Problém patologických změn endometria je velmi důležitý pro gynekologii a reprodukční medicínu. Endometrium lze spolu s vajíčkem a spermií nazvat třetím účastníkem procesu zrození nového života. Pokud není připraven přijmout oplodněné vajíčko, pak k těhotenství nedojde.
Zvláštní místo mezi endometriálními patologiemi zaujímá chronická endometritida (CE), dlouhodobý zánětlivý proces v dutině děložní. Chronická endometritida je jednou z možných příčin selhání přirozeného těhotenství a neúspěšných transferů v programech IVF. Z článku se dozvíte, o jakou nemoc se jedná, jak a proč se vyvíjí a jaké příznaky se projevuje. A samozřejmě vám řekneme, jak diagnostikovat a jak léčit endometritidu.
ON je komplexní a kontroverzní téma. Přesto mají lékaři ve svém arzenálu dostatek metod, jak nemoc diagnostikovat. Je také známo, jak léčit chronickou endometritidu. Po kurzu terapie a správné přípravě můžete s touto diagnózou otěhotnět – přirozeně nebo v programu IVF.
Co je to za nemoc?
CE je zánět chronické povahy v dutině děložní. Důsledkem zánětlivého procesu jsou změny struktury endometria, poruchy jeho funkce, změny stavu receptorů, posunutí implantačního okénka a poruchy složení mikrobioty dutiny děložní.
Endometrium je sliznice vystýlající vnitřek dělohy. Skládá se z vrstvy funkční (vlivem hormonů se tato vrstva mění v závislosti na fázi menstruačního cyklu a při menstruaci je odmítána) a bazální, trvalé. Buňky obsažené v bazální vrstvě tvoří každý cyklus novou funkční vrstvu. Endometrium hraje klíčovou roli při zrození nového života: vytváří v děloze podmínky, které jsou optimální pro implantaci (uchycení) oplodněného vajíčka a následný vývoj těhotenství (během březosti počet cév a žlázek endometrium se zvyšuje).
Endometrium není vždy připraveno přijmout embryo, ale pouze v určitém období cyklu. Připravenost sliznice v dutině děložní k implantaci embrya se nazývá receptivita a období, kdy je endometrium receptivní, se nazývá implantační okno. Endometrium dosáhne stavu nezbytného pro implantaci pod vlivem estrogenů, progesteronu a dalších pohlavních hormonů. U většiny žen je endometrium vnímavé ve dnech 18-21 cyklu.
Když patogenní bakterie vstoupí do děložní dutiny, rozvíjí se tam zánětlivý proces. Jde o přirozenou reakci těla zaměřenou na potlačení a zničení nebezpečných mikroorganismů. Dlouhodobý zánět vede k narušení prokrvení děložní sliznice a dalším patologickým změnám endometria. V důsledku toho se může stát odolným vůči pokusům embrya o implantaci.
Zánět v dutině děložní, stejně jako jakýkoli jiný zánětlivý proces, může být akutní a chronický. Akutní endometritida, která je poměrně vzácná, má jasné příznaky: stoupá horečka, neustále bolí žaludek, ženu trápí poševní výtok s nepříjemným zápachem, bolesti při sexu. Pokud není akutní endometritida zcela vyléčena, může se stát chronickou. Častěji se však CE vyvíjí sama o sobě a není důsledkem akutní příhody.
Příčiny chronické endometritidy
Předpokládá se, že chronická endometritida může být vyvolána:
- neúplně vyléčené infekce;
- kyretáž během nevyvíjejícího se těhotenství, zejména pokud jich bylo několik;
- odstranění myomatózních uzlin v děložní dutině;
- dlouhodobé používání nitroděložního tělíska.
Téměř každý chirurgický zákrok v děložní dutině může teoreticky vést k rozvoji chronické endometritidy. Kromě toho může být onemocnění poporodní komplikací.
Příznaky chronické endometritidy
Nejčastěji se chronická endometritida nijak neprojevuje. Ale někdy mohou být přítomny příznaky.
Možné projevy chronického zánětu endometria:
- nepříliš výrazné bolestivé pocity v dolní části břicha, které nejsou spojeny s menstruačním cyklem;
- menstruační nepravidelnosti: špinění mezi menstruacemi, slabá menstruace.
