Příčiny krevní sraženiny v hlavě, diagnostika a léčba

Trombóza kavernózního sinu – je patologie, při které je kavernózní venózní sinus mozku blokován trombotickými hmotami. Projevuje se bolestí hlavy, otokem a zarudnutím orbitální oblasti, dysfunkcí III, IV, VI a částečně V páru hlavových nervů, exoftalmem, chemózou a méně často ložiskovými neurologickými příznaky. Diagnostika je založena na porovnání klinických a anamnestických údajů s výsledky neurozobrazení a laboratorních vyšetření. Terapeutický program sestává z antitrombotické, antibakteriální, symptomatické medikamentózní terapie a v případě potřeby zahrnuje i chirurgickou intervenci.

ICD-10

G08 Intrakraniální a intravertebrální flebitida a tromboflebitida

• Příčiny
• Patogeneze
• Příznaky
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba trombózy kavernózních dutin
  • Farmakoterapie
  • chirurgická léčba

  Přehled

  Trombóza kavernózních dutin podle různých autorů mohla být popsána několika vědci v různých časových intervalech. Někteří poukazují na autorství irského anatoma a chirurga Williama Dease v roce 1778, jiní na skotského lékaře, profesora Andrewa Duncana v roce 1821. V dnešní době je onemocnění vzácné. U dospělých je míra prevalence asi 3-4 případy na 1 milion obyvatel, u dospívajících a malých dětí – 6-8 epizod na 1 milion Nejčastěji je patologie pozorována u lidí ve věku 20 až 40 let, zejména u žen. Úmrtnost na tuto formu trombózy žilních dutin se pohybuje od 5 do 25 %.

  

  Trombóza kavernózního sinu

  Příčiny

  Trombóza kavernózního sinu se zpravidla stává komplikací jiných patologií. V etiologii může hrát prim mnoho onemocnění a predisponujících okolností, ve většině případů jejich různé kombinace. Přibližně v 10–20 % případů je považována za nezávislou nosologii. Nejčastěji jsou léze kavernózních dutin spojeny s následujícími skupinami faktorů:

  • infekční procesy. Nejčastěji se jedná o infekce orbitální a nosní oblasti – orbitální flegmonu, retrobulbární absces, furuncles atd. Onemocnění je také provokováno patologií ORL: střední, vnitřní otitis, mastoiditida, chronická rinosinusitida, méně často – bakteriální meningitida, encefalitida. Někdy je primární příčinou septikémie, generalizované virové, plísňové infekce.
  • Neinfekční léze CNS. Příčinou trombózy kavernózních dutin mohou být lokální léze mozkové tkáně, venózní dutiny při neurochirurgických zákrocích, otevřená a těžká uzavřená kraniocerebrální poranění, zhoubné nádory centrálního nervového systému, metastázy.
  • Hemodynamické poruchy, žilní trombóza. Rozvoj trombózy je usnadněn těžkou dehydratací, srdečním selháním a antifosfolipidovým syndromem. Mezi provokující faktory patří dlouhodobé používání centrálního žilního katétru s tvorbou trombotických hmot, tromboflebitida obličejových a orbitálních žil.
  • Kolagenózy. Trombóza kavernózního sinu může být primárním příznakem řady onemocnění pojivové tkáně, včetně systémového lupus erythematodes, Sjogrenova syndromu a Behcetovy choroby.
  • Hormonální nerovnováha. Často je trombotické poškození kavernózního sinu spojeno s dlouhodobým užíváním kombinované perorální antikoncepce, těhotenstvím a časným obdobím zotavení po porodu.
  • Vrozené trombofilie. Geneticky podmíněné abnormality, které podporují trombózu, mohou zahrnovat mutace nebo kolísání hladin faktoru V Leiden, homocysteinu, antitrombinu, protrombinu, proteinů C a S, deficit faktoru XIII, plazminogenu nebo jeho aktivátoru. Lze sem zařadit i srpkovitou anémii a polycytemii.

  Patogeneze

  Patogeneze každé trombózy je založena na Virchowově triádě – poškození cévní stěny, zpomalení místního krevního oběhu a zvýšená viskozita krve. Díky tomu dochází k lokálnímu procesu adheze a agregace krevních destiček, čímž se vytvoří primární trombocytární (červený) trombus. Přítomnost velkého množství trabekul uvnitř kavernózního sinu podporuje jeho další růst a šíření intrakraniálními žilami.

  Všechny morfologické změny se vyvíjejí dvěma mechanismy – blokádou regionálních žil trombotickými hmotami a zvýšením intrakraniálního tlaku. První vede k narušení intrakraniálního průtoku krve, zvýšenému hydrostatickému tlaku a edému mozku. Druhý faktor, způsobený stagnací žilní krve v dutinách, způsobuje zastavení fyziologického vstřebávání mozkomíšního moku. Kombinace těchto okolností vyvolává ischemii, někdy mozkový infarkt nebo krvácení.

