Bohužel u některých pacientů je diagnostikována perforace maxilárního sinu po zubním ošetření nebo implantaci horních zubů. Také vám byla diagnostikována a chcete se dozvědět více o tom, co to je a jak to léčit? Plánujete návštěvu zubaře a chcete být informováni, abyste neskončili na seznamu těch, kteří utrpěli poškození maxilárního sinu?
V tomto článku každý najde odpovědi na své otázky a také si bude moci přečíst užitečné komentáře implantologů!
Co je to?
Perforace maxilárního sinu je patologický stav způsobený poškozením dolního septa sinu. Jedná se o přirozenou hranici sinusu (nazývaného Schneiderova membrána), oddělující ho od dutiny ústní. Chrání maxilární dutinu před účinky patogenních bakterií.
Nejčastěji se vyskytuje v důsledku traumatického poranění při určitých stomatologických výkonech. Příčinou mohou být i nitroděložní vývojové anomálie v lebečních kostech a také zánětlivé procesy v kořenech zubů.
Příznaky perforace membrány maxilárního sinusu
Klinický obraz zahrnuje:
- Přítomnost pěnivého, bublinkového krvácení ze zubní lůžka (příznak se zhoršuje, pokud pacient prudce vydechne nosem).
- Pocit vzduchu procházejícího otvorem.
- Těžkost, pocit tlaku v horní čelisti, který se časem zvyšuje.
- Ucpaný nos, nosní hlas.
- Bolest v krku.
Názor lékaře!
„Včasné odhalení perforace maxilárního sinu do 15-20 dnů často vede k ústupu zánětlivého procesu. Příznaky dočasně odezní. Postupem času se však stávají výraznějšími.
Při perforaci se dno maxilárního sinu otevře, čímž se vytvoří spojení mezi dutinou ústní a sinem. Vytvořeným otvorem se do dutiny ústní dostává vzduch, který je doprovázen pocitem tlaku a krvácení. Tento stav zhoršuje kvalitu života a vyžaduje kvalifikovanou lékařskou péči. Popsané příznaky jsou indikací ke konzultaci se zubním lékařem. Samoléčba je neúčinná a plná komplikací.“
Tarasov Roman Vladimirovič
Zubař, implantolog, ortoped
Pracovní zkušenosti – více než 10 let
Během implantace může lékař mít podezření na poškození maxilárního sinu. To je indikováno vadným implantátem, který nelze zajistit na bázi kostní tkáně. Implantolog může zaznamenat výskyt malých vzduchových bublinek v jamkách – charakteristický znak indikující nástup infekce a rozvoj zánětlivého procesu. Sliznice je hypertrofovaná a oteklá. Pacient si stěžuje na bolest v dutinách a potíže s dýcháním.
Příčiny
Po extrakci zubu
Ve většině případů vznikají komplikace po odstranění horních molárů vč. zuby moudrosti. Jejich kořeny, stejně jako kořeny premolárů, se nacházejí v blízkosti nebo přímo v dutině maxilárního sinu.
Při odstranění takového zubu je vysoké riziko poškození sinusu. Také zubní lékař může poškodit spodní sinusovou přepážku neopatrným vyškrábáním zubního pouzdra po jeho extrakci.
Po implantaci horního zubu
Zubní implantát se zašroubuje do čelistní kosti. Pokud implantolog zvolí špatnou délku implantátu, bude přesahovat kost a prorazí dno sinu. Obvykle se to stane, pokud lékař neprovedl kvalitní diagnostiku (počítačová tomografie) nebo nesprávně interpretoval údaje získané při vyšetření.
Po sinus liftu
Operace sinus lift může vést k perforaci maxilárního sinu.
Pokud zákrok provádí nezkušený lékař, může být narušena celistvost Schneiderianovy membrány. Kostní tkáň tlačí přes roztrženou membránu a vstupuje do sinusu.
