od zdroje infekce, který se může nacházet v plicích nebo jiných orgánech.

  Cévním systémem se mykobakterie dostávají s průtokem krve do pleury.

  Predisponujícími faktory jsou:

  • Kontakt s pacientem s tuberkulózou;
  • Oslabená imunita;
  • podchlazení;
  • Podvýživa, podvýživa;
  • Přítomnost závažných onemocnění (diabetes, onkologie).

  Příznaky tuberkulózní pleurisy u dospělých

  Tuberkulózní pohrudnice u dospělých má tři varianty klinického průběhu:

  • Alergická pohrudnice

  Vyvíjí se u lidí náchylných k hyperergickým reakcím. Jedná se o druh reakce pleury na patogen. Nejčastěji je tato forma pozorována u mladých lidí a dětí. Je charakterizován akutním nástupem onemocnění s vysokou teplotou, která trvá dlouhou dobu. Vyjadřuje se bolest na hrudi na postižené straně a dušnost, protože při alergické pleurisy se v pleurální dutině tvoří poměrně velký objem tekutiny, což významně inhibuje respirační funkci plic.

  Mohou být doprovázeny paraspecifickými reakcemi těla, které se projevují ve formě zánětů kloubů (polyartróza) a sliznice očních víček (konjunktivitida), kožních vyrážek.

  • Perifokální pleurisy

  Specifický zánět pohrudnice se šíří z postižené plicní tkáně v místě jejich přímého kontaktu. Perifokální pleuristika se může vyvinout s jakoukoli formou tuberkulózy (infiltrativní, fokální, fibro-kavernózní).

  Onemocnění je charakterizováno subakutním začátkem, průběh je pomalý a recidivující. Pohrudnice má v tomto případě fibrinózní charakter – pleura je ztluštělá, edematózní, s ložisky fibrinózních hmot.

  • Pleurální tuberkulóza

  Může se jednat o nezávislé onemocnění, kdy se specifický zánětlivý proces vyskytuje pouze v pohrudnici nebo se vyskytuje u jiných forem tuberkulózy – diseminované, extrapulmonální tuberkulózy. Proces je pomalý, tekutina se trvale hromadí v pleurální dutině, a to i přes podávanou terapii.

  Příznaky tuberkulózní pohrudnice u dospělých, stejně jako u pohrudnice jakékoli jiné etiologie, závisí na množství tekutiny hromadící se v pleurální dutině – čím větší je její objem, tím jsou klinické příznaky výraznější.

  Hlavní příznaky, které pacienta obtěžují:

  • Kašel
  • Bolest nebo brnění na hrudi na postižené straně;
  • Dýchavičnost
  • Pravidelné zvýšení tělesné teploty na subfebrilní úroveň;
  • Tachykardie;
  • Pocení.

  Vlastnosti tuberkulózní pleurisy u dětí

  

  Tuberkulózní zánět pohrudnice v dětství je nejčastěji nezávislým onemocněním pouze v několika případech se může objevit na pozadí diseminované nebo fokální tuberkulózy plic.

  Nejčastěji se onemocnění u dětí rozvíjí postupně. V počátečních stádiích je obtížné jej odlišit od ARVI: tělesná teplota je zvýšená, dítě je slabé, špatně jí, stěžuje si na bolest hlavy a může mít kašel. S hromaděním tekutiny v pohrudniční dutině se symptomy zvyšují: objevuje se bolest na hrudi, dušnost a vyšetření odhalí opoždění dýchání v postižené polovině hrudníku.

  V dětství je častější alergická varianta tuberkulózní pleurisy. U malého procenta dětí může být onemocnění asymptomatické.

  U této nemoci se rozlišují následující vlastnosti:

  • Vyvíjí se u dětí, které nedostaly BCG vakcínu, a také u jedinců, kteří dostali nekvalitní BCG.
  • Při studiu anamnézy dítěte se často zjistí, že dítě mělo kontakt s pacientem s otevřenou formou tuberkulózy.
  • Tuberkulínový test je často pozitivní.
  • U některých dětí je tuberkulózní pleuristika asymptomatická.

  Komplikace pleurisy tuberkulózní etiologie

  Výsledek pleurisy tuberkulózní etiologie prodělané v dětství je obecně příznivý. Při adekvátní specifické terapii se exsudát nebo fibrinová depozita v pleurální dutině dobře vstřebávají a nezanechávají žádné srůsty.

  U dospělých je nejpříznivější formou alergická pleurisy. Je to on, kdo po vyřešení nezanechává na pleuře žádné změny.

  Perifokální zánět pohrudnice ustupuje pomalu a zanechává za sebou četné srůsty v pleurální dutině – srůsty.

  Nejnepříznivější prognózu má tuberkulóza pohrudnice – pomalý proces resorpce, tvorba srůstů a rozvoj pleurogenní cirhózy.

  Použité fotografické materiály Shutterstock

  Číst dál

  

  Nejzdravější probiotika: Porozumění novým výsledkům výzkumu

  Nejprospěšnější probiotika: co to je? Druhy probiotik, jak fungují a které kmeny odborníci nazývají univerzální.

  

  Prevence proleženin: jak pečovat o pacienta?

  Systematické provádění souboru opatření umožňuje předcházet nebo zastavit rozvoj proleženin u ležícího pacienta

  

  Krása a zdraví zevnitř: co tělo potřebuje k udržení aktivního mládí

  Co dělat, abyste si zachovali přirozenou krásu pleti, zůstali mladí a odolávali změnám souvisejícím s věkem: podrobný průvodce od odborníků

  

  The Science of Laundry: Co opravdu dobře čistí a jak vybrat produkty?

  Jak si vybrat dobrý prací prostředek: určete priority a přečtěte si složení.

  

  Citlivost zubů a dásní: stejný problém nebo jiný?

  Tyto jevy jsou často zaměňovány nebo považovány za příznaky stejného problému. Ale ve skutečnosti spolu citlivost zubů a citlivost dásní nesouvisí. Jaké jsou jejich vlastnosti a jak zacházet s každým z nich – v článku.