  Hlavní neurologické projevy trombózy kavernózního sinusu jsou určeny jejími strukturálními rysy a topografií. Přes kavernózní sinus nebo jeho stěny procházejí anatomické struktury jako vnitřní krční tepna, regionální sympatický karotický plexus, skupina hlavových nervů: okulomotorický, abducens, trochlear a dvě větve trigeminu (oftalmické, maxilární).

  Příznaky

  Závažnost a rychlost rozvoje příznaků trombózy kavernózního sinusu jsou různé a závisí na primárním onemocnění, rychlosti progrese hemodynamických poruch a věku pacienta. Prvním příznakem je bolest hlavy, která nemá žádné specifické vlastnosti. Může se objevit akutně nebo postupně, být lokalizovaný nebo difúzní, konstantní nebo přerušovaný a může být doprovázen nevolností a zvracením. V případě infekčního původu patologie dochází ke zvýšení cefalgie v horizontální poloze, během spánku, hypertermie a dalších příznaků syndromu intoxikace.

  Mezi místní oftalmologické příznaky patří otok, bolest při tlaku na periorbitální tkáně a bolestivost oční bulvy. Dochází k chemóze a bilaterálnímu exoftalmu různého stupně závažnosti, méně často pouze na postižené straně. Pacienti uvádějí prudké zhoršení zraku. Někdy lze při palpaci detekovat zesílené žíly horního víčka. Mezi další místní příznaky patří zarudnutí nebo cyanóza, otok temporofrontální oblasti, tváří a horního rtu. Typickým znakem trombózy kavernózního sinu je otok mastoidního výběžku.

  Charakteristická je celková porucha různého stupně od strnulosti po kóma. Méně časté je psychomotorické vzrušení, které je zvláště výrazné při současném infarktu nebo krvácení do mozku. Současně se postupně tvoří ložiskové neurologické příznaky: motorická, senzorická afázie, hemi-, monoparéza, paralýza, fokální nebo generalizované epileptické záchvaty. Meningeální syndrom je pozorován poměrně zřídka.

  Lokální neurologické poruchy představuje syndrom horní palpebrální fisury, který se klinicky projevuje poklesem horního víčka, bolestivým omezením pohybů oční bulvy a poruchou povrchových typů citlivosti v inervační zóně postižených hlavových nervů. Méně často je pozorováno vyhlazení nasolabiálního záhybu. V některých případech dochází k pomalé ztrátě funkce pouze páru III a IV, což vede k různým formám strabismu.

  Komplikace

  Komplikace trombózy kavernózního sinusu jsou poměrně časté. Nejčastěji se jedná o infarkt a krvácení do mozkové tkáně, otoky se známkami zaklínění. V té či oné kombinaci jsou detekovány přibližně v 50 % případů. Méně často se rozvíjí epileptický stav a plicní embolie. V infekční etiologii mohou být pozorovány abscesy CNS, purulentní meningitida, metastatická pneumonie, abscesy plic a jater. U některých pacientů se rozvinou endokrinní poruchy spojené s poškozením hypotalamo-hypofyzárního systému. Častou pozdní komplikací je zhoršení zraku a skotom.

  diagnostika

  Obtížnost diagnostiky spočívá v téměř úplné absenci patogenetických příznaků. Diferenciální diagnostika se provádí u sepse, podobných lézí sigmoidálního sinu, orbitálního flegmónu, retrobulbárního krvácení, gliomu nebo sarkomu orbitálních tkání. Program vyšetření pro pacienta s podezřením na tuto patologii zahrnuje:

  • Odebírání anamnézy a všeobecné vyšetření. Během úvodního rozhovoru neurolog podrobně popisuje obtíže, dynamiku jejich vývoje, objasňuje předchozí faktory, doprovodná onemocnění, přítomnost vrozených patologií a rodinnou anamnézu. Dále se provádí fyzikální vyšetření k určení vnějších projevů trombózy kavernózního sinusu.
  • Neurologický stav. Většina pacientů pociťuje snížené zornicové a rohovkové reflexy, hypestezii nebo dysestézii v oblasti očních víček, exoftalmus, oftalmoplegii nebo strabismus. Při poškození mozkové tkáně jsou pozorovány bulbární poruchy, centrální paréza, paralýza a pozitivní meningeální příznaky.
  • Oční vyšetření. Během vyšetření může oftalmolog odhalit chemózu, ztrátu zorného pole, jako je čtvercová nebo homonymní hemianopsie. Při oftalmoskopii se odhalí rozostření hranic disku zrakového nervu, jeho protruze a rozšíření viditelných žilních cév fundu.
  • Obecný klinický krevní test. Kompletní krevní obraz ukazuje neutrofilní leukocytózu, střední lymfopenii, anémii a zvýšenou ESR. U neinfekčního původu trombózy mohou tyto změny chybět. Lze také stanovit trombocytopenii a přítomnost D-dimeru.
  • Lumbální punkce. Analýza mozkomíšního moku odhalí zvýšené hladiny bílkovin, přítomnost červených nebo bílých krvinek a různé kombinace těchto změn. Přibližně u 1/3 pacientů nemusí tento test vykazovat žádné změny.
  • počítačová tomografie. CT mozku může ukázat oblasti zvýšené hustoty, hypodenzní ložiska, zúžení mozkových cisteren a komor. Při použití zesílení kontrastu se v lumen kavernózního sinu zobrazí trombus, příznak „prázdné delty“.
  • Zobrazování magnetickou rezonancí. V režimu T1 je trombus zobrazen jako oblast stejné intenzity jako mozkový parenchym, v režimu T2 – jako hypointenzivní oblast. V subakutním stadiu se ve všech režimech zvyšuje MR signál oblasti trombózy, načež v průběhu času postupně klesá.

