Akutní lymfoblastická leukémie (běžně zkráceně ALL) je maligní onemocnění krve a kostní dřeně, při kterém krvetvorný orgán nekontrolovatelně produkuje nezralé (blastické) lymfocyty. To vede k prudkému zhoršení stavu pacienta, zvyšuje se riziko krvácení a náchylnost k infekcím. Onemocnění nejčastěji postihuje děti ve věku od jednoho do šesti let a je častější u chlapců než u dívek. Dospělí trpí ALL mnohem méně často než děti, s nejvyšším výskytem u starších lidí nad 60 let.
druhy
Podle typu postižených lymfocytů se klinické případy dělí na:
- B-buňka, která tvoří až 85 % pacientů, jejichž hematopoetický orgán aktivně produkuje nezralé B-buňky (které ve zdravém těle produkují protilátky proti patogenům);
- T-buňky, které tvoří až 15 % pacientů, produkují nezralé T-buňky (normálně zodpovědné za regulaci tvorby protilátek).
Akutní lymfoblastická leukémie typu B postihuje nejčastěji malé děti a starší dospělé. Hlavní rizikovou skupinou pro ALL typu T jsou adolescenti ve věku 14–15 let.
Příznaky
První příznaky onemocnění se vyvíjejí se zvýšením nezralých lymfocytů v krvi:
- bledost pokožky;
- únava;
- zvýšená tělesná teplota;
- nadměrné pocení, zejména v noci;
- časté nachlazení;
- modřiny a černé oči na kůži;
- hubnutí bez zjevné příčiny.
Jak se leukemické buňky rozšiřují, rozvíjejí se příznaky akutní lymfocytární leukémie, což naznačuje poškození dalších orgánů:
- bolesti hlavy, poruchy zraku a sluchu, zhoršená koordinace pohybů, necitlivost obličejových svalů při pronikání do mozku a nervového systému;
- bolest kostí a kloubů s celkovým poškozením kostní dřeně;
- bolest v pravém hypochondriu s metastázami do jater a sleziny.
Mohou se vyskytnout i další projevy onemocnění v závislosti na místě poškození.
Příčiny a rizikové faktory
Onkohematologové spojují vznik maligních klonů, které dávají vznik akutní lymfoblastické leukémii, s řadou provokujících faktorů.
- Radiační expozice, včetně radiační terapie pro jinou rakovinu.
- Některé infekční nemoci.
- Dlouhodobý kontakt s karcinogenními chemickými sloučeninami.
- Přítomnost blízkých příbuzných, kteří trpěli podobnou onkopatologií.
- Nemoci spojené s genetickými abnormalitami.
- Kouření tabáku.
U dětí se onemocnění může rozvinout, pokud byla matka během těhotenství vystavena jednomu nebo více z těchto faktorů.
Etapy
Rozlišují se následující stadia onemocnění.
- Začátek. Je charakterizováno celkovým zhoršením pohody, výskytem prvních nespecifických příznaků – bledost, rychlá únava, výskyt bolesti ve svalech a kostech.
- Jeho výška. Symptomy charakteristické pro onkopatologii jsou jasně vyjádřeny, stav pacienta se prudce zhoršuje.
- Prominutí. Zlepšuje se pohoda pacienta, klinické a hematologické parametry se vracejí do normálu.
- Relaps. Po remisi se počet blastových lymfocytů opět zvýší a patologické příznaky se vrátí.
- Koncová fáze. Onemocnění postupuje rychle a postihuje životně důležité orgány. Nejčastějším výsledkem je smrt.
diagnostika
Protože se onemocnění vyvíjí velmi rychle, když kontaktujete onkologa nebo onkohematologa, příznaky akutní lymfoidní leukémie jsou obvykle již jasně vyjádřeny. K potvrzení diagnózy a stanovení léčebných metod jsou však nezbytné laboratorní testy a instrumentální studie:
- obecné a biochemické krevní testy;
- myelogram – studium buněk kostní dřeně, cytochemická analýza, imunofenotypizace;
- punkce míchy s histologickým a cytologickým vyšetřením biopsie;
- Ultrazvuk vnitřních orgánů a lymfatických uzlin;
- rentgen hrudníku;
- EKG a další studie podle symptomů.
