Perforovaný žaludeční vřed – penetrující poškození žaludeční stěny, ke kterému dochází v místě akutního nebo chronického vředu. Tento stav patří do komplexu symptomů „akutního břicha“. Klinicky se projevuje intenzivní bolestí břicha, prkenným napětím přední břišní stěny, horečkou, tachykardií a zvracením. Ke správné diagnóze pomůže esofagogastroduodenoscopy, ultrazvuk a CT orgánů břicha, prostý rentgen břišních orgánů a diagnostická laparoskopie. Léčba je převážně chirurgická, doplněná antisekreční, detoxikační a anti-Helicobacter terapií.
- Příčiny
- Příznaky perforovaného žaludečního vředu
- diagnostika
- Léčba perforovaného žaludečního vředu
- Prognóza a prevence
- Ceny za ošetření
Přehled
Perforovaný žaludeční vřed se tvoří především u lidí v produktivním věku a starších osob. Naštěstí je tato komplikace poměrně vzácná – ne více než dva případy na 10000 15 obyvatel. Přes zlepšenou diagnostiku a zlepšenou anti-Helicobacter terapii se frekvence perforací u vředové choroby v průběhu let zvyšuje. Mezi všemi komplikacemi žaludečního vředu tvoří perforovaný vřed nejméně 70 % a obecně se tento stav rozvíjí u každého desátého pacienta s anamnézou peptického vředu. Mezi pacienty s perforací žaludku ulcerózního původu je desetkrát více mužů než žen. Perforace žaludku je jednou z hlavních příčin mortality u vředové choroby žaludku. Výzkumy v oblasti gastroenterologie ukazují, že perforace žaludečního vředu vzniká třikrát častěji než perforace duodenálního vředu. Retrospektivní analýza anamnézy ukazuje, že asi XNUMX % perforovaných vředů je „tichých“, to znamená, že se před perforací klinicky neprojevují.
Perforovaný žaludeční vřed
Příčiny
Mezi rizikové faktory tohoto stavu patří přítomnost akutních nebo chronických žaludečních vředů a ověřená infekce Helicobacter pylori (u 60–70 % pacientů). Mezi vzácnější příčiny vzniku perforovaného žaludečního vředu patří narušení činnosti žláz s vnitřní sekrecí, ateroskleróza, oběhové selhání, těžké poruchy dýchání s rozvojem ischemie vnitřních orgánů.
Perforovaný žaludeční vřed se vyskytuje ve třech fázích. Počáteční stadium trvá až 6 hodin po perforaci; v této fázi se do břišní dutiny dostává kyselá šťáva ze žaludku, která způsobuje těžké chemické poškození pobřišnice, projevující se náhlou intenzivní bolestí břicha. Druhá fáze (6-12 hodin po perforaci) je charakteristická intenzivní produkcí exsudátu, který ředí kyselinu chlorovodíkovou, což vede ke snížení bolesti břicha. Ve třetí fázi (od 12 hodin do XNUMX hodin po perforaci) vzniká hnisavá peritonitida a tvoří se interintestinální abscesy.
Perforované žaludeční vředy jsou klasifikovány podle:
- etiologie (perforace chronického nebo akutního vředu);
- umístění (na zakřivení žaludku, v antru, kardii nebo pyloru, těle žaludku);
- klinická forma (klasické – průnik do volné dutiny břišní; atypické – do omenta, retroperitoneální tkáně, dutiny ohraničené adhezemi; kombinace se žaludečním krvácením);
- stádiu peritonitidy (chemické, bakteriální, difúzně hnisavé).
Příznaky perforovaného žaludečního vředu
Perforovaný žaludeční vřed má několik příznaků: žaludeční vřed v anamnéze, náhlá intenzivní bolest břicha, prkenné napětí v břišní stěně, výrazná bolest při palpaci břicha. Při průzkumu přibližně každý pátý pacient zaznamenal zvýšenou bolest žaludku několik dní před perforací. Ozáření bolesti závisí na poloze perforovaného žaludečního vředu: do paže (rameno a lopatka) vpravo s pyloroduodenálním vředem, vlevo při lokalizaci defektu ve fundu a těle žaludku. Když prorazí vřed zadní stěny žaludku, kyselina chlorovodíková se nalije do tkáně retroperitoneálního prostoru nebo omentální burzy, takže syndrom bolesti není prakticky vyjádřen.
Při vyšetření upoutá pozornost vynucená poloha s koleny přivedenými k žaludku, bolestivý výraz ve tváři a zvýšená bolestivost při pohybu. Zvýrazní se příčné rýhy na přímých břišních svalech, při nádechu se vtáhne břicho (paradoxní dýchání). Arteriální hypotenzi je doprovázena bradykardií a dušností. V prvních hodinách onemocnění je palpační silná bolest v epigastrické oblasti, která se následně šíří na celou přední stěnu břišní. Příznaky peritoneálního podráždění jsou ostře pozitivní.
diagnostika
Všem pacientům s podezřením na perforovaný žaludeční vřed se doporučuje urychleně konzultovat gastroenterologa a chirurga. Účelem všech instrumentálních studií a konzultací (včetně endoskopických) je identifikace volné tekutiny a plynu v dutině břišní, ulcerózní defekt a perforace.
