tuberkulóza – jeden z nejdůležitějších zdravotních problémů v rozvojových zemích. Tuberkulóza urogenitálního systému představuje 10–14 % všech případů extrapulmonální tuberkulózy. Tuberkulóza prostaty je méně častá než tuberkulóza ledvin, semenných váčků nebo nadvarlete.
Kochův bacil je původcem tuberkulózy prostaty
Mycobacterium tuberculosis – Kochův bacil – je acidorezistentní bakterie. Do lidského těla se dostává vdechováním. Se sníženou imunitou se rozvíjí tuberkulóza s dobrou imunitou, patogen přechází do latentního stavu;
Proč se rozvíjí tuberkulóza prostaty?
Možné způsoby zapojení prostaty do patologického procesu:
- Sestupná infekce z močového traktu;
- Přímé šíření zánětu z blízkých tuberkulózních ložisek, nebo přesněji z močové trubice;
- Hematogenní šíření mykobakterií z primárního ložiska, obvykle lokalizovaného v plicích, méně často v kosterním systému.
Vědecký výzkum prokázal, že tuberkulóza prostaty se téměř vždy rozvine v důsledku hematogenního šíření mykobakterií. Méně často dochází k přímému šíření infekce; případy šíření mykobakterií směrem dolů jsou extrémně vzácné.
K rozvoji tuberkulózy predisponuje mnoho faktorů, včetně tuberkulózy prostaty: dlouhodobá léčba glukokortikosteroidy, imunosupresivní léčba, onemocnění snižující buněčnou imunitu a také stavy imunodeficience, vrozené i získané, jako je HIV (virus lidské imunodeficience).
Jak se vyvíjí tuberkulóza prostaty?
Při vstupu mykobakterií do prostaty vzniká specifická granulomatózní prostatitida (v prostatě se objevují granulomy – ložiska tuberkulózního zánětu). Zpočátku se granulomatózní ložiska nacházejí ve stromatu žlázy, ale rychle se šíří do acini. Jak patologický proces postupuje, mohou se tvořit ložiska kaseózní nekrózy a dutinové struktury (kaverny). V důsledku tuberkulózního procesu se tvoří ložiska fibrózy nebo kalcifikace různé velikosti.
Příznaky tuberkulózy prostaty
Při lokalizaci granulomů na periferii prostaty je tuberkulóza prostaty po dlouhou dobu asymptomatická. Zpravidla se první příznaky tuberkulózy prostaty objevují při zapojení močové trubice, močového měchýře nebo varlat do patologického procesu. Při rychlém postupu patologického procesu se mohou vyvinout dutiny (kaverny) v prostatě a perineální píštěle. V časném stádiu onemocnění nejsou příznaky tuberkulózy prostaty vyjádřeny a digitální rektální vyšetření prostaty neodhalí žádné patologické abnormality. Jak se tuberkulózní léze zvětšují, muž si začíná stěžovat bolest v perineu (vyskytují se u 40 % pacientů s tuberkulózou prostaty) a při rektálním vyšetření může lékař odhalit bolestivá ložiska kolísání prostaty (může to také naznačovat vznik abscesu). Někdy se prostatická část močové trubice perforuje a infekce se šíří do močového měchýře. Při dalším šíření infekce se tvoří píštěle, které mohou ústit do konečníku, břišní dutiny, nebo perinea.
Tuberkulóza prostaty může způsobit zmenšení objemu spermií, snížení jejich kvality a v důsledku toho i neplodnost u mužů.
V pozdním stadiu tuberkulózy prostaty se žláza zmenšuje, zmenšuje se a při palpaci je tvrdá na dotek. Muž si přitom stěžuje na zadržování moči. 50 % mužů pociťuje známky dysurie. Při zapojení hrdla močového měchýře a močové trubice do zánětlivého procesu se zvyšuje frekvence močení, na konci močení se objevuje pálivá bolest a hematurie (krev v moči). A při rozboru moči se zjišťují buňky hnisu (leukocyty), válečky, epiteliální buňky atd. Někdy se v moči může náhle objevit velké množství hnisu, což ukazuje na otevření abscesu prostaty do močové trubice.
Mezi běžné příznaky tuberkulózy prostaty patří: ztráta chuti k jídlu, dokonce anorexie, hubnutí, dokonce i vyčerpání, slabost a únava, noční pocení, anémie.
Diagnóza tuberkulózy prostaty
Velký význam v diagnostice tuberkulózy prostaty jsou pečlivě shromažďovány anamnéza nemoci a vyšetření pacienta, včetně rektálního vyšetření prostaty.
Rutinní testy: Pro diagnostiku tuberkulózy je také nezbytný tuberkulinový test, obecný rozbor moči a obecný rozbor krve.
Kulturní metoda (jako materiál se používá třikrát odebraná ranní moč) pro stanovení acidorezistentních bakterií je standardem v diagnostice tuberkulózy urogenitálního systému. Podstata metody spočívá v výsevu močového sedimentu na kultivační média s následným záznamem růstu mykobakterií. Lze použít pevná média (například médium Lowenstein-Jensen), přičemž výsledek se dostaví za 4–6 týdnů. V současné době se používají systémy BACTER-460 – automatizované systémy pro kultivaci mykobakterií v tekutých živných půdách s následnou radiometrickou detekcí růstu (výsledek 2.-3. den).