Léčba
Typicky léčebný režim pro akutní lymfoblastickou leukémii zahrnuje tři hlavní fáze.
Indukce. Doba trvání je několik týdnů. Intenzivní chemoterapie je zaměřena na zničení maligních lymfocytů. Na konci této fáze by v kostní dřeni nemělo být více než 5 % nezralých buněk.
- Konsolidace. Úsilí onkologů směřuje k upevnění dosaženého výsledku a prevenci relapsu akutní lymfoblastické leukémie. K tomu jsou pacientovi podávány kurzy chemoterapeutických látek. V této fázi je možné transplantovat zdravé kmenové buňky k obnovení funkce krvetvorby. Při absenci stabilní remise a vysokého rizika relapsu může být předepsána transplantace kostní dřeně.
- Podpůrná terapie. Tato fáze zpravidla zahrnuje ambulantní léčbu, ale pro dosažení stabilní remise je neméně důležitá než předchozí. Pacientovi jsou předepisována perorální chemoterapeutika, podstupuje pravidelné prohlídky a dodržuje všechny pokyny onkohematologa.
Ve všech fázích je léčba doprovázena použitím antimikrobiálních látek, krevních destiček a krevních transfuzí. Detoxikace těla se provádí pravidelně, aby se krev očistila od produktů rozpadu leukemických buněk.
předpovědi
U akutní lymfoblastické leukémie je prognóza příznivá pro 80–90 % dětí. U dospělých dosahuje šance na úplné vyléčení 40–45 % a s věkem klesá. Úspěšnost léčby je významně ovlivněna hladinou blastových lymfocytů v krvi pacienta na začátku léčby, přítomností chromozomálních abnormalit a šířením onemocnění v mozkové tkáni.
Prevence
Dosud neexistují žádná specifická preventivní opatření, která by akutní lymfoblastické leukémii bezpodmínečně zabránila. Obecná doporučení zahrnují udržování zdravého životního stylu, odvykání kouření a minimalizaci kontaktu s karcinogenními sloučeninami.
Rehabilitace
Zotavení po chemoterapii se neliší od podobných opatření pro akutní nelymfoblastickou leukémii a zahrnuje:
- opatření nezbytná k aktivaci vlastního imunitního systému;
- užívání probiotik a dodržování doporučení lékaře pro vyváženou stravu;
- odstranění toxinů z těla;
- antistresová terapie, úleva od deprese.
Je důležité, aby pacient dodržoval všechna doporučení onkohematologa.
Diagnostika a léčba akutní lymfoblastické leukémie v Moskvě
Kvalifikovaná diagnostika akutní lymfoblastické leukémie se provádí na moskevské klinice Institutu nukleární medicíny. Moderní lékařské a diagnostické vybavení a vysoce kvalifikovaní onkologové nám umožňují využívat pokročilé metody světové praxe k léčbě onkologických onemocnění s nejvyšší možnou účinností.
Otázky a odpovědi
Jaká je očekávaná délka života u akutní lymfoblastické leukémie?
Bez léčby nemusí pacient s ALL přežít déle než několik měsíců. Moderní techniky umožňují úplné uzdravení u 90 % dětí. U dospělých je efektivita terapie méně vysoká, ale šanci má každý pacient a je potřeba ji plně využít.
Je pro akutní lymfoblastickou leukémii nutná transplantace kostní dřeně?
Transplantace kostní dřeně se provádí až po nástupu remise, pokud jsou k tomu indikace – při špatné odpovědi na indukční terapii nebo z důvodu rychlého relapsu. Děti zpravidla nepotřebují transplantaci. Kostní dřeň může být odebrána příbuznému nebo nepříbuznému dárci.
Je možné vyléčit akutní lymfoblastickou leukémii po relapsu?
