Otrava rybami: příznaky a léčba

Některé druhy čerstvých nebo zmrazených ryb nebo měkkýšů mohou obsahovat toxiny, které mohou způsobit různé příznaky.

Zvracení a průjem (gastroenteritida) způsobené toxiny se liší od gastroenteritidy způsobené konzumací ryb (nebo jakéhokoli jiného jídla), které jsou kontaminovány bakteriemi nebo viry způsobujícími onemocnění.

Existují tři běžné typy otravy ryb:

• ciguatera;
• otrava tetrodotoxinem;
• otrava makrelou.

Otrava Ciguatera

Otrava ciguaterou může být důsledkem konzumace některého z více než 400 druhů tropických útesových ryb z Floridy, Západní Indie nebo Tichého oceánu. Toxin produkují některé druhy dinoflagelátů, což jsou mikroskopické mořské organismy, kterými se ryby živí. Toxin se hromadí v rybím mase. Starší, větší ryby (jako je kanic, chňapal a královská makrela) jsou toxičtější než menší, mladší ryby. Chuť ryby se nemění. Metody zpracování potravin, včetně vaření, toxin nezničí.

Počáteční příznaky otravy – břišní křeče, nevolnost, zvracení a průjem – mohou začít 2-8 hodin po konzumaci ryby a trvat 6-17 hodin. Mohou se objevit následující pozdní příznaky:

• svědění;
• pocit mravenčení;
• Bolesti hlavy
• Bolest svalu
• nahrazení pocitu tepla a chladu jejich protiklady;
• bolest v obličeji.

Neobvyklé pocity a nervozita mohou přetrvávat několik měsíců po otravě.

Někdy se lékař může pokusit postiženého léčit intravenózními infuzemi mannitolu (lék, který snižuje otoky a snižuje krevní tlak), ale účinnost této metody nebyla prokázána.

Otrava tetrodotoxinem

Otrava tetrodotoxinem je nejběžnější v Japonsku kvůli konzumaci pufferfish (fugu), která přirozeně obsahuje toxin v některých orgánech. Více než 100 dalších druhů sladkovodních a mořských ryb však také obsahuje tetrodotoxin.

Mezi časné příznaky patří necitlivost obličeje a končetin, následovaná zvýšeným sliněním, nevolností, zvracením, průjmem a bolestmi břicha. Požití velkého množství toxinu může způsobit svalovou paralýzu a v případě paralýzy dýchacích svalů smrt oběti. Toxin se nezničí zmrazením ani vařením.

Neexistuje žádná specifická léčba otravy tetrodotoxinem, ale lidé, kteří ochrnou při dýchání, může být nutné umístit na ventilátor.

Otrava makrelou

Při rozkladu tkáně ulovené makrely, tuňáka, bonita, tuňáka pruhovaného a dorada uvolňují velké množství histaminu. Jakmile se histamin dostane do těla, okamžitě způsobí příval krve do obličeje. Během několika minut po konzumaci ryb se může objevit nevolnost, zvracení, bolesti břicha a kopřivka. Příznaky často zaměňované za alergii na mořské plody obvykle trvají méně než 24 hodin. Ryba může mít pepřovou nebo hořkou chuť. Na rozdíl od jiných druhů otrav ryb lze tomuto druhu otravy předejít správným skladováním ulovených ryb.

Protože symptomy jsou způsobeny histaminem, lze je zmírnit antihistaminiky, jako je difenhydramin.

Otrava měkkýšů

Ve Spojených státech se případy otravy měkkýši obvykle vyskytují od června do října, zejména podél pobřeží Pacifiku a Nové Anglie. V tomto ročním období voda někdy získává červený odstín (tzv. červený příliv), během kterého mohou měkkýši, jako jsou mušle, ústřice a hřebenatky, požívat určité druhy toxických dinoflagelátů.

Dinoflageláty vylučují toxin, který napadá nervy (takové toxiny se nazývají neurotoxiny). Saxitoxin, toxin, který způsobuje paralytickou otravu měkkýšů, se vařením nezničí.

První příznaky – brnění kolem úst – se objevují 5-30 minut po jídle. U oběti se pak objeví nevolnost, zvracení, křeče v břiše a svalová slabost. V některých případech slabost progreduje do ochrnutí rukou a nohou. Oslabení dýchacích svalů může být tak závažné, že může vést k smrti, pokud postižený není umístěn na ventilátoru. Pokud otrava nevede ke smrti, oběť se obvykle plně uzdraví.