- citlivost při standardním gynekologickém vyšetření.
Tyto příznaky nejsou specifické, to znamená, že mohou být spojeny s jinými onemocněními reprodukčních orgánů. Stanovení diagnózy chronické endometritidy proto není snadný úkol.
Nejzávažnějším projevem CE jsou potíže s dosažením těhotenství. Ženy s chronickou endometritidou nemusí nutně čelit neschopnosti otěhotnět. Patologické změny endometria způsobené chronickým zánětem však často vedou k neplodnosti nebo mají za následek opakované potraty.
Při pokusu o otěhotnění pomocí IVF situaci značně komplikuje také chronická endometritida. CE je jednou z možných příčin obvyklého selhání implantace v programech ART. Existuje mnoho faktorů, které ovlivňují výsledek IVF programu. Spolu s kvalitou embrya a jeho absencí chromozomálních abnormalit má velký význam stav endometria. Aby pacientka otěhotněla, musí být v době přenosu embrya v děloze vytvořeny optimální podmínky pro nástup těhotenství.
Častým porušením implantace je selhání těhotenství v několika po sobě jdoucích programech ART při přenosu kvalitních embryí. Opakované selhání implantace je náročná klinická situace. Problém je možné překonat, protože dnes reprodukční lékaři vědí, jak léčit endometrium pomocí cholecystektomie. Nejprve je však důležité ujistit se, že příčinou patologických změn je chronická endometritida. K tomu je nutné provést důkladnou diagnostiku.
Chronická endometritida byla poprvé zařazena do mezinárodní klasifikace nemocí v roce 1975. Ale lékaři a vědci stále nemají shodu na této diagnóze. CE často provádějí gynekologové, ale existují údaje, které dávají důvod pochybovat o tak rozšířené prevalenci onemocnění. O to důležitější je mít adekvátní a důkladnou diagnózu.
Abramová (Petrichenko) Julia Gennadievna
reprodukční specialista, porodník-gynekolog
Jak se diagnostikuje chronická endometritida?
Obvykle je důvodem podezření na CE u pacientky neplodnost a neúspěšné transfery vysoce kvalitních embryí v programech IVF.
K potvrzení nebo vyvrácení tohoto podezření je ženě předepsáno vyšetření.
- ultrazvukové vyšetření pánevních orgánů,
- histologické vyšetření endometriální tkáně.
Ultrazvuková diagnostika chronického endometria
V první fázi cyklu jsou ultrazvukové příznaky chronické endometritidy:
- přítomnost hyperechogenních inkluzí,
- nerovnoměrná bazální vrstva,
- tekutý obsah v dutině děložní.
Ve druhé fázi by měl ultrazvuk normálně vykazovat maximální růst endometria. U pacientů s CE lékaři často zaznamenávají minimální růstová čísla.
Histologické vyšetření
Histologické vyšetření je povinné při podezření na chronickou endometritidu. Fragmenty endometriální tkáně se získávají pomocí pipell biopsie nebo během diagnostické a léčebné hysteroskopie. Vyšetření děložní dutiny při hysteroskopii může samo o sobě poskytnout cenné informace. Dutina dělohy s cholecystektomií může vypadat oteklá a hyperemická. Někdy se CE kombinuje s přítomností intrauterinních adhezí a polypů endometria.
Biopsie je odeslána do laboratoře, kde specialisté pečlivě zkoumají tenké řezy pod mikroskopem. Popis struktury endometria, korespondence jeho vývoje ke dni cyklu, přítomnost infiltrace lymfocyty nám umožňuje identifikovat zánět.
Hlavní histologické příznaky chronické endometritidy:
- přítomnost plazmatických buněk
- leukocytární infiltrace,
- stromální fibróza,
- skleróza spirálních tepen.
Stává se, že výsledky histologie lékaři nestačí a požádá laboratorní specialisty, aby provedli imunohistochemickou studii na stejném vzorku. Přítomnost imunohistochemických markerů chronické endometritidy a narušení tvorby receptorů pro pohlavní hormony v buňkách endometria umožňují diagnostikovat chronickou endometritidu.
