Doktor řekl, že s mou kyticí nemocí (cukrovka, srdce, mrtvice) je pro mě Pradaxa životně důležitá pro prevenci krevní sraženiny. I když je to drahé, život a zdraví jsou mnohem důležitější.
Návod Pradaxa
Farmakologický účinek
Pradaxa je antikoagulační lék, což znamená, že zabraňuje srážení krve. Mechanismus jeho účinku spočívá ve snížení aktivity trombinu, což má za následek inhibici kaskády reakcí vedoucích ke vzniku trombu.
Indikace
- prevence žilního tromboembolismu u pacientů po ortopedických operacích;
- prevence cévní mozkové příhody, systémové tromboembolie a snížení kardiovaskulární mortality u pacientů s fibrilací síní;
- léčba akutní hluboké žilní trombózy a/nebo plicní embolie a prevence úmrtí způsobených těmito nemocemi;
- prevenci recidivující hluboké žilní trombózy a/nebo plicní embolie a úmrtí způsobených těmito nemocemi.
Kontraindikace
Pradaxa je kontraindikována pro použití u pacientů s onemocněními, jako jsou:
- známá hypersenzitivita na dabigatran nebo dabigatran etexilát nebo na kteroukoli pomocnou látku;
- těžké selhání ledvin (CR
- aktivní klinicky významné krvácení, hemoragická diatéza, spontánní nebo farmakologicky indukovaná hemostatická porucha;
- poškození orgánů v důsledku klinicky významného krvácení, včetně hemoragické mrtvice, během předchozích 6 měsíců před zahájením léčby;
- významné riziko velkého krvácení ze současné nebo nedávné gastrointestinální ulcerace, přítomnost malignit s vysokým rizikem krvácení, nedávné poranění mozku nebo míchy, nedávná operace mozku, míchy nebo oftalmologie, nedávné intrakraniální krvácení, přítomnost nebo podezření na křečové žíly jícnu, vrozené arteriovenózní defekty, vaskulární aneuryzmata nebo velké intravertebrální nebo intracerebrální vaskulární poruchy;
- současné podávání jakýchkoli jiných antikoagulancií, včetně nefrakcionovaný heparin, hepariny s nízkou molekulovou hmotností (včetně enoxaparinu, dalteparinu), deriváty heparinu (včetně fondaparinuxu), perorální antikoagulancia (včetně warfarinu, rivaroxabanu, apixabanu), kromě případů převedení léčby z nebo na Pradaxa® nebo v případě použití nefrakcionovaného heparinu v dávkách nezbytných k udržení centrálního žilního nebo arteriálního katétru;
- současné podávání systémového ketokonazolu, cyklosporinu, itrakonazolu, takrolimu a dronedaronu;
- jaterní dysfunkce a jaterní onemocnění, které může ovlivnit přežití;
- přítomnost protetické srdeční chlopně;
- děti a dospívající do 18 let (klinické údaje nejsou k dispozici).
S opatrností Lék by měl být používán v podmínkách, které zvyšují riziko krvácení:
- věk 75 let a starší;
- mírné snížení renálních funkcí (CC 30-50 ml/min);
- současné užívání inhibitorů P-glykoproteinu (kromě těch, které jsou uvedeny v části „Kontraindikace“);
- tělesná hmotnost
- současné užívání NSAID (včetně kyseliny acetylsalicylové), klopidogrelu, selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a selektivních inhibitorů zpětného vychytávání norepinefrinu, jakož i jiných léků, jejichž použití může narušit hemostázu;
- vrozená nebo získaná onemocnění systému srážení krve;
- trombocytopenie nebo funkční defekty krevních destiček;
- nedávná biopsie nebo anamnéza velkého traumatu;
- bakteriální endokarditida;
- ezofagitida, gastritida nebo gastroezofageální refluxní choroba.
Těhotenství a kojení
Neexistují žádné údaje o použití dabigatran-etexilátu u těhotných žen. Potenciální riziko pro člověka není známo.