Ciguatera je onemocnění, ke kterému dochází při konzumaci určitých druhů útesových ryb. Nejčastějšími příznaky jsou neurologické projevy, jako parestézie obličeje, končetin, halucinace, bolest hlavy, ztráta vědomí, delirium. Neuropsychologické, kardiovaskulární a gastrointestinální poruchy jsou běžné. Diagnostika spočívá v detekci toxinu v potravinách a charakteristických příznacích onemocnění. Léčba je patogenetická a symptomatická; etiotropní terapie pro ciguatera nebyla vyvinuta, terapeutická opatření jsou zaměřena na detoxikaci těla.

ICD-10

Otrava Syquathera T61.0

• Příčiny
• Patogeneze
• Příznaky
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba
  • Konzervativní terapie
  • Experimentální léčba

  Přehled

  Ciguatera (otrava z potravy ryb) je toxikóza spojená s působením biologického jedu ciguatoxinu. Poprvé se příznaky ciguatera nacházejí v písemných pramenech lékařů starověké Číny (1675. století našeho letopočtu), kliniku podrobněji popsal Angličan Locke v roce 1967. Toxin izoloval havajský profesor Scheuer (20). Častěji se otravy vyskytují v oblastech s tropickým, subtropickým klimatem, vodními oblastmi Indického, Tichého oceánu a Karibského moře. Předpokládá se, že ročně není zaznamenáno více než XNUMX % případů ciguatera; skutečný počet otrav není spolehlivě znám.

  

  Příčiny

  Zdrojem nákazy je fytoplankton, dinoflagelát Gambierdiscus toxicus, což je potrava pro rybičky, které zase požírají jejich draví příbuzní. Jed se hromadí především v játrech a dalších vnitřních orgánech ryb. Ciguatoxin je bez zápachu a chuti a není neutralizován tepelnou úpravou ani zmrazením. Dosud jsou známy tři druhy: indický, karibský a tichomořský ciguatoxin; ten druhý je běžnější a studovanější.

  Hlavní rizikové faktory jsou: konzumace útesových druhů ryb větších než 10 kg ulovených po bouři; Jedovaté jsou zejména vnitřnosti a hlavy. Ničení útesů způsobené tajfuny a hurikány výrazně zvyšuje toxicitu ryb. Mezi nejnebezpečnější patří španělská makrela, žluté murény, kanice, barakudy, mořský okoun a hamfeads. Nebezpečí ciguatera se výrazně zvyšuje u starších lidí, lidí s onemocněním srdce a tepen a obezitou.

  Patogeneze

  Patogeneze není plně objasněna. Hlavní účinek toxinů (ciguatoxin, meitotoxin) je spojen s narušením sodíkových kanálů buněčných membrán, neuronálním edémem, zablokováním draslíkových kanálů, což v konečném důsledku vede k narušení vedení nervových vzruchů. Nekontrolované a opakující se akční potenciály vznikají v důsledku jediného podnětu. Ciguatoxin se podílí na dysregulaci vápníkových kanálů, indukci oxidu dusného buňkami.

  Cíle expozice jsou periferní nervový systém, senzorické neurony, kosterní svaly, srdce a šedá hmota. Na zvířecím modelu bylo prokázáno, že podávání jedu může vést k neuronální excitotoxicitě mozkové kůry. Bylo navrženo, že polyneurální edém, způsobený aktivitou toxinu a vedoucí k degradaci myelinové pochvy, může být příčinou autoimunitní agrese neuronů.

  Příznaky

  Inkubační doba pro ciguatera je 1-24 hodin. Typickým průběhem je pocit necitlivosti v ústech, bolest zubů, pálení kůže při kontaktu se studenou vodou, pocit „uvolněných“ zubů. Onemocnění je doprovázeno nevolností, křečovitými bolestmi břicha, zvracením, řídkou stolicí a silnou svalovou slabostí. Často se objevuje teplotní dysestézie – horko se zdá studené a naopak.