Nové metody využitelné v diagnostice CE
Klasikou a zlatým standardem je ultrazvuk a histologické vyšetření. Ale v posledních letech se objevily nové metody pro hodnocení endometria. Lze je kromě klasických využít i při komplexní diagnostice chronického endometria. Mezi nimi je test na stanovení mikroflóry (mikrobioty) – souhrnu mikroorganismů, které obývají endometrium. Existují důkazy, že s CE dochází ke změně poměru „dobrých“ a „špatných“ mikroorganismů, ve kterých začínají převládat patogenní bakterie. Nadbytek patogenních mikroorganismů vede k posunu v implantačním okně, narušení podmínek pro implantaci embrya a vývoj těhotenství.
Další moderní test umožňuje vyhodnotit vnímavost endometria a určit implantační okno. Říká se mu ERA test, jde o molekulárně genetickou studii vzorků endometriální tkáně a používá se pouze v programech IVF k úpravě data přenosu.
V našem reprodukčním centru se úspěšně využívají všechny uvedené metody diagnostiky CE: ultrazvuk pánve, hysteroskopické vyšetření, test na stanovení mikrobioty v dutině děložní.
Jak vyléčit endometritidu?
I při asymptomatickém průběhu vyžaduje chronická endometritida léčbu, protože onemocnění představuje vážnou hrozbu pro reprodukční zdraví. Je velmi důležité léčit CE v rámci přípravy na program IVF. Šance na otěhotnění jsou zjevně vyšší po úpravě změn v endometriu způsobených zánětlivým procesem. Cílem terapie je eliminovat negativní faktory, které mohou narušovat těhotenství a jeho normální vývoj.
Léčba endometria u žen s chronickou endometritidou je primárně antibakteriální. Antibiotika se používají k normalizaci mikrobioty děložní dutiny, zbavení se přebytečných patogenních bakterií a infekčních agens. Léky a léčebné režimy vybírá ošetřující lékař individuálně. S aktivním zánětlivým procesem se obvykle předepisují širokospektrální antibakteriální léky.
Průběh léčby může také zahrnovat imunostimulační a hormonální léky a fyzioterapeutické metody. Pokud jsou tedy na ultrazvuku viditelné výrazné známky fibrózy, může být vhodné jak předepisování hormonálních léků, tak fyzikální terapie. Fyzioterapie pomáhá normalizovat stav endometria a další změny. Správně zvolené postupy zlepšují prokrvení dělohy a zajišťují dostatečný přísun živin do endometria. Tím se urychlí proces obnovy.
Chronický zánět může spustit adhezivní proces v děložní dutině. Samotné srůsty se stávají překážkou otěhotnění. Proto, když jsou identifikovány, chirurgické metody mohou být zahrnuty do komplexní léčby chronické endometritidy. Zvláštní místo mezi relativně novými metodami korekce endometria zaujímá terapie PRP (Platelet Rich Plasma, plasma therapy). Nejprve se pacientovi odebere žilní krev, následně se z krve pomocí centrifugace získá plazma bohatá na krevní destičky (jejich počet se během léčby zvýší minimálně 4x). Autoplazma se vstřikuje do děložní dutiny pomocí speciálního katétru.
Působení PRP terapie je založeno na vlastnostech krevních destiček, přesněji na vysokém obsahu růstových faktorů v nich. Pod vlivem těchto růstových faktorů se v endometriu stimuluje buněčné dělení a syntéza proteinů a aktivněji dochází k obnově tkáně. Výsledky plazmoterapie: urychlení regeneračních procesů, růst tloušťky endometria a normalizace jeho struktury.
Metoda PRP pro korekci endometria nebyla dosud široce implementována, její účinnost je nadále studována. Ale údaje o jeho pozitivních účincích – zvýšení tloušťky endometria, zvýšení frekvence těhotenství v programech IVF – jsou již k dispozici. O absolutní bezpečnosti terapie PRP pro pacienty není pochyb. Na klinice Life Lines se plazmoterapie již používá a dává dobré výsledky při přípravě na IVF programy.
Léčba chronické endometritidy může trvat dva až šest měsíců. Délka a účinnost terapie závisí na aktivitě patologického procesu v dutině děložní.