Experimentální studie neprokázaly žádné nežádoucí účinky na fertilitu nebo postnatální vývoj novorozenců.
Ženy ve fertilním věku by se měly během užívání přípravku Pradaxa vyvarovat otěhotnění. Pokud dojde k otěhotnění, užívání léku se nedoporučuje, s výjimkou případů, kdy očekávaný přínos převáží možné riziko.
Pokud je nutné užívat lék během kojení, vzhledem k nedostatku klinických údajů se doporučuje kojení ukončit (preventivně).
Nadměrná dávka
Příznaky předávkování Pradaxou: Předávkování při použití přípravku Pradaxa může být doprovázeno hemoragickými komplikacemi, což je způsobeno farmakodynamickými vlastnostmi léku.
Léčba předávkování přípravkem Pradaxa: pokud se objeví krvácení, přestaňte lék používat. Je indikována symptomatická léčba. Neexistuje žádné specifické antidotum.
Vzhledem k primární cestě vylučování dabigatranu (renální) se doporučuje adekvátní diuréza. Provádí se chirurgická hemostáza a doplnění objemu cirkulující krve. Lze použít čerstvou plnou krev nebo čerstvě zmrazenou plazmu. Vzhledem k tomu, že dabigatran má nízkou vazbu na plazmatické proteiny, lze lék odstranit hemodialýzou, ale klinické zkušenosti s použitím dialýzy v těchto situacích jsou omezené.
V případě předávkování Pradaxou je možné použít koncentráty koagulačních faktorů (aktivovaných nebo inaktivovaných) nebo rekombinantního faktoru VIIa. Existují experimentální údaje potvrzující účinnost těchto látek při působení proti antikoagulačnímu účinku dabigatranu, ale nebyly provedeny žádné specifické klinické studie.
V případě trombocytopenie nebo při použití dlouhodobě působících protidestičkových látek lze zvážit použití trombocytární hmoty.
Pro situace, kdy je nutná rychlá eliminace aktivity, existuje specifické antidotum dabigatranu – idarucizumab, který je antagonistou farmakodynamického působení přípravku Pradaxa.
Interakce s jinými léčivými přípravky
Interakce s inhibitory/induktory P-glykoproteinu. Substrátem pro transportní molekulu P-glykoproteinu je proléčivo dabigatran etexilát, nikoli však dabigatran. Současné užívání inhibitorů P-glykoproteinu (amiodaron, verapamil, chinidin, systémový ketokonazol, dronedaron, tikagrelor a klarithromycin) vede ke zvýšení plazmatických koncentrací dabigatranu.
Současné užívání s inhibitory P-glykoproteinu. Současné užívání přípravku Pradaxa s inhibitory P-glykoproteinu, jako je systémový ketokonazol, cyklosporin, itrakonazol, takrolimus a dronedaron, je kontraindikováno. Při současném podávání s inhibitory P-glykoproteinu (např. amiodaron, chinidin, verapamil a tikagrelor) je třeba opatrnosti.
Amiodaron. Když byla Pradaxa podávána současně s amiodaronem perorálně v jedné dávce 600 mg, rozsah a rychlost absorpce amiodaronu a jeho aktivního metabolitu, desethylamiodaronu, se nezměnily. Hodnoty AUC a Cmax dabigatranu se zvýšily přibližně 1.6krát a 1.5krát (60 % a 50 %).
