Hypoxicko-ischemické poškození centrálního nervového systému u novorozenců je významným problémem moderní neonatologie, neboť podle statistik téměř Každé desáté novorozeně má nějaké známky zhoršené funkce mozku v důsledku hypoxie. Mezi všemi patologickými stavy novorozeneckého období je na prvním místě hypoxické poškození mozku. Toto onemocnění je zvláště často diagnostikováno u předčasně narozených dětí.
Navzdory poměrně vysoké frekvenci patologie dosud nebyla vyvinuta účinná opatření k boji proti ní a moderní medicína je bezmocná proti nevratnému strukturálnímu poškození mozku. Žádný známý lék nedokáže obnovit mrtvé mozkové buňky, ale výzkum v této oblasti pokračuje a nejnovější generace léků prochází klinickými testy.
CNS (centrální nervový systém) je velmi citlivý na nedostatek kyslíku v krvi.. U rostoucího plodu a novorozeného dítěte nezralé struktury mozku potřebují výživu ještě více než u dospělého člověka, takže případné nepříznivé vlivy na nastávající maminku nebo plod samotný během těhotenství a porodu mohou být pro nervovou tkáň škodlivé, což se následně projeví neurologickými poruchami.
Hypoxie může být těžká nebo mírná, trvá dlouho nebo několik minut během porodu, ale vždy vyvolává poruchy mozkových funkcí.
V případě drobného poškození je proces zcela reverzibilní a po nějaké době po narození mozek svou funkci obnoví.
Při hluboké hypoxii a asfyxii (úplné zastavení dodávky kyslíku do mozku) se rozvíjí organické poškození, které u mladých pacientů často způsobuje invaliditu.
Nejčastěji se hypoxie mozku vyskytuje v prenatálním období nebo během porodního procesu, pokud je proces patologický. I po porodu však může dojít k hypoxicko-ischemickým změnám při narušení dechové funkce miminka, poklesu krevního tlaku, poruchách srážlivosti krve apod.
V literatuře lze pro popsanou patologii najít dva názvy: hypoxicko-ischemické poškození CNS и hypoxicko-ischemická encefalopatie (HIE). První možnost se častěji používá při diagnostice závažných poruch, druhá – pro mírné formy poškození mozku.
Diskuse o prognózách hypoxického poškození mozku pokračují, ale nashromážděné zkušenosti neonatologů ukazují, že nervový systém dítěte má řadu sebeobranných mechanismů a je dokonce schopen regenerace. Nasvědčuje tomu i fakt, že Ne všechny děti, které prodělaly těžkou hypoxii, mají závažné neurologické abnormality.
Při těžké hypoxii jsou primárně postiženy nezralé struktury mozkového kmene a subkortikálních uzlin při dlouhodobé, ale ne intenzivní hypoxii, vznikají difuzní léze mozkové kůry; Jedním z faktorů chránících mozek u plodu nebo novorozence je redistribuce průtoku krve ve prospěch kmenových struktur, proto při déletrvající hypoxii ve větší míře trpí šedá hmota mozková.
Úkolem neurologů při vyšetřování novorozenců, kteří prodělali hypoxii různé závažnosti, je objektivně posoudit neurologický stav, vyloučit adaptační projevy (např. třes), které mohou být fyziologické, a identifikovat skutečně patologické změny mozkové aktivity. Při diagnostice hypoxického poškození centrálního nervového systému se zahraniční specialisté spoléhají na staging patologie, zatímco ruští lékaři používají syndromický přístup, poukazují na specifické syndromy z té či oné části mozku.
Příčiny a stadia hypoxicko-ischemického poškození
Perinatální poškození centrálního nervového systému u novorozenců se tvoří vlivem nepříznivých faktorů in utero, během porodu nebo během novorozeneckého života. Důvody těchto změn mohou být:
- Poruchy průtoku krve v děloze a placentě, krvácení u těhotných žen, patologie placenty (trombóza), opožděný vývoj plodu;
- Kouření, pití alkoholu, užívání některých léků během těhotenství;
- Masivní krvácení při porodu, zamotání pupeční šňůry kolem krku plodu, těžká bradykardie a hypotenze u kojence, porodní poranění;
- Po porodu – hypotenze u novorozence, vrozené srdeční vady, syndrom DIC, epizody zástavy dechu, zhoršená funkce plic.