V případě akutního nedostatku objemu kosti horní čelisti je klasická implantace nemožná bez traumatického, dlouhodobého kostního štěpu. V tomto případě lze zuby obnovit pomocí zygomatické implantace bez sinus liftingu.
Po operaci
Při odstraňování cystických útvarů (cystektomie), stejně jako resekce kořenového hrotu, může lékař udělat chybu. Například špatně spočítat sílu a propíchnout maxilární sinus.
Po endodontickém ošetření
Kvůli nedostatku zkušeností nebo nedbalosti je kanál utěsněn nadměrnou silou. Rotující výplň kanálku vyvíjí nadměrný tlak, který způsobuje, že výplňový materiál vystupuje za kořen zubu. U pacientů s poškozenou Schneiderovskou membránou není neobvyklé, že v kořenovém kanálku zůstane zlomený fragment nástroje.
Názor lékaře!
Perforace maxilárního sinu – kdo je ohrožen?
„Mezi ohrožené patří lidé s anamnézou onemocnění parodontu nebo metabolických poruch, jako je cukrovka. V takových podmínkách ubývá kostní tkáň a zvyšuje se riziko poranění Schneiderianovy membrány. Vždy provádíme CT vyšetření. Hodnotíme umístění sinu a výšku kostní tkáně v místě instalace implantátu. Provoz simulujeme ve speciálním počítačovém programu. To vše nám umožňuje eliminovat riziko poranění dutin při implantaci horních zubů.“
Fedorov Roman Nikolajevič
Zubař, implantolog, ortoped.
Klinická zkušenost – více než 24 let
diagnostika
Pokud existují příznaky poškozeného sinusu, diagnostiku provádí společně zubní chirurg a otolaryngolog. Zohledňují se stížnosti pacienta, výsledky vizuálního vyšetření dutiny ústní a počítačová tomografie. Při odběru anamnézy se zjišťuje, jak dlouho pacient podstoupil zubní ošetření nebo zubní implantaci.
Pro potvrzení diagnózy a vyloučení komplikací se provádějí následující studie:
- Vizuální vyšetření dutiny ústní. Když je poškozen maxilární sinus, v lůžku zubu není žádné kostní dno.
- Nosní a orální test. Pacient je požádán, aby vydechl se stisknutým nosem, ale otevřenými ústy. Pokud dojde k otevření maxilárního sinu, dojde k uvolnění vzduchu.
- Endoskopie. Provádí se, pokud má pacient sinusitidu. Pomocí endoskopu lékař vyšetří stav sliznice nosu a nosohltanu. Zákrok je bezbolestný.
- Rentgen. Umožňuje posoudit přítomnost zánětlivých procesů a cizích předmětů. Ukazuje, jak jsou umístěny implantáty a intrakanální výplňový materiál. Kontrast se navíc používá, jak je uvedeno.
- Počítačová tomografie. Objemová digitální studie, která umožňuje získat trojrozměrný model maxilofaciální oblasti. Umožňuje podrobnější vizualizaci stupně poškození sinu a plánování chirurgického řešení perforace.
Jak léčit perforaci dna maxilárního sinu?
Plán a způsob léčby volí lékař. Zohledňují se klinické projevy, stupeň poškození sinusu, vlastnosti těla pacienta a také stadium patologického procesu.
Konzervativní léčba
To je možné, pokud bylo porušení zjištěno během procesu extrakce zubu. V dutinách nejsou žádná cizí tělesa a nedochází k infekci.
Pokud je integrita maxilárního sinu narušena během procesu plnění zubu, zubní lékař vynaloží veškeré úsilí, aby krevní sraženinu zachoval. Při použití se zobrazuje následující:
- Jodoformová turunda.
- Tkáňové/fibrinové lepidlo.
- Ochranné desky.
- Fibrinový film.
- Aplikace alveolárního obvazu.
