Infekce lidským papilomavirem je dnes nejčastějším onemocněním přenášeným převážně pohlavním stykem.
Původcem infekce je lidský papilomavirus, zkráceně HPV.
Nejvyšší riziko nákazy HPV mají mladé ženy ve věku 20–35 let.
I když je infekce ve většině případů asymptomatická a má tendenci se sama vyléčit, někdy způsobují papilomaviry vážné stavy.
Jako jsou anogenitální bradavice a rakovina děložního čípku (93 % všech případů posledně jmenovaného onemocnění je spojeno s HPV, 70 % z nich je způsobeno HPV typu 16 a 18).
Zvláště zajímavá pro ženy v reprodukčním věku je odpověď na otázku, zda HPV ovlivňuje těhotenství?
Faktem je, že během těhotenství změny hormonálního pozadí a imunitního systému těla přispívají k “zadržování” HPV, čímž se zvyšuje riziko, že se žena nakazí a přenese virus na svého partnera.
Navíc jakákoliv infekce v těle matky může ovlivnit zdraví nenarozeného dítěte.
Co je HPV infekce?
Specifickým rysem HPV je jeho sklon k poškození epiteliálních buněk kůže a sliznic.
Několik desítek známých typů lidských papilomavirů je rozděleno do tří skupin podle jejich schopnosti způsobit rakovinu.
V tomto případě rozlišují:
- neonkogenní, jejichž příklady jsou typy 1,2,28, 41 atd., zodpovědné za výskyt kožních bradavic (plantární, vulgární atd.);
- s nízkým rizikem rozvoje onkopatologie, jako jsou typy 6,11, 15, 25, 43, XNUMX atd., infekce, která se může projevit ve formě anogenitálních bradavic (jinak známých jako genitální bradavice) a být doprovázena rozvojem maligních transformací pouze ve velmi vzácných případech;
- vysoce rizikové, včetně typů 16, 18, 33, 52 atd., infekce, která je spojena s prekancerózními/rakovinnými změnami na děložním čípku, a také onemocnění, jako je bowenoidní papulóza.
Jak dochází k infekci HPV?
Papilomaviry se mohou přenášet pouze z člověka na člověka.
Protože některé typy mohou po určitou dobu přetrvávat v exfoliačních kožních buňkách, mohou způsobit riziko kontaktní infekce.
Tato varianta je typická pro neonkogenní skupinu, např. infekce s tvorbou plantárních bradavic je pravděpodobná za přítomnosti mikropoškození kůže nohou.
Nízko- a vysoce onkogenní viry se přenášejí sexuálně, včetně různých typů sexuálních kontaktů.
Vzácně se novorozenci nakazí nemocnými matkami.
Zajímavé je, že ženy s diabetem s dobře kontrolovanými hladinami glukózy nemají zvýšené riziko infekce HPV.
Inkubační doba je poměrně dlouhá a může se pohybovat od tří měsíců do několika let.
Jak se infekce projevuje?
Příznaky infekce jsou určeny typem viru a typem onemocnění, které způsobuje.
HPV se může nacházet mimo buněčné chromozomy, tzv benigní forma onemocnění a může být integrována do DNA, maligní forma.
Pro infekci papilomavirem jsou typické následující možnosti vývoje:
- latentní průběh – žádné buněčné změny, žádné příznaky;
- tvorba bradavic, kondylomů, papilomů, když virus postihuje buňky a způsobuje jejich růst;
- neoplastické změny (dysplazie) – změny v buněčné struktuře pod vlivem viru;
- tvorba karcinomu – výskyt četných atypických buněk charakteristických pro rakovinný nádor.
Důležitým rysem HPV infekce je její schopnost se sama léčit.
V 90 % všech případů infekce je virus zlikvidován tělem do dvou let.
Klinické projevy infekce jsou zcela charakteristické.
Vulgární bradavice tedy vypadají jako šedohnědé bradavičnaté uzliny, které se obvykle nacházejí na prstech a hřbetu rukou.
Ploché bradavice postihují obličej a ruce, obvykle se objevují v dospívání.
Plantární bradavice se objevují v oblasti, kde se kůže tře o boty, a jsou to charakteristické ztluštění, které jsou bolestivé při tlaku.
Špičaté kondylomy připomínají tvarem kohoutí hřeben nebo poupě květáku, mají tenký stonek a širší hlavu.
U žen se takové formace obvykle nacházejí u vchodu do pochvy, v oblasti stydkých pysků a konečníku. Mnohočetné ploché papuly jako projev infekce způsobené nízkorizikovým HPV se nazývají epidermodysplasia verruciformis.
Při laryngeální papilomatóze se typické výrůstky nacházejí v oblasti hrtanu.
Kopulovité a ploché, hladké, sametové papuly na genitáliích jsou charakteristické projevy bowenoidní papulózy.
Jeho příčinou je především HPV-16 (zástupce skupiny s vysokým onkogenním rizikem).