  Závažnost příznaků závisí na množství toxinu, který se dostal do těla, a doba trvání onemocnění obvykle nepřesáhne 4 dny. Časté jsou případy dlouhodobého poklesu krevního tlaku, doprovázeného slabostí a neschopností aktivně jednat ve vzpřímené poloze. V závažných případech se objevuje dušnost a snížení kontaktní reakce pacienta na dráždivé látky.

  Pokud příznaky onemocnění trvají 2-6 měsíců a déle, lze hovořit o chronicitě ichtyotoxikózy. Projevy chronické ciguatera jsou především neurologické (parestézie, dysestézie, chladová alodynie, svědění, bolest hlavy), psychiatrické (kognitivní dysfunkce, poruchy spánku, úzkost, ztráta paměti, deprese) a systémové (myalgie, těžká astenie, artralgie).

  Komplikace

  Nejčastější komplikací ciguatera je akutní kardiovaskulární selhání a méně často respirační selhání. Při velkých ztrátách tekutin se rozvíjí dehydratační šok a renální dysfunkce. V těžkých případech se edém mozku rychle zvyšuje s nebezpečím herniace do foramen magnum. U 20 % pacientů je pozorován dlouhý průběh a následná chronicita patologie.

  Vzhledem k akumulaci toxinu v tukové tkáni a pomalé rychlosti jeho eliminace je možný relaps onemocnění. Nejčastěji k tomu dochází v důsledku opakovaného příjmu rybích pokrmů, kofeinu, kuřecího masa, ořechů, alkoholu, dlouhodobé dehydratace a stresu. Moderní infektologie zahrnuje roztroušenou sklerózu, chronický únavový syndrom a mozkové nádory jako možné komplikace dlouhodobého ciguatera.

  diagnostika

  Ověření diagnózy toxikózy a léčbu provádějí specialisté na infekční onemocnění, často na jednotkách intenzivní péče. Podle indikace jsou zapojeni další lékaři. Je důležité shromáždit epidemiologickou anamnézu, včetně pobytu v endemických oblastech, stravy (konzumace ryb). Hlavní klinické, instrumentální a laboratorní příznaky ciguatera jsou:

  • fyzické údaje. Objektivní vyšetření odhalí příznaky dehydratace, difuzní bolesti břicha, bradykardii, hypotenzi, těžkou svalovou slabost, méně často dušnost a nucené držení těla. Stupeň poruchy vědomí se může lišit až do kómatu a je detekována dysforie. Je třeba posoudit přítomnost meningeálních příznaků, povahu zvracení a stolice a množství moči.
  • Laboratorní testy. Pro ciguatera neexistují žádné specifické laboratorní markery. S výraznými ztrátami tekutin v obecném krevním testu se zvyšují příznaky hemokoncentrace, mění se poměr elektrolytů a zvyšuje se aktivita ALT a AST. Celkový klinický rozbor moči – se známkami toxického poškození ve formě proteinurie, mikrohematurie, zvýšené koncentrace močového sedimentu.
  • Identifikace infekčních agens. Probíhá pouze toxikologický rozbor případně toxických rybích produktů, v některých případech se pro diferenciální diagnostiku používá biologický test na laboratorních zvířatech. Mělo by být provedeno bakteriologické vyšetření výkalů, mycí vody a konzervovaných podezřelých potravin.
  • Instrumentální metody. Ultrazvukové vyšetření vnitřních orgánů je indikováno k vyloučení urgentní chirurgické patologie, radiografie břišní dutiny k potvrzení nebo vyvrácení příznaků akutního břicha; EKG, EEG – pro diferenciální diagnostiku žaludeční formy infarktu myokardu a neurologických patologií, resp.

  Diferenciální diagnostika se provádí u různých otrav, kdy jediným způsobem, jak určit zdroj toxinu, je laboratorní rozbor. Patologie CNS jsou zřídka spojeny s určitými potravinami. Klinický obraz ciguatera je podobný potravinovým toxickým infekcím, gastrointestinální salmonelóze, při které nedochází k neuronální dysfunkci, a botulismu, charakterizovaným přechodnými „shora dolů“ lézemi hlavových nervů.

