Chronická virová hepatitida C je chronické onemocnění jater způsobené infekcí virem hepatitidy C. Proces trvá déle než 6 měsíců. Současně se v tkáni tohoto orgánu rozvíjí zánět a fibróza (proliferace pojivové tkáně).
Podle oficiálních statistik je v Ruské federaci asi 5 milionů pacientů s chronickou virovou hepatitidou C. Podle neoficiálních údajů může být toto číslo 3-6krát vyšší. Ročně je registrováno více než 40 tisíc nových pacientů s chronickou virovou hepatitidou C. Při absenci účinné léčby se během 10–20 let rozvine jaterní cirhóza u 20–30 % případů.
Virus hepatitidy C (HCV) je RNA virus z čeledi Flaviviridae., reprezentováno sedmi genotypy. Nejběžnějším genotypem na světě je genotyp 1, v Evropě a Rusku – 1b. Navíc 2. a 3. genotyp viru hepatitidy C je u nás poměrně běžný.
Hlavní rizikové faktory pro infekci virem
- Intravenózní podávání léků;
- sexuální kontakt s nitrožilními uživateli drog;
- hemodialýza;
- mužská homosexualita;
- krevní transfúze;
- promiskuitní sexuální styk;
- lékařské manipulace.
K infekci dochází parenterálně, tedy krví. Jakmile se virus hepatitidy C dostane do krevního řečiště, dostane se do jater, pronikne do jejich buněk – hepatocytů – a množí se. Po opuštění hepatocytů nové virové částice infikují zdravé jaterní buňky.
K infekci virem hepatitidy C dochází několika mechanismy. Za prvé, buňky imunitního systému (T-lymfocyty), aktivované přítomností viru hepatitidy C v těle a zaměřené na jeho zničení, poškozují také infikované hepatocyty. Za druhé, jaterní buňky, které pronikly virem hepatitidy C, jsou imunitním systémem vnímány jako cizí a snaží se jich zbavit. Za třetí, proteiny viru hepatitidy C mají přímý škodlivý účinek na hepatocyty, stimulují zánět a fibrózu.
Virová hepatitida C se vyznačuje vysokou frekvencí chronicity. Akutní infekční proces, který začal poté, co virus hepatitidy C vstoupil do krve, se v 50-90% případů stává chronickým. To je způsobeno dvěma vlastnostmi infekčního agens. Prvním z nich je vysoká schopnost reprodukce viru hepatitidy C; druhá je stejně vysoká kapacita pro mutaci. To znamená, že neustálou mutací virus hepatitidy C „uniká“ imunitnímu systému a brání tělu zbavit se sebe sama.
Příznaky virové hepatitidy
Příznaky virové hepatitidy C jsou nespecifické, což vážně komplikuje včasnou diagnostiku a včasné zahájení léčby. Může se objevit slabost, nevolnost, bolesti svalů a kloubů, zvýšená únava a ztráta hmotnosti. Pokud zaznamenáte některý z těchto příznaků, které mohou být příznaky virové hepatitidy C, měli byste co nejdříve navštívit lékaře.
Je důležité si uvědomit, že nejčastěji virová hepatitida C probíhá bez jakýchkoli příznaků. Navzdory tomu zánět a fibróza pokračují v progresi, což může nakonec vést k cirhóze jater. Proto je chronická virová hepatitida C často nazývána „tichým zabijákem“. Dalším problémem je, že průběh onemocnění a rychlost jeho progrese jsou extrémně variabilní a nepředvídatelné. V jednom případě uplyne několik desetiletí, než se na pozadí virové hepatitidy C rozvine cirhóza, v jiném se cirhóza může vyvinout během jednoho roku;
Diagnóza chronické virové hepatitidy C
Hlavními diagnostickými metodami jsou laboratorní stanovení protilátek proti viru hepatitidy C (anti-HCV) pomocí enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) a stanovení RNA viru hepatitidy C v krvi (HCV RNA) pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR). První metoda je určena především pro screening; druhý umožňuje určit množství viru hepatitidy C v krvi – virovou zátěž a její genotyp, který má prognostickou hodnotu a určuje volbu taktiky léčby. Závažnost fibrózy se hodnotí pomocí biopsie nebo neinvazivních testů (elastometrie, fibrotest, fibrometr).
Pokud jde o hladinu alaninaminotransferázy, enzymu považovaného za univerzální marker jaterní dysfunkce, je její diagnostická hodnota u chronické virové hepatitidy C nízká. Hladina alaninaminotransferázy má vlnovou dynamiku, to znamená, že v té či oné fázi průběhu onemocnění může být ukazatel v normálním rozmezí zavádějící.
Léčba onemocnění
Léčba virové hepatitidy C není snadný úkol. Je třeba poznamenat, že toto onemocnění by měl léčit pouze zkušený odborník – infekční specialista nebo hepatolog.
Hlavními prostředky používanými při léčbě virové hepatitidy C jsou antivirotika. Donedávna byly dostupné pouze interferonové přípravky – standardní a pegylované (dlouhodobě působící). V posledních letech došlo k výraznému pokroku v léčbě hepatitidy – objevily se účinnější léky, které přímo ovlivňují reprodukci viru.