Počátečním momentem rozvoje HIE je nedostatek kyslíku v arteriální krvi, což vyvolává metabolickou patologii v nervové tkáni, smrt jednotlivých neuronů nebo celých jejich skupin. Mozek se stává extrémně citlivým na kolísání krevního tlaku a hypotenze jen zhoršuje stávající poškození.
Na pozadí metabolických poruch dochází k „okyselení“ tkání (acidóza), zvyšuje se edém a otok mozku a zvyšuje se intrakraniální tlak. Tyto procesy vyvolávají rozšířenou neuronální nekrózu.
Těžká asfyxie ovlivňuje i fungování dalších vnitřních orgánů. Systémová hypoxie tedy způsobuje akutní selhání ledvin v důsledku nekrózy tubulárního epitelu, nekrotických změn ve střevní sliznici a poškození jater.
U donošených dětí je posthypoxické poškození pozorováno především v oblasti kůry, subkortikálních struktur a mozkového kmene u předčasně narozených dětí, vzhledem ke zvláštnostem zrání nervové tkáně a cévní složky je diagnostikována periventrikulární leukomalacie, kdy se nekróza koncentruje hlavně kolem laterálních komor mozku.
V závislosti na hloubce mozkové ischemie se rozlišuje několik stupňů závažnosti hypoxické encefalopatie:
- První stupeň je mírný – přechodné poruchy neurologického stavu, netrvající déle než týden.
- HIE II. stupně trvá déle než 7 dní a projevuje se depresí nebo excitací centrálního nervového systému, křečovým syndromem, dočasným zvýšením intrakraniálního tlaku a autonomní dysfunkcí.
- Těžkou formou hypoxicko-ischemického poškození je porucha vědomí (stupor, kóma), křeče, projevy mozkového edému s kmenovými příznaky a narušení funkce životně důležitých orgánů.
Příznaky hypoxicko-ischemického poškození centrálního nervového systému
Poškození CNS u novorozenců je diagnostikováno v prvních minutách života kojence a příznaky závisí na závažnosti a hloubce patologie.
Projevem hypoxicko-ischemické formy je cerebrální ischemie, která má tři stupně závažnosti:
- První. Doprovází ji deprese nebo excitace centrálního nervového systému, která trvá až týden po porodu.
- Druhý. Kromě deprese/excitace CNS trvající déle než 7 dní se objevují záchvaty, zvýšený intrakraniální tlak a autonomně-viscerální poruchy.
- Třetí. Je charakterizován těžkým křečovým stavem, dysfunkcí mozkového kmene a vysokým intrakraniálním tlakem.
Nemoc smíšené geneze
Kromě ischemické geneze mohou být hypoxické léze centrálního nervového systému způsobeny hemoragiemi netraumatického původu (hemoragické). Patří mezi ně krvácení:
- intraventrikulární typ 1, 2 a 3 stupně;
- subarachnoidální primární typ;
- do mozkové hmoty.
Vlastnosti diagnostiky PPCNS
Po narození je u dětí vyžadováno vyšetření neonatologem, který posoudí stupeň hypoxie. Právě on může mít podezření na perinatální poškození na základě změn stavu novorozence. Závěr o přítomnosti patologie je potvrzen nebo vyvrácen během prvních 1-2 měsíců. Po celou tuto dobu je miminko pod dohledem lékařů, jmenovitě neurologa, pediatra a dalšího specialisty (v případě potřeby). Odchylky ve fungování nervového systému vyžadují zvláštní pozornost, aby bylo možné je včas napravit.
Formy a příznaky onemocnění
Perinatální poškození centrálního nervového systému novorozence se může objevit ve 3 různých formách, z nichž každá je charakterizována svými vlastními příznaky:
Znalost příznaků, které naznačují supresi centrálního nervového systému, je možné stanovit diagnózu v rané fázi a zahájit léčbu onemocnění včas. Níže uvedená tabulka popisuje příznaky, které doprovázejí průběh onemocnění pro každou z jeho forem:
- vysoká excitabilita nervových reflexů;
- slabý svalový tonus;
- posuvný strabismus;
- chvění brady, paží a nohou;
- putující pohyby očních bulv;
- nervové pohyby.