Léčba relapsu závisí na umístění léze – zda je zdroj v kostní dřeni nebo mimo ni – například v centrálním nervovém systému. Kromě toho je důležité období jeho vývoje – rané nebo pozdní. Šance na úspěch jsou nejvyšší s pozdním relapsem.
LeukózaNebo leukémie — onemocnění hematopoetického systému, někdy běžně označované jako „rakovina krve“. U leukémie kostní dřeň produkuje nadměrné množství abnormálních, nezralých krvinek, obvykle prekurzorů bílých krvinek. Tyto blastové buňky, množící se a hromadící se v kostní dřeni, narušují tvorbu a fungování normálních krvinek, což způsobuje hlavní příznaky onemocnění. Kromě toho se tyto nádorové buňky mohou hromadit v lymfatických uzlinách, játrech, slezině, centrálním nervovém systému a dalších orgánech, což také způsobuje výskyt specifických symptomů.
Jak je známo, různé krvinky se vyvíjejí odlišně a mají různé prekurzory, to znamená, že patří do různých linií krvetvorby (viz schéma v článku „Hematopoéza“). Linie krvetvorby, která dává vznik lymfocytům, se nazývá lymfoidní; zbytek leukocytů patří myeloidní linky. V souladu s tím se rozlišuje mezi leukémiemi z prekurzorových buněk lymfocytů (takové leukémie se nazývají lymfoblastické, lymfocytární nebo jednoduše lymfocytární leukémie) a z prekurzorů jiných leukocytů (myeloblastické, myeloidní, myeloleukémie).
Akutní lymfoblastická leukémie (ALL) je nejčastějším typem leukémie u dětí, ale onemocnění se vyskytuje i u dospělých. Termín “akutní” znamená, že onemocnění postupuje rychle, na rozdíl od chronické leukémie. Termín “lymfoblastický” znamená, že nezralé buňky, které tvoří základ onemocnění, jsou lymfoblasty, to znamená prekurzory lymfocytů.
Incidence a rizikové faktory
ALL tvoří 75-80 % všech nádorových onemocnění krvetvorného systému u dětí a přibližně 25 % všech dětských onkologických onemocnění obecně (cca 4 případy na 100 tisíc dětí ročně). ALL je nejčastějším onkologickým onemocněním u dětí. Nejčastěji se ALL vyskytuje před 14. rokem věku; Vrchol výskytu dětských nemocí nastává ve věku od 2 do 5 let. Toto onemocnění se vyskytuje o něco častěji u chlapců než u dívek.
Riziko rozvoje ALL je mírně zvýšené u lidí, kteří byli dříve léčeni pro jiné onemocnění (obvykle rakovinu) pomocí ozařování nebo některých typů cytotoxické chemoterapie. Riziko ALL je také zvýšené u dětí s určitými genetickými poruchami, jako je Downův syndrom, neurofibromatóza typu I nebo řada primárních imunodeficiencí.
Riziko vzniku onemocnění u dítěte je vyšší než průměrné, pokud jeho dvojče nebo sestra již byli diagnostikováni s leukémií. Jiné případy, kdy se u více než jednoho dítěte ve stejné rodině vyvine ALL, se vyskytují, ale jsou extrémně vzácné.
Ve většině případů ALL však nelze nalézt žádný známý rizikový faktor a příčiny onemocnění zůstávají neznámé.
Příznaky a příznaky
ALL je charakterizována mnoha různými příznaky a může se u různých pacientů projevovat zcela odlišným způsobem. Většina pozorovaných symptomů je však způsobena závažnými poruchami krvetvorby: nadbytek abnormálních blastových buněk u ALL je kombinován s nedostatečným počtem normálních funkčních krvinek.
Obvykle je pozorována slabost, bledost, ztráta chuti k jídlu, hubnutí a zrychlený srdeční tep (tachykardie) – projevy anémie a nádorové intoxikace. Nedostatek krevních destiček se projevuje drobnými krváceními na kůži a sliznicích, krvácením z dásní, krvácením z nosu a střev, modřinami a pohmožděninami. V důsledku akumulace blastových buněk se lymfatické uzliny často zvětšují, zejména krční, axilární a inguinální. Často se také zvětšují játra a slezina, což prý způsobuje hepatosplenomegalie.