K prevenci sekundární infekce je indikováno perorální podávání antibiotik a antihistaminik. Vazokonstrikční léky jsou předepsány nazálně. Během následujících 7 dnů je kašel, kýchání a smrkání kontraindikováno. Pokud pacient dodrží pokyny a perforace je malá, uzavře se sama.
chirurgická léčba
Pokud patologie trvá déle než 20 dní a průměr perforace přesahuje 5 mm, je indikována chirurgická léčba. Chirurgické zákroky jsou klasifikovány takto:
- Plastická chirurgie pomocí lokálních tkání. K okrajům rány lékař přišije bukální, alveolární, vestibulární nebo kombinovanou tkáňovou laloku.
- Plastická chirurgie pomocí autograftů. Lékař používá úlomky kostí (k jejich odběru je vhodná oblast dolní čelisti, žebra, brady). Poté jsou fragmenty upevněny pomocí kovových šroubů.
- Plastická chirurgie za použití syntetických materiálů, kolagenových destiček, osteoblastů, demineralizované kostní matrix.
Pokud se cizí tělesa dostanou do maxilárních dutin, provede se maxilární sinusotomie.
Možné komplikace
Nedostatek terapie může vést k vážným následkům. Zánětlivý proces postupuje. Infikuje se okolní kostní tkáň. Objevuje se akutní bolest, otok a hnisavý výtok. Komplikace vyplývající z perforace maxilárního sinu:
Sinusitida
Zánětlivý proces, který postihuje slizniční tkáně sinusu. Doprovází ho ucpaný nos, hnisavý serózní výtok z nosu a intenzivní bolest hlavy. Charakteristickým rysem sinusitidy je, že bolest zesílí, jakmile pacient nakloní hlavu dolů.
Periostitis čelisti
Akutní zánětlivý proces postihující periost alveolárních procesů horní čelisti. Při gumboilu otečou měkké tkáně kolem čelisti. Bolest se objevuje v čelisti, vyzařuje do spánků, uší a orgánů zraku. Zvyšuje se tělesná teplota, objevují se stížnosti na bolesti hlavy a poruchy spánku.
Osteomyelitida
Hnisavě-zánětlivý proces, při kterém jsou zničeny čelistní kosti, dochází k infekci a dokonce dochází k osteonekróze. Je doprovázena náhlým zvýšením teploty, celkovou slabostí a zimnicí.
Meningitida
Infekční onemocnění, které postihuje membrány pojivové tkáně mozku a míchy. Příznaky: horečka, silná bolest hlavy, malátnost, čistý výtok z nosu.
Kromě popsaných komplikací se může rozvinout zánět pobřišnice (otrava krve) a encefalitida.
Názor lékaře!
„Před odstraněním horních žvýkacích zubů (premolárů a molárů) nebo provedením implantace vždy pacientovi předepíšu CT vyšetření. To vám umožní vyhnout se rizikům a posoudit fyziologickou stavbu, umístění, velikost zubů a jejich kořenů. Pokud jsou příliš blízko dna sinusu, pak se rizika pro osobu zvyšují. Musíme naplánovat operaci.”
Tarasov Roman Vladimirovič
Zubař, implantolog, ortoped
Pracovní zkušenosti – více než 10 let
Prognóza léčby – je obtížné zhojit perforaci maxilárního sinu?
Při včasné diagnostice a léčbě perforace je prognóza příznivá. Konzervativní metody terapie umožňují rehabilitaci pacienta do 7 dnů. V pokročilých případech je nutná dlouhodobá chirurgická terapie. Fistuly se mohou znovu vytvořit, což vyžaduje další operace.
K prevenci perforace a jejích komplikací je nutné 1) podstoupit důkladné vyšetření před prováděním stomatologických výkonů, 2) kontaktovat pouze zkušené prověřené specialisty.