Po absolvování léčby si ženy mohou naplánovat přirozené těhotenství nebo se připravit na IVF program pod dohledem svého ošetřujícího lékaře. Při vývoji protokolu ART musí specialisté na reprodukci vzít v úvahu anamnézu. Pro zvýšení šancí na implantaci embryí lze obměňovat režim užívání hormonálních léků, taktiku přenosu a další parametry.
Jakmile jsou embrya získána, je vhodné otestovat je na chromozomální abnormality provedením preimplantačního genetického testování. To dává jistotu, že problémy s kvalitou embrya nebudou narušovat implantaci.
Prevence chronické endometritidy
Neexistuje žádná prevence CE, která by fungovala na sto procent. Preventivní opatření byste však v žádném případě neměli zanedbávat.
Shrnutí
Chronická endometritida není plně pochopena, ale lékaři o této patologii vědí hodně. Nebezpečí neustálého zánětu v děložní dutině spočívá v tom, že vede k reprodukční dysfunkci. Dokonce i v programu IVF mohou účinky chronického zánětu zabránit těhotenství. Zákeřnost nemoci spočívá v jejím skrytém, často asymptomatickém průběhu.
Pokud máte podezření na CE (zpravidla se vyskytuje po neúspěšných pokusech o přirozené otěhotnění, kdy neexistují žádné jiné zjevné příčiny neplodnosti, nebo po neúspěšných transferech kvalitních embryí v programech IVF), je důležité provést kompletní zkouška. Na naší klinice je CE diagnostikována podle moderních standardů, v souladu s principy medicíny založené na důkazech.
Hlavní metodou léčby chronické endometritidy je antibakteriální terapie. Kromě toho naše klinika úspěšně využívá pomocné techniky. Ve většině případů se lékařům podaří vyrovnat se zánětem a vrátit endometrium do normálu. Je možné stát se matkou s chronickou endometritidou. Hlavní věcí je konzultovat zkušeného lékaře včas.
Sjednejte si schůzku s reprodukčními specialisty Life Line telefonicky nebo prostřednictvím online poradce na webu.
Endometrium – (lat. endometrium) – vnitřní sliznice těla děložního, vystýlající dutinu děložní.
Buňky, které tvoří endometrium, jsou hormonálně závislé a mění se v závislosti na fázi menstruačního cyklu. Samotné endometrium se skládá ze dvou vrstev: první (funkční), skládající se z buněk, které se během cyklu mění a jsou odmítnuty s každou menstruací; a druhá (bazální), trvalá, což je jakási „lavička“ – tato vrstva obsahuje buňky, které nahrazují buňky funkční vrstvy.
Funkce endometria spočívá ve vytváření podmínek, které jsou optimální pro embryo v děloze. Během těhotenství se zvyšuje počet žláz a krevních cév v endometriu.
Endometritida je zánět děložní sliznice.
Jak se endometritida stává chronickou?
Embryo je přichyceno k děložní sliznici po oplodnění (nebo po transferu během IVF procedury). Ale poškozená sliznice v důsledku zánětu může být jednoduše necitlivá na pokusy embrya. Hlavní příčinou rozvoje endometritidy, jak již bylo zmíněno, jsou zánětlivá onemocnění.
Pokud se v pochvě rozvine zánětlivý proces, nejčastěji způsobený sexuálně přenosnými infekcemi, mohou tyto mikroorganismy vstoupit do děložní dutiny a poté do vejcovodů a břišní dutiny a způsobit zánětlivý proces.
Zánět je univerzální ochranná reakce těla. Jeho výsledkem je aktivace imunitního systému, která je zaměřena na potlačení a zničení mikroba. Ve tkáních se však nejčastěji po zánětu tvoří hustá pojivová tkáň, která vede k narušení prokrvení tkání.
Jedním z nejnepříjemnějších momentů je skutečnost, že zánětlivý proces může přejít z akutního stadia do chronického – „spícího“ stavu. A může se zhoršit v důsledku nepříznivých faktorů prostředí nebo celkového zdravotního stavu, s rozvojem stavu imunodeficience, a to i během programu IVF nebo těhotenství.
