TELEVIZE. Kazyukova 1, T.A. Dudina 1, V.K. Kotlukov 2, N.N. Ševčenko 3, V.D. Rusáková 3
1 Fakultní dětská klinika č. 1 Státního rozpočtového vzdělávacího zařízení vyššího odborného vzdělávání RNIMU pojmenovaná po N.I. Pirogov ruské ministerstvo zdravotnictví, Moskva;
2 Státní rozpočtová vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání „Univerzita přátelství lidí Ruska“, Moskva;
3 Státní rozpočtová zdravotnická instituce Morozov dětská městská klinická nemocnice ministerstva zdravotnictví města Moskvy
Období prořezávání mléčných zubů je v životě malého dítěte a jeho rodičů dosti stresujícím momentem, který oběma způsobuje mnoho úzkosti. Dosud nejen mezi rodiči, ale i mezi některými zdravotníky panuje názor, že právě prořezávání zubů může způsobit takové příznaky, jako je bolest, otoky dásní, rýma, horečka, průjem a řada dalších.
V naprosté většině případů začíná prořezávání zubů u dětí ve věku 4-7 měsíců a probíhá ve více či méně specifickém sledu: řezáky, premoláry, špičáky, moláry (obr. 1).
Rýže. 1. Schéma prořezávání mléčných zubů u dětí
Ve věku 1 roku má dítě obvykle 8 řezáků a prořezání všech 20 mléčných zubů je dokončeno přibližně ve 3 letech. Malé odchylky od těchto pojmů by neměly způsobit alarm, protože tento proces je velmi individuální a závisí na mnoha faktorech: povaze stravy matky během těhotenství, kvalitě konzumované vody, stravě dítěte a klimatické a geografické oblasti bydliště. Svou roli hraje dědičnost, protože existuje genetická souvislost mezi tím, jak a kdy se zuby objevují u dětí a jejich nejbližších příbuzných (zejména na straně matky).
Přestože je prořezávání zoubků přirozený fyziologický proces, téměř všechny děti v tomto období pociťují nepohodlí a úzkost a stávají se rozmarnými. Mezi pediatry dnes panuje téměř jednomyslná shoda, že příznaky prořezávání zoubků nejsou specifické pro tento stav. Wake M. a kol. [1] provedli jednu z nejrobustnějších studií, která nezjistila žádnou významnou souvislost mezi prořezáváním zubů a systémovými příznaky a na základě dotazníků od 5 skupin specialistů hodnotili frekvenci specifických symptomů spojených s prořezáváním zubů u kojenců (obr. 2).
Rýže. 2. Četnost (%) záchytu symptomů při prořezávání primárních zubů, jak je hodnocena každá odborná skupina specialistů [1].
Peretz B. a kol. [2] sledovali 585 dětí (145 s prořezáváním zubů, 357 kontrolní skupina mimo období prořezávání zubů) ve věku 6–30 měsíců na klinice a prokázali, že u 40 % dětí v hlavní skupině bylo prořezávání zubů asymptomatické, zatímco v kontrolní skupině to bylo 93 %. Zbývajících 60 % dětí v hlavní skupině mělo alespoň jeden z následujících příznaků: slinění (32 %), horečka >38,0 °C (25 %), průjem (35 %).
Cunha RF a kol. [3] po analýze vyšetřovacích karet 1813 dětí ve věku 0–3 let na zubní klinice uvedli, že 95 % dětí mělo nějaké příznaky spojené s prořezáváním zoubků, mezi nimiž převládalo svědění dásní a podrážděnost.
Swann IL [4] po vyšetření 50 dětí přijatých do nemocnice se stížnostmi rodičů na příznaky prořezávání zoubků zjistil, že 48 z nich (96 %) nemělo žádné zdravotní problémy, ale ve dvou případech byly diagnostikovány závažné infekce, včetně bakteriální meningitidy u jednoho dítěte.
Tighe M., který provedl metaanalýzu 21 článků o prořezávání (hloubka studie 1966-2006) a našel pouze 6 prací, kde byly studovány systémové příznaky a jejich souvislost s prořezáváním [5], došel k závěru, že řada příznaků se objevuje současně s prořezáváním zubů, neexistuje však úplný seznam identifikovaných příznaků, které by mohly spolehlivě odlišit prořezávání od jiných možných příčin.
K výčtu příznaků spojených s prořezáváním zubů nebo přidáním interkurentního onemocnění, na jehož pozadí tato událost nastane, je třeba přidat řadu anatomických a fyziologických charakteristik kojenců a malých dětí. Především se jedná o stav imunitního systému (dozrávání protiinfekční imunity končí o 1,5-3 roky, kdy je dokončena reorientace imunitní odpovědi z Th-2 na Th-1 typ imunitní odpovědi; vysoká proliferační aktivita lymfocytů s převahou frakce naivních lymfocytů, neúplná fagocytóza přijímaná od matky, pokles produkce ug A atd.), nestabilita složení biocenózy sliznice dutiny ústní, průdušek a plic; struktura tubulárního aparátu atd. [7-9].