Ve studii u pacientů s fibrilací síní se koncentrace dabigatranu nezvýšily o více než 14 % a nebylo pozorováno žádné zvýšení rizika krvácení. Doporučuje se sledování pacientů užívajících současně amiodaron a dabigatran-etexilát pro riziko krvácení, zejména v případě mírné až středně těžké poruchy funkce ledvin.
dronedaron. Po současném podání dabigatran-etexilátu a dronedaronu v dávce 400 mg jednou se AUC0-∞ a Cmax dabigatranu zvýšily 2.1krát a 1.9krát (o 114 % a 87 %) a po opakovaném podání dronedaronu v dávce 400 mg/den – 2.4krát a 2.3krát (o 136 % a 125 %). Po jednorázovém a opakovaném podání dronedaronu se 2 hodiny po podání dabigatran-etexilátu AUC0-∞ zvýšila 1.3krát a 1.6krát. Dronedaron neovlivnil terminální T1/2 ani renální clearance dabigatranu. Současné užívání přípravku Pradaxa® a dronedaronu je kontraindikováno.
Ticagrelor. Po současném podání jedné dávky (75 mg) dabigatran-etexilátu a nasycovací dávky tikagreloru (180 mg) se hodnoty AUC0-∞ a Cmax dabigatranu zvýšily 1.73krát a 1.95krát (o 73 % a 95 %). Po opakovaném podávání tikagreloru (90 mg 2krát denně) se zvýšení biologické dostupnosti dabigatranu (AUC0-∞ a Cmax) snížilo na 1.56násobek (až 56 %) a na 1.46násobek (až 46 %), v uvedeném pořadí .
Verapamil. Když byl dabigatran etexilát podáván současně s perorálně podávaným verapamilem, hodnoty Cmax a AUC dabigatranu se zvyšovaly v závislosti na době podávání a formulaci verapamilu.
Největší zvýšení účinku Pradaxy bylo pozorováno při první dávce verapamilu s okamžitým uvolňováním podané 1 hodinu před dabigatran etexilátem (Cmax se zvýšila o 180 % a AUC o 150 %). Při použití verapamilu s prodlouženým uvolňováním se tento účinek progresivně snižoval (Cmax se zvýšila o 90 % a AUC o 70 %), stejně jako v případě použití verapamilu ve více dávkách (Cmax se zvýšila o 60 %, a AUC o 50 %), což lze vysvětlit indukcí P-glykoproteinu v gastrointestinálním traktu při dlouhodobém užívání verapamilu.
Když byl verapamil podán 2 hodiny po podání dabigatran-etexilátu, nebyly pozorovány žádné klinicky významné interakce (Cmax se zvýšila o 10 % a AUC o 20 %), protože dabigatran je zcela absorbován po 2 hodinách.
Ve studii u pacientů s fibrilací síní se koncentrace dabigatranu nezvýšily o více než 21 % a nebylo pozorováno žádné zvýšení rizika krvácení.
Neexistují žádné údaje o interakci přípravku Pradaxa s verapamilem podávaným parenterálně; neočekává se žádná klinicky významná interakce.
Ketokonazol. Ketokonazol pro systémové použití po jednorázovém podání v dávce 400 mg zvyšuje AUC0-∞ a Cmax dabigatranu přibližně 2.4krát (o 138 % a 135 %) a po opakovaném podání ketokonazolu v dávce 400 mg / den – přibližně 2.5krát (o 153 % a 149 %). Ketokonazol neovlivnil Tmax a terminální T1/2. Kombinace přípravku Pradaxa a ketokonazolu pro systémové použití je kontraindikována.
Klarithromycin. Když byl klarithromycin 500 mg dvakrát denně podáván současně s dabigatran-etexilátem, nebyly pozorovány žádné klinicky významné farmakokinetické interakce (Cmax se zvýšila o 2 % a AUC o 15 %).
Chinidin. Hodnoty AUCt,ss a Css,max dabigatranu při podávání dvakrát denně se v případě současného podávání s chinidinem v dávce 2 mg každé 200 hodiny až do dosažení celkové dávky 2 mg zvýšily v průměru o 1000 %. respektive 53 %.
Interakce přípravku Pradaxa s itrakonazolem, takrolimem a cyklosporinem nebyla studována, nicméně z údajů in vitro lze očekávat podobný účinek jako u interakce s ketokonazolem. Současné užívání těchto inhibitorů P-glykoproteinu je kontraindikováno.