Malignita takových formací je pozorována přibližně ve 3% případů.
Dysplazie (neoplázie) děložního čípku je proces atypické změny epiteliálních buněk v přechodové zóně dlaždicového epitelu ke sloupcovému epitelu.
Tento stav je považován za prekancerózní.
Podle závažnosti buněčných změn se rozlišují různé stupně dysplazie a samotného nádorového onemocnění (skvamocelulární karcinom).
Přispívat k rozvoji dysplazie:
- vícečetná těhotenství a porody před 20. rokem věku;
- časný nástup sexuální aktivity;
- promiskuitní sexuální styk;
- chronický zánět děložního čípku;
- genitální bradavice;
- kouření atd.
Jaké jsou důsledky HPV během těhotenství?
Dosud neexistují spolehlivé důkazy o významném negativním vlivu infekce na průběh těhotenství.
Takové těhotenské patologie charakteristické pro jiné sexuálně přenosné infekce, jako je potrat, předčasný porod atd., nenalezly bezpodmínečné potvrzení spojení s HPV.
Pokud však k primární infekci ženy došlo během těhotenství, existuje riziko vzniku různých komplikací.
Některé důsledky pro plod během těhotenství jsou způsobeny anogenitálními bradavicemi u matky, způsobenými HPV typu 6 a 11, lokalizovanými v oblasti malých stydkých pysků a vestibulu pochvy.
Takové genitální bradavice s sebou nesou malé riziko infekce plodu během porodu, což vede k rozvoji respirační papilomatózy u druhého.
Respirační, nebo jinak laryngeální papilomatóza (také nazývaná laryngeální papilomatóza) se nejčastěji rozvíjí u dětí ve věku 2-3 let.
V důsledku infekce od nemocné matky během těhotenství nebo bezprostředně při porodu.
Cesta přenosu v těhotenství přes placentu, při porodu nebo bezprostředně po něm není zatím zcela jasná.
Hlavními příznaky onemocnění jsou chrapot, až úplná ztráta hlasu včetně, a potíže s polykáním.
S progresí onemocnění se objevuje dušnost a kašel.
V těžkých situacích je možná blokáda horních cest dýchacích a asfyxie, zejména v případě útvarů s dlouhou tenkou stopkou.
Při vyšetření laryngoskopem (někdy se používá i bronchoskop) se na sliznici hrtanu nacházejí typické výrůstky – kondylomy.
Tato patologie je charakterizována spíše agresivním průběhem: po odstranění formací často dochází k relapsům, které vyžadují opakované chirurgické zákroky.
Pokud dojde k otěhotnění v důsledku infekce vysoce onkogenními papilomaviry (zejména HPV 16, 18), musí žena o infekci informovat svého porodníka-gynekologa.
Faktem je, že změny v těle těhotné ženy mohou vyvolat intenzivnější transformaci buněk.
Ve skutečnosti takové viry neovlivňují samotný průběh těhotenství nebo dítě, ale představují určitou hrozbu pro zdraví ženy.
V situaci, kdy v minulosti nebyla zjištěna žádná infekce, se při registraci kromě jiných testů provede i Pap stěr (PAP test).
Pokud analýza ukáže abnormality, lékař předepíše další testy (například kolposkopii).
Také situace, kdy dochází k těhotenství u žen s erozí, vyžadují zvláštní pozornost.
K vyloučení infekce s vysoce onkogenním rizikem HPV je povinná PCR diagnostika.
V rutinní praxi porodníka-gynekologa zpravidla není taková kombinace jako HPV a těhotenství specificky studována.
Virové testování se doporučuje pouze v případě zjištění patologických abnormalit.
Zároveň existují výzkumné studie prokazující vliv viru na nástup těhotenství.
Bylo tedy prokázáno, že infekce žen HPV poněkud snižuje pravděpodobnost implantace embrya au mužů snižuje motilitu spermií.
A protože v manželském páru jsou zpravidla infikováni oba partneři, je nástup těhotenství spojen s určitými obtížemi.
Výsledkem je, že při plánování těhotenství na pozadí infekce způsobené HPV by měl být tento faktor také zohledněn při plánování postupu IVF.
Jak se HPV diagnostikuje u těhotných žen?
Nejprve diagnostika infekce začíná klinickým vyšetřením.
Špičaté kondylomy, stejně jako jiné typy výrůstků, lze snadno identifikovat podle vzhledu.
Pokud jsou přítomny kondylomy, je také nutné vyšetření děložního čípku.
Ve většině případů je HPV infekce diagnostikována na základě Pap testu, což je primární screening prekancerózních změn a rakoviny děložního čípku způsobených virem.
Cytologické vyšetření Papanicolaou je variantou mikroskopického vyšetření s použitím různých skupin barviv.
Během této studie byly zjištěny charakteristické známky buněčných změn, které naznačují infekci papilomavirem.