Příznaky a symptomy, které jsou často připisovány prořezávání zubů, mohou být uvedeny v následující tabulce (citováno z [10] s vlastními doplňky):
| Souhrnná data z [2, 6, 10-13] | |
| – nadměrné slinění – periorální vyrážka — vzhled touhy kousat různé tvrdé předměty nebo držet prsty v ústech; – vzrušení – střevní potíže, včetně průjmu, zácpy, řídké stolice – střevní kolika – kašel, rýma – tření uší, tváří – zčervenání obličeje – horečka ne vyšší než 38 °C – zánět/otok dásní – ztráta chuti k jídlu/odmítání tekutin – malátnost – pronikavý pláč | – zánět středního ucha – bolest a otok úst – nepříjemný zápach moči – dýchací potíže včetně rýmy, bronchospasmu, kongesce a infekcí krku – zánět středního ucha – primární herpetická gingivostomatitida – vyjádřil úzkost – dlouhý pláč – křeče – kožní vyrážka (kromě na obličeji) – poruchy spánku, nespavost – zvracet – hubnutí |
Jak již bylo řečeno, diagnóza prořezávání zoubků je diagnózou vyloučení.
Po vyloučení alternativních příčin (především infekcí) je třeba dítěti pomoci se s prořezáváním zoubků vyrovnat. To bude vyžadovat trpělivost rodičů – musíte dítě častěji vyzvednout, pohladit ho, odvrátit ho od bolesti a nepohodlí zajímavými hračkami, aktivitami, hudbou, procházkami. Typicky „období prořezávání zubů“ trvá 2–3 až 8 dní [6] a Nejlepší způsob, jak zmírnit bolest, je odvrátit pozornost dítěte tím, že přepnete jeho pozornost.
Kojené děti se dožadují prsu během dnů prořezávání zoubků častěji než v běžné dny a to byste jim neměli odmítat, protože to miminko uklidňuje a dodává jistotu, že vše překoná. V těchto dnech byste neměli měnit plán krmení ani se pokoušet odstavovat dítě od prsu a neměli byste zavádět nové druhy příkrmů. Děti v tomto období často pociťují touhu hlodat nebo žvýkat něco, co jim pomáhá zmírnit nepohodlí, k čemuž jsou vhodné speciální gumové kroužky nebo hračky, které lze před podáním dítěti vychladit v lednici. Dítěti lze nabídnout suchar, preclík, dětskou sušenku ke žvýkání nebo dát vychlazený dětský jogurt či ovocné pyré.
Slintání, zvýšená tělesná teplota, touha kousat, vyrážka na obličeji z podráždění slinami, stejně jako výskyt rýmy, vlhkého kašle a řídké stolice na pozadí prořezávání zubů jsou pozorovány u 35–60 % miminek [2,3,6].
Zvýšení tělesné teploty (které obvykle nepřesahuje 37,4-38°C a netrvá déle než 1-2 dny) při prořezávání zubů je způsobeno uvolňováním biologicky aktivních látek v růstové zóně zubu (zuby). Pokud teplota dítěte stoupne nad 39 °C nebo trvá déle než 2 dny, měli byste ho ukázat lékaři a ke snížení teploty používejte pouze bezpečné léky (MD) schválené pro použití u kojenců: ibuprofen, paracetamol, podávejte je přesně v dávkování předepsaném dětským lékařem a uvedeném v návodu k léku.
Výtok z nosu při prořezávání zoubků má hlenovitý charakter, netrvá déle než 3–5 dní a je spojen se zvýšenou sekrecí hlenu žlázami nosní dutiny. Léčba rýmy v období prořezávání zoubků může být prováděna pomocí eliminační-irigační terapie, včetně vyplachování nosu izotonickým roztokem mořské vody (Marimer, Aquamaris atd.) a instilací dětských bezpečných komplexních dekongestantů na bázi oxymetazolinu – 1-2krát denně.
Kašel při prořezávání zubů je obvykle způsoben nahromaděním velkého množství slin v horních cestách dýchacích. Kašel je vlhký a drsný, poměrně produktivní, vzácný a zhoršuje se vleže. Léčba kašle z prořezávání zubů většinou není nutná, odezní sám ihned po proražení zubu, ale mohou se hodit bezpečné homeopatické sirupy, které usnadňují odtok hlenu (např. Stodal apod.).
Rodiče, kteří mají pochybnosti, že rýma/kašel jejich dítěte souvisí s prořezáváním zoubků, by se měli rozhodně poradit s lékařem, aby se vyhnuli vážným komplikacím.