Obyčejná radiografie břišních orgánů ve vertikální a laterální poloze odhaluje volný plyn v břišní dutině, ve tvaru půlměsíce, umístěný nad játry nebo pod boční stěnou břicha. Tato studie je informativní v 80 % případů. Pro přesnější diagnostiku se používá CT vyšetření břišních orgánů (98% informační obsah) – umožňuje detekovat nejen volnou tekutinu a plyn, ale také ztluštění žaludečních a duodenálních vazů a samotný perforovaný žaludeční vřed .
Během ultrazvuku břišních orgánů se doporučuje vizualizovat nejen plyn a kapalinu v břišní dutině, ale také hypertrofovanou oblast žaludeční stěny v oblasti perforovaného žaludečního vředu. Ultrazvukové vyšetření je jednou z nejpřesnějších a nejdostupnějších metod pro identifikaci krytých perforací.
Ezofagogastroduodenoskopie umožňuje stanovit diagnózu perforovaného žaludečního vředu u devíti z deseti pacientů. Endoskopie je indikována zejména u pacientů s podezřením na perforované žaludeční vředy, kteří nemají pneumoperitoneum (volný plyn v dutině břišní) při rentgenovém snímku – vstřikování vzduchu do žaludku během studie vede k uvolnění plynu do dutiny břišní a pozitivní výsledky opakovaného rentgenového vyšetření. Endoskopie umožňuje vizualizovat dvojité perforace, krvácení z peptického vředu, mnohočetné ulcerace a malignitu žaludečního vředu. Fibrogastroskopie také pomáhá určit optimální chirurgickou taktiku.
Diagnostická laparoskopie je nejcitlivější metodou pro detekci perforovaných žaludečních vředů, plynatosti a výpotku ve volné dutině břišní. Tato studie je indikována u všech pacientů s pochybnými nálezy z předchozích vyšetření (radiografie, ultrazvuk, endoskopie, CT vyšetření břišních orgánů). Je nutné odlišit perforovaný žaludeční vřed od akutní apendicitidy, cholecystitidy, pankreatitidy, aneuryzmatu břišní aorty, infarktu myokardu.
Léčba perforovaného žaludečního vředu
Cílem terapie perforovaného žaludečního vředu je nejen záchrana života pacienta a odstranění defektu žaludeční stěny, ale také léčba žaludečních vředů a celkové peritonitidy. V praxi gastroenterologa a chirurga se vyskytují případy konzervativního řešení perforovaného žaludečního vředu. Konzervativní léčba se používá pouze ve dvou případech: s dekompenzovanou somatickou patologií a kategorickým odmítnutím pacienta podstoupit operaci. Podmínky pro konzervativní léčbu: méně než dvanáct hodin od perforace, stáří maximálně 70 let, absence tenzního pneumoperitonea, stabilní hemodynamika. Komplex konzervativní léčby zahrnuje tišení bolesti, podávání antibiotik a antisekrečních léků, anti-Helicobacter a detoxikační terapii.
Při chirurgické léčbě perforovaného žaludečního vředu existují tři hlavní přístupy: uzávěr perforace, excize žaludečního vředu a resekce žaludku. U většiny pacientů je perforace uzavřena tamponádou, překrytím omentem nebo sešitím. Indikace k uzávěru perforovaného žaludečního vředu: asymptomatická perforace, trvání onemocnění více než 12 hodin, přítomnost známek peritonitidy, mimořádně vážný stav pacienta. Zahájení léčby později než XNUMX hodin po perforaci zvyšuje mortalitu trojnásobně. Anti-Helicobacter a antisekreční terapie v pooperačním období může zlepšit výsledky operace k uzavření perforace.
Excize perforovaného žaludečního vředu se provádí pouze u každého desátého pacienta. Tato operace je indikována při žaludeční stenóze, krvácení, vředech s mozolnatými okraji, velkých perforacích nebo při podezření na malignitu vředu (excize je nutná pro patomorfologické vyšetření).
Resekce žaludku může být provedena u pacientů s perforovaným vředem, pokud není možné provést jednodušší operaci a provést pooperační anti-Helicobacter a antisekreční terapii. Typicky se takové indikace objevují v případě komplikovaného průběhu peptického vředu (peptické, penetrující a peptické vředy; mnohočetné vředy), podezření na maligní proces, opakované perforace žaludečního vředu nebo velké velikosti perforačního otvoru ( více než 2 cm).
Přibližně u 10 % pacientů se používají minimálně invazivní operační techniky: laparoskopická a endoskopická léčba žaludečních vředů. Použití laparoskopických operací může výrazně snížit výskyt pooperačních komplikací a mortalitu. Různé operační techniky lze kombinovat mezi sebou (například laparoskopická s endoskopickou) a s vagotomií (selektivní proximální vagotomie, trunkální vagotomie, endoskopická vagotomie).
Pokud během operace nebyla provedena vagotomie, je v pooperačním období předepsána antiulcerózní terapie (inhibitory protonové pumpy a blokátory H2-histaminových receptorů, léky proti Helicobacter).
Prognóza a prevence
Prognóza perforovaného žaludečního vředu závisí na mnoha faktorech. Riziko úmrtí se výrazně zvyšuje, pokud je pacient starší 65 let, má těžkou průvodní patologii (rakovina, AIDS, cirhotická přeměna jater), velkou velikost perforace a dlouhou anamnézu perforovaného žaludečního vředu před operací. 70 % úmrtí na žaludeční vředy je způsobeno perforovanými žaludečními vředy. Jedinou metodou prevence tohoto stavu je včasná detekce a léčba žaludečního vředu.