Nesmíme však zapomínat, že léčba hepatitidy C není vždy účinná, a to ani při použití moderních léků. Mohou existovat kontraindikace léčby nebo její nesnášenlivost. V některých případech není léčba hepatitidy C předepsána okamžitě, protože vyžaduje čekání, které může trvat měsíce nebo dokonce roky. Někdy strach z možných vedlejších účinků a délka léčby nutí lidi bezdůvodně odmítat antivirotika.
Ale bohužel neexistují pacienti s hepatitidou C, kteří by nevyžadovali léčbu. To je způsobeno skutečností, že onemocnění postupuje bez ohledu na přítomnost příznaků a jejich závažnost. Abyste se vyhnuli rozvoji cirhózy, pokud z nějakého důvodu není možné užívat léky, které jsou zaměřeny na zničení viru hepatitidy C, měli byste užívat léky, které mohou chránit játra před nepříznivými účinky infekce.
Phosphogliv* není jen prostředkem pro obnovu jaterních buněk, ale také bojem proti původci jejich ničení!
Jedním z léků indikovaných k patogenetické léčbě virové hepatitidy C je Phosphogliv*. Jeho účinnou složkou, pro kterou je vhodné jej předepisovat při hepatitidě C, je kyselina glycyrrhizová, která má protizánětlivé a antifibrotické účinky. Klinický účinek, stejně jako příznivý bezpečnostní profil léku, byl prokázán studiemi. *Pamatujte, že pouze lékař může diagnostikovat virovou hepatitidu a předepsat vhodnou léčbu!
HGS: Bueverov A.O. Kyselina glycyrrhizová: patogenetická léčba chronické hepatitidy C u speciálních skupin pacientů // Klinické perspektivy gastroenterologie, hepatologie – 2014. — č. 4. – S. 3-9. 1
Chronická hepatitida C je zcela vyléčitelné onemocnění
Virus hepatitidy C zůstává hlavní příčinou chronické hepatitidy a jaterní cirhózy, stejně jako primární rakoviny jater ve světě, včetně Ruska, které je na šestém místě v počtu pacientů s chronickou hepatitidou C. Za posledních 25 let došlo v léčbě chronické hepatitidy C k významnému pokroku. Bylo prokázáno, že u virové hepatitidy C lze dosáhnout antivirovou terapií úplné odstranění viru z lidského těla. To znamená, že po úspěšné léčbě se virus již nevrací, v důsledku toho – zánět v játrech se zastavía nemoc zcela vyléčitelné. Je důležité, že při léčbě ve fázi hepatitidy Riziko rozvoje jaterní cirhózy a život ohrožujících komplikací včetně rakoviny jater je eliminováno. V případech, kdy je virová infekce eliminována ve stádiu jaterní cirhózy, je riziko vzniku rakoviny jater výrazně sníženo, i když ne zcela eliminováno. Proto je třeba chronickou hepatitidu C léčit co nejdříve.
Léky s interferonem-alfa se stávají minulostí…
V posledních letech se přístupy k léčbě chronické hepatitidy C výrazně změnily, což umožňuje dosáhnout nejvyšší možné účinnosti.
Připomeňme, že od roku 2000 byla několik let „zlatým standardem“ kombinovaná léčba dvěma léky: pegylovaným interferonem-alfa (injekčně jednou týdně) a ribavirinem (užívaným perorálně v tabletách). Tato léčba umožnila eliminaci viru a vyléčení onemocnění u 1-80% pacientů s genotypem 90 a 3 viru a asi 2% s genotypem 50. Účinnost léčby do značné míry závisela nejen na genotypu viru, ale i na stadiu fibrózy (účinnost v léčbě nekompenzované jaterní absenzitivity byla stanovena jako interferenční cirhóza). genetická studie polymorfismu genu pro interleukin 1B. Tato terapie tedy nebyla dostatečně účinná u nejčastějšího genotypu 28 viru C v Rusku, zejména u pacientů s jaterní cirhózou, pacientů s nepříznivým genotypem interleukinu 1B, dále pacientů s hepatitidou C po transplantaci a infikovaných HIV. Terapie byla navíc dlouhodobá (pro genotyp 28 – 1 týdnů) a spojená se zhoršením pohody a kvality života během léčebného období. Značná část pacientů nemohla podstoupit tuto terapii z důvodu přítomnosti jiných onemocnění, která jsou kontraindikací užívání interferonů nebo ribavirinových léků z důvodu vysokého rizika komplikací během léčby.
Od roku 2011 se v zahraničí a následně v Rusku objevují první přímo působící antivirotika – inhibitory proteázy viru C (telaprevir, boceprevir, dále simeprevir), jejichž použití u genotypu 1 v kombinaci s léky na bázi interferonu-alfa a ribavirinem (tzv. „trojkombinační“ antivirová léčba) výrazně zvýšilo účinnost antivirové léčby. Tato terapie však byla stále spojena s rizikem komplikací během léčby, zejména u pacientů s jaterní cirhózou, u kterých zůstává účinnost léčby výrazně nižší než u pacientů ve stadiu hepatitidy.