Příčiny chronické endometritidy
- Nedostatečná léčba zánětlivého procesu. Mnoho pacientů, kteří se potýkají se zánětem a slyšeli dost reklamy v televizi, si sami předepisují léčbu. Obvykle jsou léky předepisovány v krátkém kurzu. A jakmile to bude snazší a první nepříjemné příznaky odezní, ženy léčbu ukončí. To vede k vytvoření nejprve subakutního a poté chronického procesu.
- Tvorba rezistentních kmenů mikroorganismů. To je způsobeno předepisováním antibakteriálních léků, které ne vždy dostatečně ovlivňují flóru způsobující zánět. Krátká léčba antibiotiky a volba nesprávného antibakteriálního léku vede ke vzniku rezistentních kmenů mikroorganismů, které neustále podporují pomalý zánětlivý proces.
- Slabá imunita. Není tajemstvím, že dnešní generace pacientů má slabší imunitu než ta předchozí. Je to z mnoha důvodů: špatné životní prostředí, stres, chronická únava, časté infekce, užívání různých léků atd.
Klinický obraz
Klinický obraz endometritidy je extrémně nespecifický a může se objevit u mnoha dalších onemocnění.
Ve většině případů si pacienti stěžují na periodické špinění z genitálního traktu před nebo po menstruaci. U některých se může objevit bolest nebo vaginální výtok s nepříjemným zápachem.
Nejčastěji se chronická endometritida nijak neprojevuje.
Přítomnost endometritidy může být podezřelá u žen, které prodělaly zánět a stěžují si na neplodnost nebo potrat, stejně jako na spontánní potraty na začátku těhotenství.
Zvláštní pozornost by měla být věnována pacientkám, které v historii měly několik neúspěšných pokusů o IVF při přenosu kvalitních embryí.
Diagnostika endometritidy
Existuje několik metod, které nám umožňují podezřívat a diagnostikovat chronickou endometritidu.
Ultrazvukové vyšetření
Ultrazvuk se provádí v první a druhé fázi menstruačního cyklu. Hlavní příznaky endometritidy jsou následující:
- ztluštění bazální vrstvy endometria a výskyt oblastí fibrózy, sklerózy a kalcifikací v ní);
- nerovnosti a asymetrie přední a zadní stěny endometria;
- rozšíření děložní dutiny několik dní po menstruaci;
- ztenčení endometria a nesoulad mezi tloušťkou endometria a fází menstruačního cyklu (nejčastěji známka atrofické endometritidy).
Je nemožné stanovit diagnózu chronické endometritidy pouze na základě ultrazvuku, ale může být podezřelá a odeslána k dalším studiím.
Pipelová biopsie endometria
Výzkumná metoda založená na odběru části endometria k dalšímu histologickému vyšetření. Pipelle biopsie se provádí speciálním jednorázovým nástrojem – pipel (Pipelle de Cornier) – tenká plastová trubička s otvorem na konci. Výhodou této metody je, že nevyžaduje anestezii. Provádí se v první fázi menstruačního cyklu ve dnech 7-10.
Velmi častou chybou při diagnostice chronické endometritidy je předepisování hysteroskopie nebo pipel biopsie ve druhé fázi menstruačního cyklu (20.-24. den). Ve druhé fázi menstruačního cyklu se mohou v endometriu objevit lymfocyty. Jejich přítomnost lze považovat za zánětlivý proces, i když ve skutečnosti žádný nebude!
Hysteroskopie
Stejně jako ultrazvuk lze mít podezření na chronickou endometritidu. Hysteroskopie se provádí v první fázi menstruačního cyklu – ve dnech 7-10. Hysteroskopii je lepší začít v ordinaci. Od běžného se liší tím, že se provádí velmi tenkým (průměr 3-4 mm) hysteroskopem. A proto nevyžaduje sondování a expanzi cervikálního kanálu. Hysteroskopický obraz je v tomto případě spolehlivější.
Příznaky chronické endometritidy
- hyperémie (zarudnutí) děložní sliznice, obvykle ne po celém povrchu, ale v určitých oblastech;
- endometriální nerovnosti;
- přítomnost zvýšeného krvácení sliznice;
- Mohou být detekovány velmi malé glandulární vláknité polypy (obzvláště časté v oblasti úhlů trubice).
Histologické vyšetření
Diagnóza chronické endometritidy je histologická diagnóza. Potvrdit nebo vyvrátit to může pouze závěr patologa.