Perforace maxilárního sinu – jedná se o otevření dna maxilárního sinu, což vede k vytvoření spojení mezi sinem a dutinou ústní. Je doprovázena vstupem vzduchu z maxilárního sinu do dutiny ústní vzniklým otvorem, krvácením z nosu na straně perforace, nosním hlasem a pocitem tlaku v projekci sinu. Při infekci se vyvine odontogenní sinusitida. Diagnostika je založena na údajích ze sondáže zubní objímky, radiografie (intraorální, paranazální dutiny) a CT maxilofaciální oblasti. Pokud je konzervativní léčba neúspěšná, provádí se sinusotomie a oroantrální komunikační plastika.
ICD-10
J01.8 Jiná akutní sinusitida
- Příčiny
- Rizikové faktory
- Konzervativní management
- chirurgická léčba
Přehled
Perforace maxilárního sinu (perforace dna maxilárního sinu, oroantrální komunikace/ostium) je iatrogenní komplikace, která vzniká při stomatologických výkonech na horní čelisti. Podle statistik je 0,3-4,7 % perforací spojeno s extrakcí zubu. Více než polovina případů komplikací je registrována u lidí ve věku 19-40 let, častěji u mužů. Přibližně 13 % oroantrálních komunikací je doprovázeno průnikem cizích těles (výplňový materiál, zub) do dutiny čelistní dutiny v 60–95 % případů dochází k perforativní odontogenní maxilární sinusitidě (POMS).
Perforace maxilárního sinu
Příčiny
Oroantrální píštěl je iatrogenní stav, který může být komplikací jak chirurgických stomatologických operací, tak endodontického ošetření. K perforaci maxilárního sinu nejčastěji dochází při následujících zákrocích:
- Odstranění zubu. Většina komplikací se vyvíjí po extrakci prvních molárů horní čelisti, méně často druhých a třetích molárů (zuby moudrosti), premolárů, jejichž kořeny jsou umístěny přímo v maxilárním sinu. Oroantrální perforace může být i důsledkem neopatrné kyretáže lůžka extrahovaného zubu.
- Zubní implantace. Při instalaci zubního implantátu v oblasti horní čelisti je možné poškození sinusového dna. K tomu dochází v důsledku nepřesných výpočtů, kdy se délka umělého kořene ukáže být větší než výška alveolární kostní tkáně.
- Zubní operace. Podle literatury se zjevné a skryté perforace vyskytují během 22–30 % operací sinus lift. Stomatologické výkony, které mohou být také komplikovány perforací, zahrnují cystektomii, resekci kořenového apexu a sekvestrektomii.
- Výplň kořenových kanálků. Při léčbě pulpitidy může nadměrné rozšíření kořenových kanálků nebo umístění nadměrného množství výplňového materiálu vést k perforaci kořene. Další možnou příčinou je umístění intrakanálního čepu do zubního kanálku.
Rizikové faktory
Etiologické faktory predisponující k otevření dna maxilárního sinu jsou:
- anatomické rysy zubů a čelistí: umístění kořenů premolárů a molárů v sinusové dutině, dlouhé divergující kořeny, atrofie kostní tkáně;
- specifická struktura a stav maxilárních dutin: pneumatický typ dutin, akutní purulentní nebo chronická sinusitida;
- lokální onemocnění, která přispívají k řídnutí kostní tkáně: parodontitida, apikální periodontitida, granulomy kořenů zubů, odontogenní cysty;
- běžná onemocnění, která snižují hustotu kostí: osteoporóza, diabetes;
- traumatické jednání zubaře, nedodržení techniky manipulace, nesprávná taktika léčby pacientů.
Patogeneze
U pneumatického typu struktury je sliznice maxilárního sinu oddělena od kořenů zubů tenkou kortikální destičkou nebo je s nimi v přímém kontaktu. Jakákoli traumatická dentální manipulace (endodontická, chirurgická) proto může vést k perforaci dna sinusu. Za perforaci se považuje vada, která není starší než 3 týdny. Následně dochází k epitelizaci pasáže s tvorbou píštěle.