Současné užívání se substráty P-glykoproteinu
Digoxin. Ve studii s 24 zdravými dobrovolníky nevedlo současné podávání přípravku Pradaxa s digoxinem ke změnám koncentrací digoxinu ani ke klinicky významným změnám koncentrací dabigatranu. Při současném podávání dabigatran-etexilátu s digoxinem, substrátem P-glykoproteinu, nebyly pozorovány žádné farmakokinetické interakce. Dabigatran ani proléčivo dabigatran etexilát nejsou klinicky významnými inhibitory P-glykoproteinu.
Současné užívání s induktory P-glykoproteinu
Je třeba se vyhnout současnému podávání přípravku Pradaxa s induktory P-glykoproteinu, protože současné podávání vede ke snížení expozice dabigatranu.
Rifampicin. Předběžná léčba rifampicinem jako testovacím induktorem P-glykoproteinu v dávce 600 mg/den po dobu 7 dnů vedla ke snížení expozice dabigatranu. Po vysazení rifampicinu se tento indukční účinek snížil a do 7. dne byl účinek dabigatranu blízký výchozí hodnotě. Během následujících 7 dnů nebylo pozorováno žádné další zvýšení biologické dostupnosti dabigatranu. Po 7 dnech léčby rifampicinem 600 mg denně byly hodnoty AUC0-∞ celkového dabigatranu sníženy o 67 % a Cmax o 66 % ve srovnání s referenční léčbou.
Očekává se, že jiné induktory P-glykoproteinu, jako je třezalka tečkovaná nebo karbamazepin, mohou také snižovat plazmatické koncentrace dabigatranu a měly by být používány s opatrností.
Současné užívání s protidestičkovými látkami
Současné užívání přípravku Pradaxa s léky ovlivňujícími hemostázu nebo koagulační systém, včetně nefrakcionovaného heparinu, nízkomolekulárního heparinu, kyseliny acetylsalicylové, NSAID, antagonistů vitaminu K, může významně zvýšit riziko krvácení.
Nefrakcionovaný heparin: lze použít v dávkách nezbytných k udržení průchodnosti centrálního žilního nebo arteriálního katétru.
Kyselina acetylsalicylová (ASA). Účinek současného užívání přípravku Pradaxa a ASA na riziko krvácení byl studován u pacientů s fibrilací síní v randomizované studii fáze II současného užívání s ASA.
Při studiu současného užívání dabigatran etexilátu v dávce 150 mg 2krát denně a ASA u pacientů s fibrilací síní bylo zjištěno, že riziko krvácení se může zvýšit z 12 % na 18 % (při použití ASA v dávce 81 mg) a až 24 % (při použití ASA v dávce 325 mg).
NSAIDs. NSAID používaná pro krátkodobou analgezii po operaci nezvyšovala riziko krvácení při současném užívání s dabigatran-etexilátem. Dlouhodobé užívání NSAID zvýšilo riziko krvácení přibližně o 50 %, a to jak při současném podávání dabigatran-etexilátu, tak warfarinu. Pečlivé sledování známek krvácení je nutné kvůli riziku rozvoje při použití v kombinaci s NSAID (T1/2 více než 12 hodin).
Nízkomolekulární heparin. Nebyly provedeny žádné specifické studie o současném užívání přípravku Pradaxa a nízkomolekulárních heparinů, jako je enoxaparin. Po 24 hodinách léčby enoxaparinem 3 mg jednou denně po dobu 40 dnů byla expozice dabigatranu nižší než po jednorázové dávce 1 mg dabigatran-etexilátu.
Vysoká anti-FXa/FII aktivita byla pozorována po podání dabigatran etexilátu s enoxaparinem ve srovnání s léčbou samotnou Pradaxou. Předpokládá se, že to souvisí s účinkem enoxaparinu a nemá to žádný klinický význam.