- nedostatek emocí;
- slabý svalový tonus;
- ochrnutí
- křeče;
- přecitlivělost;
- spontánní motorická aktivita očí.
- křeče;
- selhání ledvin;
- narušení funkce střev;
- problémy s kardiovaskulárním systémem;
- zhoršená funkce dýchacího systému.
Příčiny
Mezi příčinami, které vedou k perinatálnímu poškození CNS u kojence, stojí za zmínku čtyři hlavní:
- Fetální hypoxie během intrauterinního období. Tato odchylka je spojena s nedostatkem kyslíku vstupujícího do krve dítěte z těla matky. Mezi provokující faktory patří škodlivé pracovní podmínky těhotné ženy, špatné návyky jako kouření, předchozí infekční onemocnění a předchozí potraty.
- Zranění způsobená při porodu. Pokud má žena slabou porodní aktivitu nebo je dítě zadrženo v pánvi.
- Narušení metabolických procesů. Mohou být způsobeny toxickými složkami, které se dostávají do těla těhotné ženy prostřednictvím cigaret, alkoholických nápojů, drog a silných léků.
- Virové a bakteriální infekce, které se dostanou do těla matky během těhotenství, zkráceně IUI – intrauterinní infekce.
Důsledky onemocnění
Ve většině případů do jednoho roku věku dítěte vymizí téměř všechny příznaky doprovázející poškození nervového systému. Bohužel to vůbec neznamená, že nemoc ustoupila. Obvykle po takové nemoci jsou vždy komplikace a nepříjemné následky.
- Hyperaktivita. Tento syndrom je charakterizován agresivitou, záchvaty vzteku, potížemi s učením a problémy s pamětí.
- Vývojové zpoždění. To se týká jak fyzického, tak řečového a duševního vývoje.
- Cerebroastenický syndrom. Je charakterizována závislostí dítěte na povětrnostních podmínkách, výkyvy nálad a neklidným spánkem.
Za nejzávažnější důsledky deprese CNS, které vedou k invaliditě dítěte, jsou považovány:
- epilepsie;
- dětská mozková obrna;
- hydrocefalus (doporučujeme přečíst: hydrocefalus mozku u novorozenců: foto).
Skupina rizik
Rozšířená diagnóza perinatálního poškození nervového systému u novorozenců je způsobena mnoha faktory a stavy, které ovlivňují nitroděložní vývoj plodu a narození miminka.
Vysoce riziková skupina, která je 50%, zahrnuje děti:
- s prezentací závěru;
- předčasné nebo naopak po termínu;
- s vysokou porodní hmotností, přesahující 4 kg.
Velký význam má i dědičný faktor. Je však obtížné přesně předpovědět, co může způsobit depresi CNS u dítěte a závisí spíše na situaci jako celku.
diagnostika
Jakékoli poruchy mozkové aktivity je obtížné diagnostikovat v rané fázi. U kojenců je perinatální poškození CNS diagnostikováno v prvních měsících života na základě přítomnosti problémů s motorickým a řečovým aparátem a také s přihlédnutím k duševním poruchám. Za rok by měl odborník již specifikovat typ onemocnění nebo vyvrátit dříve učiněný závěr.
Poruchy nervového systému představují vážnou hrozbu pro zdraví a vývoj dítěte, proto je důležité diagnostikovat problém včas, aby byla provedena správná léčba. Pokud se novorozené miminko chová nezvykle a vykazuje první příznaky nemoci, rodiče ho rozhodně musí ukázat lékaři. Nejprve provede vyšetření, ale jeden takový postup nemusí stačit ke stanovení přesné diagnózy. Identifikaci onemocnění umožní pouze komplexní přístup.