Když se vytvoří píštěl, dřeňová tkáň, části kořenů a korunky zubu, kaučukové drény, jodoformní turundy, gutaperčové čepy a úlomky dentálních nástrojů se mohou dostat do lumen maxilárního sinu. Pokud existuje trvalé spojení mezi dutinou ústní a dutinou, stejně jako cizí tělesa v její dutině, zvyšuje se riziko pronikání patogenních mikroorganismů do dutiny. Vzniká odontogenní perforativní sinusitida.
Klasifikace
V moderní stomatologii jsou oroantrální komunikace klasifikovány podle doby vzniku, lokalizace, tvaru a velikosti anastomózy. Perforace se také dělí na:
- diagnostikované a nediagnostikované;
- komplikované a nekomplikované;
- zprávy s úplnou, částečnou a neúspěšnou extrakcí zubu.
V závislosti na průměru defektu existují 3 typy defektů:
- malé – do 5 mm;
- střední – 5-7 mm;
- velké – nad 7 mm.
V závislosti na délce procesu může být akutní (zjištěno přímo při stomatologickém výkonu nebo po jeho ukončení) nebo chronické (zjištěno po několika dnech). Podle tvaru se anastomózy dělí na bodové, kulaté, štěrbinovité, oválné a nepravidelné.
V závislosti na jejich umístění se rozlišují následující typy perforací:
- alveolární sinus – lokalizovaný na alveolárním procesu;
- vestibulosinus – ústí do předsíně dutiny ústní;
- palatosinus – nachází se na palatinové straně.
Příznaky
Akutní perforace je obvykle detekována během výkonu nebo bezprostředně po jeho ukončení. Uvolnění zpěněné krve (vzduchové bubliny) z lůžka extrahovaného zubu naznačuje, že dno maxilárního sinu bylo otevřeno. Při provádění nazálně-ústního testu proudí proud vzduchu ze sinu do dutiny ústní s charakteristickým pískáním. Sám lékař může mít podezření na perforaci pocitem, že endodontický nástroj po překonání překážky „padá“ do prázdna.
Pokud není perforace v zubní ordinaci okamžitě zjištěna a korigována, dochází v dalších dnech k otoku tváře na straně anastomózy, omezení otevírání úst, objevuje se krvavý výtok z nosu. Zabarvení hlasu pacienta se stává nosním a chraplavým. Pacienti si stěžují na pocit tíhy, distenze nebo tlaku v oblasti odpovídajícího maxilárního sinu.
Komplikace
Nerozpoznané perforace nevyhnutelně vedou k rozvoji infekčních a zánětlivých komplikací – perforativní sinusitidy. Celkový stav je narušen: ucpaný nos, hnisavý výtok smíchaný s krví, bolesti hlavy a zvýšená teplota. Přítomnost píštěle způsobuje, že tekutá potrava vstupuje do sinu z ústní dutiny. Je možná tvorba subperiostálních abscesů, periostitidy a osteomyelitidy čelisti. Generalizace purulentní infekce maxilofaciální oblasti vede k rozvoji odontogenních intrakraniálních komplikací.
diagnostika
Pacienti s oroantrální anastomózou jsou léčeni zubními chirurgy a otolaryngology. Perforaci maxilárního sinu lze předpokládat na základě anamnézy: nedávná léčba pulpitidy nebo parodontitidy, extrakce zubu, implantace, stomatochirurgie. K potvrzení diagnózy a vyloučení komplikací se provádí následující:
- Zubní prohlídka. Při vyšetření dutiny ústní se zjistí příčina perforace. Při sondování zubní lůžka se zjišťuje absence kostního dna. Podstatou nazálně-orálního testu je, že pacient je požádán, aby vydechl skřípnutým nosem s otevřenými ústy. Pozitivní test (uvolnění vzduchu) ukazuje na otevření maxilárního sinu.
- X-ray. Cílená radiografie zubu jasně odráží polohu čepů a intrakanálního výplňového materiálu. Ortopantomogram nebo radiografie vedlejších nosních dutin umožňuje detekci cizích předmětů a známek zánětu. V případě potřeby se provádí rentgenové paprsky sinusu s kontrastem.