V současné době existuje několik morfologických kritérií pro chronickou endometritidu:
infiltrace endometriální stromální vrstvy lymfocyty a/nebo plazmatickými buňkami
skleróza spirálních tepen endometria (tepny zásobující endometrium)
fokální hypertrofie bazální vrstvy endometria
fibróza nebo skleróza stromální vrstvy endometria (přítomnost sklerózy naznačuje dlouhotrvající a „zanedbanou“ povahu procesu)
Imunohistochemická studie
Jednou z moderních metod diagnostiky chronické endometritidy je imunohistochemická metoda pro studium endometria. Podstatou metody je stanovení exprese receptorů pro progesteron a estradiol a objasnění subpopulačního složení endometria: stanovení CD56+ buněk, CD16+ NK buněk, B buněk (CD20+), HLA-DR+ lymfocytů. Normálně lze tyto buňky nalézt v malém množství v endometriu. Jejich zvýšení nad standardní hodnoty však ukazuje na aktivitu chronické endometritidy.
Léčba chronické endometritidy
Léčba chronické endometritidy je komplexní a vícestupňový proces. Hlavním cílem léčby je eliminace mikroorganismů, snížení aktivity procesu, eliminace nepříznivých účinků biologicky aktivních látek na endometrium.
Léčba se skládá z několika fází.
FÁZE I: Antibakteriální terapie
K léčbě se používají širokospektrální antibakteriální léky. Někdy je nutné předepsat dvě antibiotika s různým směrem účinku během dvou menstruačních cyklů střídavě.
FÁZE II: Imunostimulační terapie
Po první fázi léčby, kdy byly eliminovány patogeny (mikroorganismy), po antibiotické terapii, je předepsána další fáze. Ve druhé fázi se obvykle předepisují imunostimulační léky. Před předepsáním imunostimulační léčby je lepší provést imunogram, stav interferonu a určit citlivost na induktory interferonu. Poté, od prvního dne cyklu, jsou předepsány léky.
Typicky se imunomodulátory podávají parenterálně (intramuskulární injekce), ale existují i jiné formy podávání, jako jsou čípky (rektální nebo vaginální). Hlavním cílem imunomodulační terapie je zvýšení celkové a lokální imunity a vytvoření příznivého imunitního pozadí, které podporuje implantaci.
fyzioterapie
Fyzioterapie je snad nejdůležitějším článkem v komplexní léčbě chronické endometritidy. Fyzikální metody ovlivnění mají několik významných pozitivních účinků:
zlepšit prokrvení tkání, což následně vede ke zlepšení trofismu („výživy“) tkání;
stimulovat neoangiogenezi – výskyt nových cév v endometriu a otevření anastomóz;
mají výrazný absorbovatelný (defibrosační) účinek;
zvýšit lokální imunitu.
Fyzioterapie by měla být předepsána s ohledem na možnou gynekologickou patologii: přítomnost endometriózy, děložních fibroidů, cystických útvarů ve vaječnících atd. Používají se různé metody: magnetické pole, elektroléčba (supratonální frekvenční proudy, Bernardovy proudy atd.), elektroforéza, laseroterapie atd. Fyzioterapie začíná vždy v první fázi menstruačního cyklu (nejpozději 7. den menstruačního cyklu).
FÁZE III: Hormonální terapie
Konečná fáze léčby zahrnuje podávání metabolické a hormonální substituční terapie. Metabolická terapie spočívá v předepisování léků, které zlepšují zásobování tkání živinami (především kyslíkem a glukózou), zvyšují lokální imunitu a do určité míry zvyšují průtok krve.
Léčba endometritidy trvá asi 3-4 měsíce
Po léčbě si žena může naplánovat těhotenství: přirozeně nebo pomocí ART programů. Zároveň je nutné nadále podporovat normální stav těla, přirozenou poševní flóru a imunitní stav ženy. Tuto podporu je vhodné provádět v prvních 3 měsících těhotenství.
Doporučujeme přečíst si články na tato témata: Kolposkopie – bolí?, Eroze děložního čípku
- Domluvte si schůzku
- Zanechat komentář
- Položte otázku vedoucímu lékaři
- Verze pro zrakově postižené