Mezi tyto funkce patří:
- koilocytóza – změna tvaru a barvy jádra, zvýšení počtu jader, výskyt vakuol v buňce;
- vzhled dyskeratocytů – malých buněk s obarvenými jádry a změněnou cytoplazmou.
Dalším testem na HPV během těhotenství je typizace papilomavirů metodou polymerázové řetězové reakce (PCR).
Kvůli své vysoké citlivosti však taková studie často vede k nadměrné diagnóze onemocnění, protože ve většině případů je infekce krátkodobá.
Tato metoda je důležitá při detekci HPV na pozadí charakteristického klinického obrazu.
V důsledku toho globální lékařské směrnice nedoporučují používat PCR jako prognostický test pro ženy mladší 30 let.
Ve vyšším věku je takové studium, zejména v případě zjišťování skupinové příslušnosti viru, významnější.
V případě potřeby se používají další instrumentální diagnostické metody, jako je kolposkopie a uretroskopie.
Kolposkopie a biopsie s histologickým vyšetřením se provádí u všech žen s novotvary zjištěnými při Pap testu.
Při kolposkopii se také provádí test s kyselinou octovou a Lugolovým roztokem.
Kolposkopické známky HPV infekce zahrnují nerovnoměrné zbarvení roztokem jódu a blanšírování oblastí po ošetření kyselinou.
Jak se léčí HPV infekce během těhotenství?
Při infekci HPV má těhotenství a porod některé specifické rysy.
U některých žen s HPV infekcí tak může nástup těhotenství vyústit ve zvýšené projevy onemocnění, jako jsou změny v buňkách děložního čípku a genitální bradavice.
Lékaři však obvykle předepisují léčbu pomalu.
Vzhledem k tomu, že posledně jmenovaný může vyvolat předčasný porod, kromě toho se po narození mohou projevy infekce samy o sobě výrazně snížit.
Proto se doporučuje, pokud je to možné, dodržovat vyčkávací přístup a dynamické sledování těhotné.
Existují však situace, kdy genitální bradavice znatelně rostou a jejich počet se zvyšuje.
Splývají do obřích útvarů.
Ženy mohou pociťovat bolest při chůzi, potíže s vyprazdňováním a močením.
Při porodu – traumatizace útvarů, krvácení, problémy s průchodností plodu porodními cestami, ruptury poševních stěn.
V takových případech je nutné odstranit kondylomy ještě před porodem.
Pokud se útvary nepodaří odstranit včas, může lékař rozhodnout o porodu pacientky císařským řezem.
V běžné praxi se toto opatření nepoužívá k prevenci infekce plodu.
Protože neexistují žádné spolehlivé údaje potvrzující, že císařský řez zabraňuje rozvoji respirační papilomatózy u dětí nemocných matek.
Pokud jsou během těhotenství zjištěny abnormální buněčné změny, je třeba provést opakovaný Pap stěr několik týdnů po porodu.
Často po porodu samy zmizí jak genitální bradavice, tak buněčné změny.
Léčba takových stavů tedy není nutná.
V jiných situacích se provádějí určité terapeutické postupy.
U těhotných žen lze kondylomy odstranit pomocí kryoterapie, laseru na bázi oxidu uhličitého, elektrokoagulace nebo surgitronu.
U velkých, snadno traumatizovaných útvarů se doporučuje jejich chirurgické odstranění po prvním trimestru až do 36. týdne těhotenství.
Použití léků, jako je podofylin, 5-fluorouracil, stejně jako použití intralezionálního podávání interferonu během těhotenství není povoleno.
Jak zabránit infekci HPV?
Prevence infekce papilomavirem se dnes provádí podáním bivalentní nebo quadrivalentní vakcíny.
Bivalentní vakcína je účinná proti vysoce onkogenním virům typu 16 a 18.
Quadrivalentní také z virů s nízkou onkogenitou typu 6 a 11 (hlavní příčina anogenitálních bradavic).
Tento typ očkování je účinný při podání neinfikovaným ženám, tedy dříve, než se stanou sexuálně aktivní.
Proto je v některých zemích zařazena do očkovacího kalendáře pro dívky do 12 let (věk bezplatného očkování se v různých zemích liší).
Vakcínu lze aplikovat i ženám do 26 let, pokud byly infikovány pouze jedním nebo dvěma viry.
Očkování neodstraňuje nutnost každoročního screeningu rakoviny děložního čípku, protože zabraňuje pouze epizodám onemocnění způsobeným specificky HPV.
Očkování se také provádí neinfikovaným mužům, aby se zabránilo rakovině penisu.
Pokud jde o používání kondomu při pohlavním styku, tato metoda mírně snižuje riziko infekce papilomavirem, ale neeliminuje jej úplně.
Protože patogen se může nacházet v oblastech nechráněných materiálem antikoncepce a může se přenášet kontaktem s kůží.
Pro diagnostiku a léčbu HPV při plánování těhotenství Kontaktujte zkušené gynekology našeho lékařského centra v Moskvě.