- KLKT Pro podrobnější vizualizaci patologických změn a plánování chirurgického uzávěru perforace se provádí kuželová tomografie čelisti a maxilárního sinu. Poskytuje trojrozměrný objemový obraz s vysokým rozlišením.
- Endoskopické vyšetření. Při přítomnosti klinických projevů sinusitidy je nutné provést nosní endoskopii a vyšetřit maxilární sinus oroantrální komunikací.
Léčba perforace maxilárního sinu
Konzervativní management
Nechirurgická léčba oroantrální anastomózy je možná pouze v případě, že je okamžitě detekována. Dojde-li při extrakci zubu k perforaci sinusového dna, je třeba vyvinout maximální úsilí k zachování krevní sraženiny v jamce. Za tímto účelem se instaluje jodoformní turunda nebo se aplikuje alveolární obvaz (alvogil, alvostáza), který je fixován stehy. Ránu je možné uzavřít fibrinem nebo tkáňovým lepidlem, fibrinovým filmem nebo ochrannými destičkami.
K prevenci infekce je předepsána medikamentózní terapie: antibiotika, antihistaminika a vazokonstrikční nosní kapky. Týden by se měl pacient vyvarovat kýchání, kašlání a smrkání. Při dodržení doporučení se perforace do 2-5 mm během této doby sama uzavře.
chirurgická léčba
Vzniklé oroantrální píštěle o průměru větším než 5 mm, trvající déle než 3 týdny, vyžadují chirurgický zákrok. Pokud při perforaci proniknou cizí tělesa do sinusové dutiny, provede se maxilární sinusotomie s odstraněním cizích předmětů a změněných tkání s následnou plastickou operací perforace. Všechny operace jsou rozděleny do 3 skupin:
- lokální tkáňová plastická chirurgie: mobilizace, posunutí a přišití alveolárního, vestibulárního, bukálního nebo kombinovaného laloku k okrajům rány;
- plastická chirurgie s autografty: odběr kostních úlomků z oblasti brady, dolní čelisti, zygomatický výběžek, žebra s jejich následnou fixací kovovými šrouby;
- plast se syntetickými materiály: K uzavření sinusové perforace se používají různé alogenní (kolagenové destičky, konzervovaná dura mater, demineralizovaná kostní matrix, konzervovaná amnion), xenogenní (bio-oss, osteoplast) a syntetické materiály (collapan atd.).
Prognóza a prevence
Pokud je včas odhalena perforace maxilárního sinu a jsou urychleně přijata příslušná opatření k jeho uzavření, dojde během jednoho týdne ke zhojení. Nerozpoznané píštěle, zvláště ty komplikované POWS, vyžadují dlouhodobou léčbu chirurgickými metodami. Nelze vyloučit ani následnou recidivu píštěle. Prevence spočívá v provedení úplného vyšetření pacienta před zubním ošetřením, striktním dodržování protokolu postupu a provádění manipulací atraumaticky.
1. Perforace dna maxilárního sinu (klinický případ) / Filimonova L.B., Kulaeva E.S. // Věda o mláďatech – Eruditio Juvenium. – 2015.
2. Moderní taktika léčby pacientů s odontogenní maxilární sinusitidou s oroantrální píštělí / Magomedov M.M., Khelminskaya N.M., Goncharova A.V., Starostina A.E. // Bulletin Otolaryngology. – 2015. — 80(2).
3. Přehled metod plastické chirurgie odontogenních perforací maxilárního sinu (přehled literatury) / Lazutikov D.O., Morozov A.N., Chirkova N.V., Garshina M.A., Romanova L.M. // Bulletin of new medical technologies. – 2018.
4. Perforace maxilárního sinu při extrakci zubu: chirurgické aspekty použití biomateriálů / Koshel V.I., Sirak S.V., Shchetinin E.V., Koshel I.V., Dygov E.A. // International Journal of Applied and Fundamental Research. – 2015. – №3.