I když se někteří autoři domnívají, že průjem nelze spojovat s prořezáváním zoubků. Podle průzkumu lékařů a rodičů však přibližně 10–35 % dětí zažívá řídkou stolici, jejíž frekvence může dosahovat 3–4krát denně a trvání průjmu nepřesahuje 1–3 dny [2,3,5]. Uvolňování a zvýšená frekvence stolice při prořezávání zoubků se vysvětluje velkým objemem vylučovaných slin, které urychlují peristaltiku střev. Pokud se však stolice stane častější a vodnatější, objeví se v ní hlen a/nebo zelená, proužky krve, je třeba dítě ihned ukázat lékaři, nejde o „příznak prořezávání zoubků“.
Silná bolest a otok dásní, který je doprovázen pláčem, úzkostí a odmítáním jídla dítěte, může vyžadovat použití speciálních lokálních anestetických gelů. Mohou obsahovat benzokain (s opatrností, protože může vést k methemoglobinémii [14]); lidokain (Dentitoks, Kalgel, Kamistad – v kombinaci s květy heřmánku obsahuje etanol!) nebo cholin salicylát. Působení nejnovějších léků (Mundizal, Holisal) je spojeno s aspirinem a může způsobit Reyeův syndrom u vnímavých dětí, zejména u rekonvalescentů po virových infekcích nebo při použití v kombinaci s jinými NSA [10]. Tsang AKL uvádí, že 5% lidokainový gel vytváří anestezii po dobu 2-5 minut a trvá 10-20 minut, ale rizika a vedlejší účinky nevhodného nebo dlouhodobého používání převažují nad potenciálními přínosy. Dále tvrdí, že „placebo efekt“ by neměl být přehlížen: například aplikace 20% benzokainového gelu v polyethylenglykolu poskytuje pouze nepatrnou výhodu (90% účinek) ve srovnání s placebem (60% účinnost při odstraňování bolesti) [10].
Vzhledem k serióznějšímu postoji lékařské veřejnosti k otázkám nežádoucích účinků mnoha léků věnuje v poslední době stále větší počet lékařů pozornost praktickému využití homeopatik [15, 16]. Za více než 200 let používání homeopatik, která se dnes nevyrábějí v malovýrobě, ale v moderních průmyslových laboratořích s high-tech kontrolou kvality produktů, se dramaticky změnil přístup lékařů k naturopatickým lékům. Důvodem je skutečnost, že homeopatika nemají žádné kontraindikace ani věkové omezení, nezpůsobují vedlejší účinky a lze je užívat dlouhodobě v kombinaci s jinými léčivými přípravky.
Příkladem takového léku, který se úspěšně používá v pediatrické praxi od roku 1994 ke zmírnění příznaků spojených s prořezáváním zoubků u dětí, je komplexní homeopatický lék registrovaný v Rusku pod názvem „Dantinorm Baby“ (Laboratory Boiron, Francie). Obsahuje známé léčivé rostliny: 1) Chamomilla vulgaris (heřmánek) – ke zmírnění podrážděnosti a zvýšení teploty; 2) Phytolacca decandra (Břečťan indický), používaný při bolestech a zánětech dásní; 3) Rheum finále (rebarbora), užívaná při poruchách trávení. Komplex známých, studovaných a dlouhodobě používaných bylinných bylin je lékem první volby pro pediatry ve Francii (2012), kde ho zná 87 % matek pod názvem „Camilia“ a je široce používán při prvních příznacích prořezávání zoubků u miminek. Vzhledem k tomu, že lék má komplexní účinek, rychle zmírňuje/snižuje nepříjemné příznaky, jako je zánět dásní, horečka, slzení, rýma, zažívací potíže, navrací dítěti pohodlí a minimalizuje farmakologickou zátěž.
Mezi nesporné výhody léku Dantinorm Baby – jediného léku tohoto druhu pro perorální podání – patří jeho jednoduchost a snadné použití, protože Lék je dostupný v dávkovaných polyetylenových jednorázových obalech, které si matka může vzít s sebou a dát svému dítěti, ať je kdekoli. Lék by měl být podáván mezi krmením, 2-3krát denně po dobu 3 dnů. Dosud nebyly zaznamenány žádné případy nežádoucích účinků a/nebo alergických reakcí, lze jej kombinovat s jinými léky a neobsahuje anestetika ani konzervační látky. Podle výsledků marketingového výzkumu (Francie, 2012) si 90 % matek, které daly svým dětem Dantinorm Baby, koupí znovu (www.Toluna.com).