Analýza spermatu hraje také důležitou roli v diagnostice tuberkulózy prostaty. Ve vědeckých studiích mělo 89 % pacientů s tuberkulózou reprodukčního systému snížený objem spermií, 53 % mělo oligospermii (snížení počtu spermií) a 77 % mělo ve spermatu leukocyty. Kromě toho se spermie vysévají na kultivační médium, aby se stanovila přítomnost bakterií odolných vůči kyselinám. Polymerázová řetězová reakce (PCR) Je široce používán v diagnostice tuberkulózy prostaty a má vysokou senzitivitu a specificitu. Pomocí PCR je možné rychle zjistit příčinu onemocnění a okamžitě zahájit léčbu, protože tato metoda umožňuje získat výsledek za 6 hodin.
Používá se také v diagnostice luminiscenční a fluorescenční mikroskopie nátěrů. Při rentgenovém vyšetření hrudníku má 50 % pacientů ložiska tuberkulózy v plicích (aktivní proces nebo známky předchozí plicní tuberkulózy). Intravenózní pyelografie a mikční cystografie jsou důležité v diagnostice tuberkulózy prostaty, pokud se na patologickém procesu podílí močový měchýř, močová trubice, ledviny a močovody.
Transrektální ultrazvuk velmi potřebná neinvazivní metoda pro diagnostiku tuberkulózy prostaty. Při jeho provádění se identifikují tuberkulózní ložiska, která se nacházejí v periferních částech zadního a laterálního laloku prostaty. Velmi často taková difuzní hypoechogenní ložiska simulují obraz adenokarcinomu prostaty. V tomto případě je nutné provést biopsii prostaty pro stanovení přesné diagnózy. Ultrazvuk umožňuje také vizualizaci abscesu prostaty (obr. 1). V pozdních stádiích tuberkulózy prostaty odhalí ultrazvuk vazivové změny a kalcifikace prostaty.
Obr.1. Transrektální ultrazvuk prostaty. Obrázek ukazuje absces prostaty.
Počítačová tomografie (CT) и zobrazování magnetickou rezonancí (MRI). ČT umožňuje detekovat stejné změny jako ultrazvuk. Na rozdíl od ultrazvuku však CT lépe zobrazuje hranice abscesu a míru zapojení blízkých tkání do patologického procesu. MRI poskytuje vynikající vizualizaci píštělí a cest ústících do rekta nebo hráze, stejně jako rozsah patologického procesu při otevření abscesu prostaty.
Obr.2. ČT. Obrázek ukazuje hypoechogenní lézi v prostatě.
Při postižení dalších orgánů urogenitálního systému lze v diagnostice využít i angiografie, vazografie, scintigrafie, biopsie prostaty, varlete aj.
Léčba tuberkulózy prostaty
Léčba tuberkulózy prostaty je poměrně dlouhá (nejméně 4-6 měsíců) a vyžaduje povinné předepisování kombinovaného lékového režimu 3-4 léků. Medikamentózní terapie nevyžaduje hospitalizaci a pokud je pacient vysoce oddaný léčbě, provádí se ambulantně.
V průběhu terapie se může objevit mnoho nežádoucích účinků, což často snižuje adherenci pacienta k léčbě. V tomto případě zdravotníci přísně sledují příjem léků pacienta.
K léčbě tuberkulózy prostaty lze použít následující léky: rifampicin, isoniazid, pyrazinamid, etambutol, ethionamid, protionamid atd. Pokud jsou do patologického procesu zapojeny ledviny, měl by lékař snížit dávkování léků, aby se zabránilo rozvoji závažných nežádoucích účinků.
Chirurgická léčba tuberkulózy prostaty
Za posledních dvacet let tvořily chirurgické operace tuberkulózy urogenitálního systému 0,5 % všech urologických operací.
Někteří urologové pokračují v resekčních operacích prostaty, přestože někdy stačí pouze medikamentózní terapie. Resekce prostaty je opodstatněná u pacientů s obstrukčními příznaky (tj. retence moči), stejně jako u pacientů s tuberkulózou prostaty způsobenou multirezistentním kmenem mykobakterií, kteří nejsou přístupní farmakoterapii.
V současné době je technika široce používaná k odstranění prostaty transuretrální resekce prostaty (TURP). Operace trvá v průměru 1 hodinu. Výkon se provádí na operačním sále v celkové, spinální nebo epidurální anestezii. Operace se provádí pomocí endoskopického nástroje zavedeného přes močovou trubici. Pomocí speciálního chirurgického nástroje chirurg odebere tkáň prostaty (obr. 3).
Na závěr operace lékař zavede uretrální katétr, který je nezbytný pro odtok moči a proplachování močového měchýře od krevních sraženin. Katétr se odstraní 1-2 dny po operaci.
Chirurgická léčba je indikována i u pacientů s tuberkulózou prostaty komplikovanou abscesem. V tomto případě je nutná drenáž abscesu. K drenáži abscesu prostaty se používají následující metody:
- transperineální nebo transrektální punkce abscesu prostaty pod ultrazvukovou kontrolou;
- transuretrální otevření abscesu prostaty.
Hnisavý výtok získaný během drenáže je nutně odeslán k bakteriologickému vyšetření na získaném materiálu je také možné provést PCR.
Tyto techniky jsou klasifikovány jako minimálně invazivní chirurgické intervence. Nemají prakticky žádné komplikace.