Pravá polycytémie (erytrémie, primární polycytémie, Vaquezova choroba) je nádorové myeloproliferativní onemocnění charakterizované růstem převážně erytroidních krvetvorných buněk (produkujících červené krvinky). Kromě toho je onemocnění charakterizováno zvýšenou proliferací dalších buněčných linií – granulocytární (leukocytární), megakaryocytární (trombocytární) myelopoézních linií, což vede ke zvýšení počtu leukocytů a krevních destiček.
Růst erytroidního zárodku vede ke zvýšení počtu červených krvinek v krevním řečišti, zvýšení hematokritu a obsahu hemoglobinu. Zvýšení počtu červených krvinek vede k zahuštění krve, zvýšení její viskozity a objemu. To je doprovázeno porušením průtoku krve malými cévami, což se projevuje poruchou prokrvení konečků prstů a nosu. Zvýšení hladiny krevních destiček a zhoršený průtok krve je jedním z důvodů zvýšené tvorby trombů v této patologii.
Primární výskyt pravé polycytémie je podle řady statistických údajů 2,8 případů na 100 000 obyvatel a častěji touto nemocí trpí muži. Podle jiných údajů je počet nově diagnostikovaných pacientů 1 na 100 000 obyvatel.
Existuje také sekundární polycytémie, která není spojena s buněčnou proliferací v důsledku mutací v hematopoetických kmenových buňkách. V sekundární polycytmii se erytrocytóza ve skutečnosti vyvíjí jako kompenzační účinek s nedostatkem kyslíku – pobytu v nadmořské výšce, s hypoventilačním syndromem, srdečním onemocněním, chronickým obstrukčním plicním onemocněním, s pickwinovým syndromem, s ektoropoietinem a dalším malogniálním Onemocnění – s nefrotickým syndromem, hydronefrózou.
Relativní polycytémie (falešná) nastává při hemokoncentraci, kdy je více červených krvinek na jednotku objemu krve. K tomuto stavu dochází při masivní ztrátě tekutin v důsledku průjmu, popálenin nebo nekontrolovaného užívání diuretik.
Toto onemocnění je charakterizováno chronickým průběhem, ale s další progresí se může vyvinout v myeloidní leukémii.
The Science of Laundry: Co opravdu dobře čistí a jak vybrat produkty?
Jak si vybrat dobrý prací prostředek: určete priority a přečtěte si složení.
Příznaky
V některých případech může být skutečná polycytémie asymptomatická. U některých pacientů je důvodem k vyhledání lékařské pomoci v přítomnosti erytrémie krvácení z dásní, nosu, gastrointestinálního traktu nebo rozvoj akutní trombózy.
V klinickém obrazu onemocnění se rozlišuje několik hlavních projevů:
Pletorický syndrom (plethora – zvýšení objemu cirkulující krve) – zvýšení počtu cirkulujících červených krvinek, doprovázené stížnostmi na bolesti hlavy, závratě, zhoršení zraku, možné svědění kůže (po horké koupeli se zvyšuje svědění), jsou zaznamenány záchvaty anginy pectoris, je možná dušnost, u některých pacientů dochází k plné překrvení sítnice v obličeji.
Myeloproliferativní syndrom (hyperplazie tří hematopoetických linií) – slabost, pocení, zvýšená tělesná teplota, svědění kůže, bolesti kostí.
Zvýšený rozpad leukocytů (granulocytů) vede ke zvýšení hladiny kyseliny močové, což je doprovázeno výskytem diatézy kyseliny močové, což zase vede k příznakům dny (dnavá polyartralgie) a nefrolitiázy (tvorba kamenů v ledvinách). Asi 20 % pacientů si stěžuje na bolest kloubů, která je vysvětlena poruchou mikrocirkulace, je také možný rozvoj sekundární dny.
Více než 70 % pacientů má zvětšenou slezinu (splenomegalii), což se vysvětluje výskytem ložisek extramedulární krvetvorby (krvetvorba v jiných orgánech – játra, slezina, plíce atd.) a zvýšením sekvestrační funkce sleziny.
Při objektivním vyšetření se zjišťuje rozšíření podkožních žil; kůže získá třešňově červenou barvu (obličej, krk, ruce); rty a jazyk mají modročervenou barvu; Zjišťuje se Coopermanův příznak – barva měkkého patra je změněna, zatímco barva tvrdého patra je zachována.
tvar
Podle klinického průběhu je skutečná polycytémie rozdělena do tří hlavních fází:
Počáteční, charakterizované asymptomatickým průběhem nebo minimálními klinickými příznaky.
Erythremické stadium nastává s výraznými klinickými příznaky.