  Léčba trombózy kavernózních dutin

  Farmakoterapie

  Hlavním cílem medikamentózní léčby je zabránit nárůstu intrakraniální hypertenze, potlačit zánětlivé procesy, maximalizovat obnovení průtoku krve v postiženém sinu a zabránit recidivujícím trombózám. V případě bakteriálního nebo neznámého původu onemocnění je nutné léčebný režim doplnit antibakteriálními léky. Lze identifikovat následující oblasti:

  • Antitrombotická terapie. V akutním období lze dle situace prezentovat nefrakcionovaným heparinem, nízkomolekulárními hepariny (nadroparin, enoxaparin), jejichž dávka se volí pod kontrolou APTT. Pacient poté přechází na užívání perorálních antikoagulancií (warfarin) po dobu minimálně 3 měsíců s pravidelným měřením INR a jeho kontrolou na úrovni 2,5-3 jednotek. Při postupném vysazování antikoagulancií se doporučuje užívat protidestičkové látky: klopidogrel, tiklopidin. Indikováno je trvalé užívání aspirinu nebo dipyridamolu.
  • Antibiotická terapie. Spočívá v předepisování submaximálních nebo maximálních dávek širokospektrých antibiotik. Za nejúčinnější je považována kombinace cefalosporinů druhé a třetí generace (ceftriaxon) a vankomycinu. Používají se také karbapenemy (erythromycin), aminoglykosidy (gentamicin) a peniciliny (ampicilin-sulbaktam). V případě pravděpodobného rinosinusogenního původu trombózy jsou indikovány přípravky působící na anaerobní mikroflóru (metronidazol). Délka antibiotické terapie je 3-4 týdny.
  • Symptomatická terapie. Spočívá v zastavení záchvatů pomocí antikonvulziv a potírání mozkového edému pomocí osmotických diuretik. Účinnost glukokortikosteroidů u pacientů s trombózou kavernózních sinusů nebyla prokázána. Nedoporučuje se kombinovat léky ze skupiny NSAID s antikoagulancii. V případě těžké dechové tísně je pacient převeden na mechanickou ventilaci v režimu hyperventilace.

  chirurgická léčba

  Představují ho dva hlavní směry – odstranění trombu a sanitace stávajících ložisek infekce nebo eliminace primárních chirurgických patologií. Rozhodnutí o vhodnosti chirurgického zákroku se provádí až po stanovení taktiky lékové terapie a zavedení počátečních dávek antibiotik. Výjimkou je progresivní translokace intrakraniálních struktur s rizikem herniace mozkového kmene. V takových případech je indikována nouzová dekompresivní hemikraniotomie.

  Prognóza a prevence

  Při včasném zahájení a úspěšné léčbě je míra přežití u trombózy kavernózních sinusů 91–94 %. Úplné uzdravení je pozorováno u 55–77 % pacientů. Menší reziduální účinky jsou pozorovány u 10–30 % pacientů, zatímco u dalších 8–10 % se nadále potýkají s klinicky významnými následky onemocnění. Specifická preventivní opatření nebyla vyvinuta. Nespecifická prevence trombotických lézí kavernózního sinu je založena na včasné detekci a včasné eliminaci patologií a poruch, které jsou potenciálními etiologickými faktory, racionální farmakoterapeutické korekci koagulopatií.

  1. O klasifikaci a léčbě flebitidy a trombózy velkých žil obličeje a kavernózního sinus rinosinusogenní geneze / Feigin G.A., Izaeva T.A. // Ruská rinologie – 1996 – č. 5.

  2. Otolaryngologie / Palchun V.T., Kryukov A.T. V. – 2001.

  3. Diagnostika trombózy cerebrálních žil a žilních dutin / Maksimova M.Yu., Dubovitskaya Yu.I., Bryukhov V.V., Krotenkova M.V. // RMJ – 2017 — č. 21.