V posledních letech se v zahraničí objevila nová přímo působící antivirotika, která ovlivňují virus hepatitidy C v různých fázích jeho životního cyklu a zastavují jeho reprodukci. Kombinace takových léků umožňují dosáhnout vysoké účinnosti (téměř 100 %) při dobré snášenlivosti léčby a zkrácení její doby. Klinické studie prokázaly vysokou účinnost řady kombinací skládajících se ze 2-3 přímo působících antivirotik. Některé z těchto kombinací jsou použitelné pouze pro 1 genotyp viru, jiné – pro všechny genotypy viru. Je důležité, aby režimy bezinterferonové terapie byly vysoce účinné i ve stadiu jaterní cirhózy. V kombinaci s přímo působícími antivirotiky zůstává u některých pacientů důležité použití ribavirinu. Léky s interferonem-alfa, které byly donedávna základem antivirové terapie chronické hepatitidy C a přinášely největší problémy se snášenlivostí léčby, se stávají minulostí.
Co je 3D terapie chronické hepatitidy C?
V dubnu 2015 byla v Rusku zaregistrována první kombinace přímo působících antivirotik pro bezinterferonovou terapii chronické hepatitidy C kombinace se skládá ze tří přímo působících léků, proto se tomu říkalo 3D terapie.
Tento léčebný režim je indikován u pacientů s chronickou hepatitidou C, včetně stadia kompenzované jaterní cirhózy, ale pouze pro pacienty infikované genotypem 1 virus hepatitidy C, který se nejčastěji vyskytuje v Rusku.
Prokázaly to klinické studie zahrnující více než 2000 pacientů ve 25 zemích účinnost 95-100% ve vztahu k dosažení eliminace viru u různých podskupin pacientů. Tak vysoké účinnosti je dosahováno jak u 1b, tak u „obtížněji“ léčitelného genotypu 1a, a to jak ve stadiu hepatitidy, tak ve stadiu kompenzované jaterní cirhózy, dále u pacientů, u kterých byla dříve podávaná antivirotika obsahující interferon neúčinná, pacientů po transplantaci jater a pacientů s kombinovanou infekcí virem hepatitidy C a HIV.
Léčba spočívá v užívání 3 tablet perorálně ráno a 1 tablety večer. Délka léčby je 12 týdnů, s výjimkou některých podskupin pacientů s jaterní cirhózou, u kterých může být léčba prodloužena na 24 týdnů. U některých pacientů se k tomuto léčebnému režimu přidává ribavirin.
Jiné režimy bez interferonu
Do konce roku 2015 se očekává registrace řady dalších přímo působících antivirotik. Budou k dispozici další režimy bez interferonu, které budou použitelné pro pacienty s genotypem 2 a 3, stejně jako pro pacienty s dekompenzovanou jaterní cirhózou.
Existují nějaká omezení a nevýhody používání režimů bezinterferonové terapie?
Bezinterferonové režimy pro léčbu chronické hepatitidy C se tedy liší od režimů obsahujících interferon-alfa vyšší účinností a bezpečností, jakož i kratší dobou trvání terapie a snadností použití.
Zavedením bezinterferonových léčebných režimů má šanci na vyléčení značný počet pacientů, u kterých měla terapie obsahující interferon-alfa kontraindikace (jedná se o pacienty s různými autoimunitními onemocněními, jinými závažnými doprovodnými patologiemi) nebo byla podávána, ale byla neúčinná (tato skupina obsahuje „obtížně“ léčitelné pacienty, včetně pacientů s jaterní cirhózou).
Použití bezinterferonových léčebných režimů nemá prakticky žádná omezení, kromě případů inkompatibility přímo působících antivirotik s některými léky užívanými pacientem na jiné onemocnění, pokud tyto léky nelze nahradit nebo dočasně vysadit.
Je také důležité vědět, že některá přímo působící antivirotika jsou vylučována z těla primárně ledvinami a mohou mít omezení v použití u pacientů s těžkým selháním ledvin, zatímco jiná jsou vylučována primárně játry, což omezuje jejich použití u pacientů s těžkým selháním jater.
Volbu optimálního léčebného režimu, posouzení lékových interakcí, jakož i stanovení délky léčby a vhodnost kombinované terapie s ribavirinem určuje hepatolog.
co je v budoucnosti?
V budoucnu budou zlepšení terapie směřovat ke zkrácení doby léčby zvýšením účinnosti antivirového účinku léků, stejně jako k vytvoření léku, který je stejně účinný proti všem genotypům viru, a vývoji snadno použitelných kompozitních léků – jedna tableta bude obsahovat 2 nebo 3 přímo působící léky. Užívání jedné tablety denně po dobu 6-8 týdnů bude pravděpodobně stačit k úplnému odstranění viru hepatitidy C.
Chronická infekce virem hepatitidy C je první chronickou infekcí na světě, kterou lze vymýtit nikoli vakcínou (která neexistuje), ale účinnou léčbou.