Z tohoto důvodu jsou obvykle předepsány následující další klinické a laboratorní testy:
- neurosonografie (doporučujeme přečíst: co ukazuje neurosonografie mozku novorozenců?);
- CT – počítačová tomografie nebo MRI – magnetická rezonance mozku;
- ULTRASONOGRAFIE – ultrazvuková diagnostika;
- rentgenové vyšetření;
- echoencefalografie (EchoES), reoencefalografie (REG) nebo elektroencefalografie (EEG) jsou metody funkční diagnostiky (doporučujeme přečíst: jak se provádí EEG mozku u dětí?);
- Konzultační vyšetření u očního lékaře, logopeda a psychologa.
Metody léčby v závislosti na symptomech
Léčba jakýchkoli patologií CNS u novorozenců musí být prováděna v prvních měsících života, protože v této fázi jsou téměř všechny procesy reverzibilní a poškozené mozkové funkce mohou být zcela obnoveny.
Za tímto účelem se provádí vhodná léková terapie, která umožňuje:
- zlepšit výživu nervových buněk;
- stimulovat krevní oběh;
- normalizovat svalový tonus;
- normalizovat metabolické procesy;
- uvolnit dítě z křečí;
- zmírnit otoky mozku a plic;
- zvýšení nebo snížení intrakraniálního tlaku.
Když se stav dítěte stabilizuje, provádí se fyzioterapie nebo osteopatie v kombinaci s léky. Léčebný a rehabilitační kurz je vyvíjen individuálně pro každý případ.
intrakraniální hypertenze
Syndrom intrakraniální hypertenze se projevuje jako zvětšení obvodu hlavičky novorozence oproti normě, otok velké fontanely a divergence lebečních švů (doporučujeme přečíst: co říká Komarovskij na novorozence s malou fontanelou?). Dítě je také nervózní a snadno podrážděné. Když se takové příznaky objeví, dítěti jsou předepsány diuretika a podstoupí dehydratační terapii. Aby se snížila pravděpodobnost krvácení, doporučuje se absolvovat kurz Lidase.
Navíc dítě dostává speciální gymnastická cvičení, která pomáhají snížit intrakraniální tlak. Někdy se ke korekci odtoku tekutiny používá akupunktura a manuální terapie.
Poruchy pohybu
Při diagnostice syndromu pohybové poruchy zahrnuje léčba řadu opatření zaměřených na odstranění problému:
- Drogová terapie. Jsou předepsány následující léky: Galantamin, Dibazol, Alizin, Proserin.
- Masáže a fyzioterapie. Pro děti do jednoho roku jsou vyžadovány minimálně 4 kurzy takových procedur, z nichž každá sestává z přibližně 20 sezení se speciálně vybranými cviky. Vybírají se v závislosti na tom, co podléhá odchylkám: chůze, sezení nebo plazení. Masáž a cvičební terapie se provádějí pomocí mastí.
- Osteopatie. Jedná se o masáž vnitřních orgánů a ovlivňování potřebných bodů těla.
- Reflexní terapie. Osvědčila se jako nejúčinnější metoda. K její pomoci se uchyluje v případech, kdy SDN vede k opoždění zrání a vývoje nervového systému.
Zvýšená neuroreflexní excitabilita
Jako mírná forma patologie se vyznačuje:
- snížení nebo zvýšení svalového tonusu;
- zánik reflexů;
- povrchní spánek;
- bezdůvodné chvění brady.
Masáž s elektroforézou pomáhá obnovit svalový tonus. Kromě toho se provádí léková terapie a může být předepsána léčba pulzními proudy a speciální koupele.
epileptický syndrom
Epileptický syndrom je charakterizován periodickými epileptickými záchvaty, které jsou doprovázeny křečemi, což jsou záškuby a záškuby horních a dolních končetin a hlavy. Hlavním cílem terapie je v tomto případě zbavit se konvulzivního stavu.
Obvykle je předepsán kurz následujících léků:
- difenin;
- Radodorm;
- Seduxen
- Finlepsin;
- fenobarbital.
Minimální mozková dysfunkce
Minimální mozková dysfunkce, lépe známá jako porucha pozornosti s hyperaktivitou, je mírná forma neurologické poruchy. Léčba medikamenty je zaměřena především na odstranění specifických příznaků, zatímco fyzikální metody, zejména masáž nebo fyzické cvičení, jsou pro nápravu patologického stavu dítěte účinnější.