Často je pozorována bolest v kostech a kloubech a někdy dochází k patologickým (to znamená onemocněním způsobeným) zlomeninám kostí. Kvůli nedostatečnému počtu normálních zralých bílých krvinek jsou možné časté infekce. Zvýšení teploty lze pozorovat jak v souvislosti s infekcí, která vznikla na pozadí leukémie, tak v důsledku intoxikace nádorem. Někdy je jedním z projevů akutní leukémie dlouhotrvající bolest v krku, která špatně reaguje na antibiotickou terapii.
V některých případech ALL způsobuje změny v jiných orgánech: očích, ledvinách, varlatech u chlapců a vaječnících u dívek, přičemž genitální léze jsou častější u chlapců. Může dojít k poškození centrálního nervového systému – neuroleukémie.
Vzhledem k tomu, že všechny pozorované příznaky mohou souviset s jinými onemocněními a nejsou specifické pro ALL, je před zahájením léčby nezbytná laboratorní diagnostika, která se urgentně provádí v nemocničním prostředí.
diagnostika
U ALL dochází ke změnám v normálním klinickém krevním testu: zpravidla jsou sníženy hladiny červených krvinek a krevních destiček a objevují se blastocyty. Velmi vysoká leukocytóza (hyperleukocytóza) je možná, ale na rozdíl od všeobecného přesvědčení není vždy pozorována. Obecně lze spolehlivou diagnózu stanovit pouze vyšetřením vzorku kostní dřeně; K tomuto účelu je nutná punkce kostní dřeně.
Při morfologickém vyšetření je diagnóza akutní lymfoblastické leukémie stanovena při detekci více než 25 % blastových buněk v kostní dřeni (jinak se může jednat o lymfoblastický lymfom). Vždy se však provádějí podrobnější studie: cytochemické (barvení buněk, které nám umožňuje přesněji určit jejich povahu), cytogenetické (studium struktury chromozomů v leukemických buňkách), imunofenotypizace (studium molekul proteinových markerů umístěných na povrchu buňky). Faktem je, že při diagnostice je velmi důležité nejen spolehlivě odlišit ALL od akutní myeloidní leukémie, ale také určit specifickou variantu ALL, protože výrazně ovlivňuje terapii a prognózu onemocnění.
ALL tedy může být B-buňka (asi 80 % případů) a T-buňka, v závislosti na tom, zda leukemické buňky patří do linie B- nebo T-lymfocytů. V závislosti na „stupni zralosti“ blastických buněk se rozlišuje několik variant mezi B- a T-buněčnými leukemiemi; Jejich identifikace imunofenotypizací je důležitá pro stanovení léčebné strategie. Cytogenetické vlastnosti nádorových buněk jsou zásadní pro jmenování terapie (viz níže).
Při diagnostice ALL je také nutné vyšetřit stav centrálního nervového systému. Rozbor mozkomíšního moku (CSF) nám umožňuje zjistit, zda má pacient poškození centrálního nervového systému – neuroleukémii. Vzorek mozkomíšního moku pro analýzu se získá punkcí míšního kanálu.
K vyšetření postižených lymfatických uzlin a vnitřních orgánů jsou možné i další diagnostické postupy – počítačová tomografie (CT), ultrazvuk (UZ) a podobně.
Diagnostické studie nám umožňují určit ten či onen problém pro každého konkrétního pacienta. riziková skupina, na kterých závisí prognóza onemocnění a plánovaná léčba. Hovoří se tedy o standardním, středním, vysokém riziku atd. Zařazení do té či oné skupiny v rámci konkrétního léčebného protokolu závisí na mnoha faktorech. Uveďme některé z nich.
- Věk pacienta: za méně příznivý je považován věk do 1 roku nebo nad 10 let.
- Počet bílých krvinek: Riziko se zvyšuje, pokud je leukocytóza při diagnóze velmi vysoká.
- Rozšíření ALL do jiných orgánů než do kostní dřeně (např. neuroleukémie) určuje vyšší riziko.