Ještě jednou bychom rádi zdůraznili, že i přesto, že v určitých případech je souvislost mezi zhoršením stavu dítěte a výskytem zubů téměř zřejmá, většina lékařů do výčtu možných projevů prořezávání zoubků nezařazuje zvýšení tělesné teploty, výskyt rýmy, kašel, průjem. A to je celkem pochopitelné, protože k prořezávání mléčných zubů dochází mezi 4. a 36. měsícem, což se shoduje s obdobím největšího rizika rozvoje různých infekcí, kterým čelí rostoucí dítě. Je nesprávné připisovat každou epizodu horečky, kašle, rýmy a průjmu prořezávání zoubků. V klasickém článku Bennett HJ a Brudno DS záměrně zveličili nedostatky výzkumu na toto téma a poukázali na nedostatek praxe založené na důkazech při zvládání příznaků prořezávání zoubků. „Během erupce se zuby, ať už dětské nebo trvalé, nevynořují přes kost, pojivovou tkáň a epitel dutiny ústní, ale tvoří se přestavbou kosti“ [17].
Lékaři a rodiče našich malých pacientů by měli mít racionální, nekonfliktní rady, proto je nutné podporovat a podněcovat další výzkum problematiky prořezávání zoubků s cílem vyvinout jednotnou taktiku péče o kojence v tomto náročném období, léčbu a prevenci možných zdravotních problémů u miminek. Domníváme se, že je-li dítě nemocné, mělo by být vyšetřeno lékařem, aby se vyloučily jiné patologické příčiny četných příznaků připisovaných „zoubkování“. To pomůže poskytnout dítěti vhodnou a včasnou pomoc a vyhnout se vážným komplikacím.
Seznam použité literatury
- Wake M., Hesketh K., Lucas J. Prořezávání zubů a prořezávání zubů u kojenců: kohortová studie. Pediatrie. 2000; 106: 1374–1378.
- Peretz B., Ram D., Hermida L. a kol. Systémové projevy při prořezávání primárních zubů u kojenců. J Dent Child. 2003; 70: 170–173.
- Cunha RF, Pugliesi DM, Garcia LD a kol. Systémové a lokální poruchy prořezávání zubů: prevalence na klinice pro kojence. J Dent Child. 2004; 71: 24–26.
- Swann I.L.. Komplikace prořezávání zubů, přetrvávající mylná představa. Postgrad Med J. 1979; 55: 24–25.
- Tighe M. Potřebuje dítě, které se prořezává zoubky, kromě závažných onemocnění? Arch Dis Child. 2007; 92: 266–273.
- Macknin ML, Piedmonte M., Jacobs J., Skibinski C. Symptomy spojené s prořezáváním kojeneckých zoubků: prospektivní studie. Pediatrie. 2000; 104: 747–752.
- Bogomilsky M.R., Chistyakova V.R.. Dětská otolaryngologie. M.: GEOTAR-Media, 2001.
- Bousquet J., Fiocchi A. Prevence recidivujících infekcí dýchacích cest u dětí pomocí ribozomálního imunoterapeutika. Klinický přehled. Pediatrické léky. 2006; 8 (4): 235-243.
- de Martino M., Balloti S. Dítě s opakovanými respiračními infekcemi: normální nebo ne? Dětská alergie a imunologie. 2007; 18 (dod. 18): 13-18, ISSN 0905-6157.
- Tsang AKL. Prořezávání zoubků, bolest při prořezávání zoubků a léky na prořezávání zoubků. Int Dent (Aus Ed). 2010; 5 (4): 14-28.
- McDonald RE, Avery DR, Dean JA Erupce zubů: lokální, systémové a vrozené faktory ovlivňující proces. V: Dean JA, McDonald RE, Avery DR (Eds). Stomatologie pro děti a dorost. 9. vyd. St Louis: Mosby, 2010. s.155-176.
- Markman L. Zuby: fakta a fikce. Pediatr Rev. 2009; 30(8):e59-e64.
- Ashley M.P.. Je to jen prořezávání. zpráva o mýtech a moderních přístupech k prořezávání. BDJ. 2001; 191 (1): 4-8.
- Komunikace FDA o bezpečnosti léčiv: Zprávy o vzácném, ale závažném a potenciálně smrtelném nežádoucím účinku při použití volně prodejných (OTC) benzokainových gelů a tekutin aplikovaných na dásně nebo ústa. US FDA (Food and Drug Administration). 7. dubna 2011.
- McIntyre GT, McIntyre GM. Potíže s prořezáváním zubů? BDJ. 2002; 192 (5): 251–255.
- Ekins-Daukes S., Helms P.J., Taylor M.W., Simpson C.R., McLay J.S.. Dětská homeopatie v praktické praxi: kde, kdy a proč? Br J Clin Pharmacol. 2005; 59 (6): 743–749.
- Bennett HJ, Brudno DS Virus prořezávání zoubků. Pediatric Infect Dis. 1986; 5: 399-401.