Ostatní testy související s antikoagulačním účinkem dabigatranu nebyly předchozí léčbou enoxaparinem významně změněny.
clopidogrel. Bylo zjištěno, že současné užívání dabigatran-etexilátu a klopidogrelu nevede k dodatečnému prodloužení doby kapilárního krvácení ve srovnání s monoterapií klopidogrelem. Kromě toho bylo prokázáno, že hodnoty AUCt,ss a Css,max dabigatranu, stejně jako parametry krevní koagulace, které byly sledovány za účelem posouzení účinku dabigatranu (APTT, ecarin koagulační čas nebo trombinový čas (antiFlla), stejně jako stupeň inhibice agregace krevních destiček (hlavní indikátor účinku klopidogrelu) během kombinované terapie se nezměnil ve srovnání s odpovídajícími parametry v monoterapii, když byl klopidogrel použit v nasycovací dávce (300 mg nebo 600 mg), AUCt ,ss a Css,max hodnoty dabigatranu vzrostly o 30-40%.
Současné užívání s léky zvyšujícími pH žaludečního obsahu
Změny farmakokinetických parametrů přípravku Pradaxa pod vlivem inhibitorů protonové pumpy a antacid odhalených během populační analýzy se ukázaly jako klinicky nevýznamné, protože stupeň exprese těchto změn byl malý (snížení biologické dostupnosti nebylo u antacid významné au inhibitorů protonové pumpy to bylo 14.6 %). Bylo zjištěno, že současné užívání inhibitorů protonové pumpy není doprovázeno poklesem koncentrace dabigatranu a v průměru jen mírně snižuje koncentraci léčiva v krevní plazmě (o 11 %). Proto se nezdá, že by současné užívání inhibitorů protonové pumpy vedlo ke zvýšenému výskytu cévní mozkové příhody nebo systémové tromboembolie, zvláště ve srovnání s warfarinem, a proto snížení biologické dostupnosti dabigatranu způsobené současným užíváním pantoprazolu pravděpodobně není klinicky významné.
Pantoprazol. Když byly Pradaxa a pantoprazol podávány současně, bylo pozorováno 30% snížení AUC dabigatranu. Pantoprazol a další inhibitory protonové pumpy byly v klinických studiích podávány současně s dabigatran-etexilátem, přičemž nebyl pozorován žádný vliv na riziko krvácení nebo účinnost.
Ranitidin. Ranitidin při současném podávání s Pradaxou neměl žádný významný vliv na rozsah absorpce dabigatranu.
Nežádoucí účinek
Poruchy krvetvorby a lymfatického systému: anémie, trombocytopenie
Poruchy imunitního systému: reakce přecitlivělosti, kopřivka, kožní vyrážka, svědění kůže, bronchospasmus, angioedém, anafylaktické reakce
Poruchy nervového systému: intrakraniální krvácení
Cévní poruchy: hematom, krvácení
Poruchy dýchání, hrudníku a mediastina: krvácení z nosu, hemoptýza
Gastrointestinální poruchy: gastrointestinální krvácení, rektální krvácení, hemoroidní krvácení, bolest břicha, průjem, dyspepsie, nauzea, ulcerace gastrointestinální sliznice, včetně jícnového vředu, gastroezofagitida, gastroezofageální refluxní choroba, zvracení, dysfagie
Poruchy hepatobiliárního systému: zvýšená aktivita „jaterních“ transamináz, dysfunkce jater, hyperbilirubinémie
Změny na kůži a podkoží: kožní hemoragický syndrom
Poruchy pohybového aparátu, pojivové tkáně a kostí: hemartróza
Změny v ledvinách a močových cestách: urogenitální krvácení, hematurie
Celkové poruchy a změny místa vpichu: krvácení z místa zavedení katétru, krvácení z místa vpichu
Poškození, toxicita a komplikace z postupů: poúrazové krvácení, krvácení z místa chirurgického přístupu