- Při časném nebo opakovaném relapsu se riziko zvyšuje.
Kromě toho volba léčebné strategie závisí na typu leukémie (B- nebo T-buněčná ALL) a také na cytogenetických abnormalitách v leukemických buňkách spojených s počtem chromozomů a translokací. Některé z nich spolehlivě ovlivňují průběh onemocnění a průběh terapie, jiné se teprve studují. Filadelfský chromozom – translokace t(9;22) – tedy vyžaduje zařazení dalších cílených léků do terapie. Translokace t(4;11) často vyžaduje transplantaci kostní dřeně. Přitom např. translokace t(12;21) bývá spojena s relativně dobrou prognózou.
Léčba
Jak již bylo zmíněno v předchozí části, moderní léčba ALL je založena na rozdělení pacientů do rizikových skupin podle toho, s jakou pravděpodobností stejnou terapií dosáhnou a udrží remisi. V souladu s tím pacienti ve skupinách s vyšším rizikem (tj. pacienti s horší počáteční prognózou) dostávají intenzivnější terapii, zatímco skupiny s nižším rizikem mohou být léčeny méně intenzivní terapií, čímž se zabrání zbytečné toxicitě a závažným komplikacím.
Léčba ALL se obvykle skládá ze tří fází:
- Vyvolání remise (tj. terapie zaměřená na dosažení remise) se provádí během prvních několika týdnů léčby. Remise zde znamená obsah méně než 5 % blastových buněk v kostní dřeni a jejich nepřítomnost v normální (periferní) krvi v kombinaci se známkami obnovení normální krvetvorby.
Během indukce se provádí intenzivní vícesložková chemoterapie s cytostatickými léky, které způsobují destrukci leukemických buněk. V této fázi lze v závislosti na protokolu použít léky, jako jsou glukokortikosteroidní hormony, asparagináza a pegaspargáza, vinkristin, daunorubicin a další léky. Indukcí se dosáhne remise u více než 95 % dětí a 75–90 % dospělých s ALL. Zásadní je vyhodnocení odpovědi na indukční terapii pomocí laboratorních testů: v případě špatné odpovědi (nebylo dosaženo požadovaných výsledků do kontrolního termínu) je pacient přeřazen do skupiny s vyšším rizikem. - Konsolidace (posílení) remise zaměřené na zničení reziduálních abnormálních blastových buněk, aby se zabránilo relapsu onemocnění. Celková doba trvání této fáze se měří v měsících a silně závisí na konkrétním léčebném protokolu. Během konsolidační fáze terapie lze použít metotrexát, asparaginázu, 6-merkaptopurin, vinkristin, glukokortikosteroidy, daunorubicin a řadu dalších léků, opět v závislosti na konkrétním protokolu.
Ve stádiu indukce a konsolidace se chemoterapeutika podávají převážně intravenózně, v nemocnici nebo v denním stacionáři. - Udržovací terapie se provádí k udržení remise, to znamená k dalšímu snížení rizika relapsu po indukční a konsolidační fázi. Délka udržovací terapie je jeden a půl až dva roky. V této fázi jsou hlavními léky 6-merkaptopurin a methotrexát.
Udržovací terapie je nejméně intenzivní fáze léčby. Dítě žije doma, nejsou vyžadovány denní návštěvy v nemocnici.
Existuje také koncept reindukce: jedná se o cykly intenzivní polychemoterapie, které se periodicky opakují po dosažení remise. Reindukce umožňuje další snížení počtu leukemických buněk a tím zvyšuje „spolehlivost“ remise.
Pokud je v uvedených stádiích nutná léčba nebo prevence neuroleukémie, podávají se chemoterapeutika intratekální, tedy do páteřního kanálu přes lumbální punkce. Někdy jsou léky injikovány do komor (speciálních dutin) mozku přes speciální nádrž Ommaya, která je umístěna pod pokožkou hlavy. K intratekální aplikaci u ALL se používají methotrexát, cytarabin a glukokortikosteroidní hormony. Někteří pacienti podstupují i ozařování hlavy. lebeční ozáření.