Stádium postpolycytemické myelofibrózy (anemické) nastává s výraznou supresí krvetvorby a rozvojem anémie, stejně jako nárůstem komplikací (rozvoj myelofibrózy, přechod onemocnění do akutní myeloidní leukémie).
Příčiny
Příčina onemocnění není jasná.
Za mechanismus vzniku skutečné polycytémie je považováno narušení genetického aparátu buňky a zejména přítomnost mutací v genech kmenové buňky, které dávají vzniknout třem buněčným liniím: erytrocytům, granulocytům (druh leukocytů) a krevním destičkám.
Díky pokrokům v molekulární genetice bylo zjištěno, že téměř všichni pacienti s Vaquezovou chorobou jsou nositeli mutace JAK2V617F.
Gen JAK2 kóduje sekvenci proteinů (tyrosinkináz), které jsou odpovědné za normální procesy dělení a diferenciace myeloidních progenitorových buněk, tzn. prekurzorové buňky červených krvinek a krevních destiček.
V 96 % případů je mutace JAK2V617F určena v exonu 14 a ve 2 % pozorování je mutace registrována v exonu 12 tohoto genu. Ve vzácných případech skutečné polycytémie jsou detekovány mutace v genu MPL. Tento gen kóduje sekvenci proteinu receptoru trombopoetinu, který reguluje buněčný růst a dělení.
Při tomto onemocnění se erytropoetin (hormon, který stimuluje růst kmenových buněk na červené krvinky) stává prakticky nepotřebným, ačkoli na něj buňky zůstávají citlivé.
Metody diagnostiky
Diagnózu skutečné polycytémie provádí hematolog na základě stížností, údajů o anamnéze, klinického vyšetření a povinného používání laboratorních (včetně genetických) a instrumentálních vyšetřovacích metod. Diagnostika je zaměřena na stanovení klinické formy onemocnění, závažnosti stavu a vzniklých komplikací.
Diagnóza je obvykle stanovena na základě přítomnosti odpovídajícího klinického obrazu s laboratorním potvrzením.
Obvykle není diagnóza zpochybňována, když je zjištěn zvýšený obsah erytrocytů, krevních destiček a granulocytů (neutrofilů) v cirkulující krvi v kombinaci se splenomegalií a nepřítomností známek sekundární polycytémie. Je zaznamenán nárůst hematokritu: u mužů o více než 54 % u žen o více než 49 %. Klinický krevní test odhalí leukocytózu v důsledku neutrofilů a zpomalení ESR.
Je třeba vzít v úvahu, že některé příznaky mohou chybět v závěrečné fázi a při rozvoji myelofibrózy, kdy je inhibován růst krvinek, vzniká anémie a pokles hladiny krevních destiček. K myelofibróze dochází po delší proliferaci buněk v kostní dřeni, v důsledku čehož jsou krvetvorné orgány kostní dřeně nahrazeny kolagenem a dochází ke snížení procesu krvetvorby.
V periferní krvi mikroskopie krevních nátěrů odhaluje prekurzorové buňky leukocytů a erytrocytů a zaznamenávají se změny velikosti a tvaru erytrocytů (anizocytóza a poikilocytóza).
Při biochemickém rozboru krve při skutečné polycytemii je možné detekovat zvýšení obsahu vitaminu B12, zvýšení obsahu transkobalaminu 1 (transportní protein vitaminu B12), často je snížen obsah sérového železa, erytropoetin může být normální nebo snížený, aktivita neutrofilní alkalické fosfatázy je normální nebo zvýšená. Tyto změny se využívají v diferenciální diagnostice Vaquezovy choroby se sekundární a relativní erytrocytózou. K určení rizika rozvoje hemoragického příznaku nebo trombózy je předepsán koagulogramový test.
Pro usnadnění diagnózy onemocnění byla vyvinuta diagnostická kritéria, která se skládají z hlavních a vedlejších příznaků (Doporučení WHO, 2016).
Diagnózu lze zpravidla považovat za potvrzenou, pokud jsou přítomny tři hlavní příznaky nebo součet jednoho nebo dvou hlavních a vedlejších kritérií. Mezi hlavní příznaky patří: zvýšení obsahu hemoglobinu o více než 165 g/l u mužů a více než 160 g/l u žen; detekce mutace JAK2V617F v exonu 14 nebo exonu 12; Histologické vyšetření materiálu z biopsie kostní dřeně odhalí tříliniovou hyperplazii – zvýšení proliferace prvků granulocytární (leukocyty), megakaryocytární (trombocyty) a erytroidní (červené krvinky) řady. Drobná kritéria – pokles erytropoetinu v krvi.