Bohužel i přes všechna výše uvedená opatření někdy dojde k relapsu ALL – kostní dřeně, extramedulární (tedy mimo kostní dřeň – např. s poškozením centrální nervové soustavy nebo varlat) nebo kombinované. V tomto případě se provádí antirelapsová terapie. Volba léčebné metody pro relaps závisí na načasování jeho výskytu (časné nebo pozdní) a na tom, zda je relaps kostní dřeň nebo extramedulární. V případě časného relapsu se výrazně snižuje šance na úspěch samotné medikamentózní terapie a téměř vždy se plánuje transplantace.
Při léčbě ALL lze použít transplantaci kostní dřeně od příbuzného nebo nepříbuzného dárce. Pokud léčebný plán zahrnuje transplantaci, provádí se po dosažení remise. Transplantace je obecně indikována pouze ve vysoce rizikových podmínkách (např. po časném relapsu nebo špatné odpovědi na indukční terapii), protože jde o velmi obtížnou léčbu a dobré výsledky se standardní terapií ALL jsou v průměru pravděpodobné, zejména u dětí.
Chemoterapie pro ALL je vysoce účinná, ale často je obtížně tolerovatelná a může být spojena se závažnými vedlejšími účinky. Během léčebného procesu je tedy potlačena krvetvorba a někdy jsou nutné transfuze krevních složek dárců – krevních destiček, aby se zabránilo krvácení, když jsou vlastní krevní destičky pacienta velmi nízké, a červených krvinek pro boj s anémií. Transfuze dárcovských granulocytů se používají pouze ve vzácných případech závažných infekčních komplikací.
Mezi „běžné“ vedlejší účinky chemoterapie patří také nevolnost, zvracení a vypadávání vlasů. Závažný problém je spojen s možností alergických reakcí na chemoterapeutika, včetně anafylaktického šoku – život ohrožujícího stavu charakterizovaného otoky, dýchacími potížemi, silným svěděním atd. Alergie na asparaginázu je poměrně častá a může být nutné použít analogy tohoto léku (Oncaspar, Ervinase).
Vzhledem k tomu, že jak samotná leukémie, tak chemoterapie používaná při její léčbě prudce snižují odolnost organismu vůči různým infekcím, potřebují pacienti během léčby účinná antibakteriální a antimykotická léčiva k prevenci a léčbě infekčních komplikací. Nebezpečné jsou běžné i oportunní infekce.
Intenzivní léčba ALL klade vážná omezení na životní styl pacienta. Musí se dodržovat určitá dieta a přísné hygienické požadavky. Aby se předešlo infekcím, je omezen kontakt s vnějším světem. Při velmi nízké hladině krevních destiček byste se měli nejen vyhnout zranění, ale neměli byste si například ani čistit zuby kartáčkem, abyste nevyvolali krvácení z dásní. Jakmile je dosaženo remise, závažnost těchto omezení se postupně snižuje. Lékaři a sestry informují každého pacienta o tom, co může a co nemůže v aktuální fázi léčby dělat.
V posledních letech se objevilo několik nových možností léčby i těch nejsložitějších případů ALL. Za zmínku stojí zejména imunoterapeutické léky Blincyto (blinatumomab) a Bisponsa (inotuzumab ozogamicin), stejně jako terapie CAR T-buněk, používané u B-buněčné ALL. Na T-buněčnou ALL existují i speciální léky, např. Atrians (nelarabin). Někdy se také používá Evoltra (klofarabin). Někteří pacienti mají prospěch z přidání přípravku Velcade nebo Bartizar (bortezomib) k jejich léčbě. Existují další možnosti.
Předpověď
Bez léčby vede ALL ke smrti pacienta během několika měsíců. Použití moderních léčebných protokolů však dává u ALL velmi dobré výsledky: 85–90 % nemocných dětí lze vyléčit. U dospělých, zejména starších, jsou výsledky horší, ale přesto se asi 40 % dospělých pacientů podaří dosáhnout dlouhodobé remise – tedy absence relapsů onemocnění po mnoho let.