Rozlišuje se specifická forma Vaquezovy choroby (latentní forma), u které jsou stanoveny mutace genu JAK2 a snížení obsahu erytropoetinu v krvi, ale bez zvýšení obsahu hemoglobinu.
Instrumentální diagnostické metody se obvykle používají k identifikaci vznikajících komplikací, posouzení celkového somatického stavu a pro účely diferenciální diagnostiky.
Pro zjištění velikosti sleziny a jater se provádí ultrazvukové vyšetření dutiny břišní. Při podezření na trombotické komplikace u Vaquezovy choroby je předepsána ultrazvuková dopplerografie cév (USDG) dolních končetin, hlavy a krku. Echokardiografie (ECHO-CG) se provádí za účelem diferenciální diagnostiky primární a sekundární polycytémie a posouzení stavu srdce. Použití počítačové tomografie (CT) a zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) pomáhá prokázat přítomnost předchozího tromboembolismu. K vyloučení křečových žil jícnu a žaludku je předepsána fibrogastroduodenoscopy (FGDS).
Hlavní používané laboratorní testy:
- Klinický krevní test (rozšířený, včetně hematokritu, erytrocytů, leukocytového vzorce, krevních destiček, retikulocytů, ESR).
- Biochemie krve (rozšířená, včetně kyseliny močové, bilirubinu).
- Koagulační test.
- Erytropoetin – snížený.
- Test metabolismu železa (sérové železo, sérový feritin, celková vazebná kapacita pro železo, saturace transferinu železem).
- Histologické vyšetření preparátu kostní dřeně (biopsie kostní dřeně).
- Cytologické vyšetření nátěru kostní dřeně (biopsie kostní dřeně).
- Genetické studie, mutace genu JAK2 V617F v exonu 14 nebo 12.
- Acidobazická rovnováha krve (ABB).
Další použité laboratorní testy:
- Vitamin B12.
- transkobalamin,
- Histochemická studie aktivity neutrofilní alkalické fosfatázy.
Hlavní používané instrumentální studie:
- Ultrazvuk vnitřních orgánů (velikost jater, sleziny).
- Ultrazvukové dopplerovské zobrazení cév dolních končetin.
- Fibrogastroduodenoscopy (FGDS).
- Echokardiografie (ECHO-CG).
Další použité instrumentální studie:
Léčba
Léčba Vaquezovy choroby zahrnuje použití chemoterapie, interferonové terapie a jejich kombinované použití a cílené léky. Cílem takové léčby je cytoredukce, tzn. maximální snížení počtu postižených buněk. Odstranění části červených krvinek se provádí pomocí hemokorekčních metod – hemoexfuze a erytrocytaferézy.
Jedním z hlavních cílů terapie pravé polycytémie je prevence trombotických komplikací. K tomuto účelu se účinně používá kyselina acetylsalicylová; její použití také úspěšně zmírnilo záchvaty erytromelalgie.
Hlavní metodou redukce buněčné hmoty (cytoredukce) je použití cytostatik – hydroxykarbamid, merkaptopurin, cytarabin a další. Dobré výsledky jsou pozorovány při použití interferonu-alfa (alpharon, reaferon-EC atd.). Ke snížení počtu krevních destiček se používá lék zvaný anagrelid. Mezi cílené léky patří ruxolitinib (inhibitor proteinkinázy). Jeho mechanismus účinku spočívá v inhibici JAR2 kináz a tím přerušení neregulované tvorby krvinek.
Komplikace
Je možné vyvinout trombózu různé lokalizace (včetně hlubokých žil), cévní mozkovou příhodu, tranzitorní ischemické ataky, infarkt myokardu, uzávěr retinálních tepen nebo žil a infarkt sleziny. Konečným stádiem onemocnění může být rozvoj myeloidní leukémie. Záchvaty zarudnutí prstů na rukou a nohou jsou možné v důsledku ischemie prstů v důsledku tvorby mikrotrombů, které jsou doprovázeny bolestí a pálením (erytromelalgie). Zvýšená hladina kyseliny močové (hyperurikémie) vede k rozvoji příznaků dny a tvorbě ledvinových kamenů. U více než 10 % pacientů se může objevit gastrointestinální krvácení.
Prevence
Prevence polycythemia vera neexistuje.
Jaké otázky byste se měli zeptat svého lékaře?
Je nemoc dědičná?
Je možné dosáhnout remise onemocnění?
Jaká jsou doporučení ohledně životního stylu?
Rady pro pacienty
Pokud se objeví nespecifické příznaky onemocnění – krvácení, bolesti hlavy, zčervenání obličeje, bolesti končetin, zvýšená hladina kyseliny močové, která není spojena s dnou, poraďte se s lékařem.