  Léčba

  V současné době nejsou vyvinuty žádné protokoly pro léčbu pacientů se symptomy ciguatera. Pacienti, u kterých je indikována ústavní léčba, jsou senioři, těhotné ženy, lidé s chronickou patologií srdce a cév, děti, lidé s těžkou dehydratací. Před kontaktováním lékaře se doporučuje provést výplach žaludku, vzít léčivé sorbenty a provést sifonové klystýry, aby se zbavily toxických zbytků potravy, pokud je pacient při vědomí.

  Je předepsán klid na lůžku nebo pololůžku. Specifická výživa pro ciguatera nebyla vyvinuta, doporučuje se vyloučit alkohol, nikotin a těžká, těžko stravitelná jídla, zejména bohatá na tuky. Pití velkého množství vody a detoxikačních polyiontových perorálních roztoků je nutné pro účely detoxikace, stejně jako pro doplnění ztrát tekutin, což lze provést v nepřítomnosti kontraindikací.

  Konzervativní terapie

  Léčba ciguatera je nespecifická; Bylo navrženo mnoho skupin léčiv, ale dosud nebyla vyvinuta žádná etiotropní léčiva. Je nutné zahájit podpůrná opatření v prvních hodinách a dnech po léčbě pacienta s podezřením na ciguatera; Zjevné příznaky těžkého poškození srdečního svalu se tedy vyskytují u 43 % pacientů. Nejběžnější léčba otravy je:

  1. Patogenetická léčba. Provádí se pomocí infuzních detoxikačních opatření s polyiontovými roztoky obsahujícími sukcinát, glukózo-solí, kardioaktivními, vasopresorickými léky. U chronických případů jsou indikována antidepresiva, cholestyramin, antiepileptické přípravky a také nesteroidní protizánětlivé léky. Blokátory kalciových kanálů se dobře osvědčily. K léčbě šoku se používají plazmové náhražky a dopaminové přípravky.
  2. Symptomatická terapie. Při silném průjmu se používají antiemetika a antispasmodika, používají se adstringenty a sorbenty; Při svědění kůže jsou indikovány sedativa, antihistaminika a desenzibilizační látky. Léčba steroidními hormony, opiáty a barbituráty má pro ciguatera malý terapeutický potenciál.

  Dříve široce doporučovaný a v experimentech in vitro se ukázal jako vysoce účinný, mannitol by podle moderních výzkumů měl být použit nejpozději do 24 hodin od nástupu příznaků. Při pozdějším předepisování intravenózního mannitolu je jeho účinek srovnatelný s podáním fyziologického roztoku a podle toho se také zvyšuje riziko nežádoucích účinků léku.

  Bylo zjištěno, že mannitol pomáhá snižovat otoky nervových buněk v důsledku expozice ciguatoxinům a také působí jako lapač volných radikálů generovaných, když jsou buňky vystaveny těmto jedům. Léčba příznaků parestézie u ciguatera se provádí pomocí fyzioterapeutických metod (diadynamické proudy, elektroforéza, magnetoterapie) a kurzem použití antihypoxantů a antioxidantů.

  Experimentální léčba

  Místní lidé v jižním Pacifiku tradičně používají k léčbě příznaků ciguatera odvar z listů argusu stříbrného (Heliotropium foertherianum). Studie in vitro prokázaly, že tento rostlinný přípravek má schopnost konkurovat ciguatoxinům, což omezuje jejich fixaci na biologické cíle, takže lék je považován za nejúčinnější pouze tehdy, je-li užíván ihned po objevení se prvních příznaků otravy.

  Prognóza a prevence

  Prognóza je ve většině případů příznivá. Ciguatera jen zřídka vede ke smrti, nicméně se zatíženým premorbidním pozadím a vysokou dávkou toxinu vstupující do těla a předčasnou léčbou je úmrtnost této otravy 0,04-0,1%. Doba trvání neurologických příznaků – parestézie, deprese, bolesti hlavy, ztráta paměti – po uzdravení může být týdny nebo měsíce.

  Pro ciguatera nebyla vyvinuta žádná specifická prevence. Za nespecifická opatření se považuje abstinence od pojídání masa a vnitřností (játra, mlíko, kaviár) velkých dravých útesových ryb, zejména v období po přírodních katastrofách a tření; je nutné vyloučit nákupy ryb od soukromých osob. V endemických oblastech státy provádějí toxikologické studie rybích produktů uváděných do oficiálního prodeje.

  1. 1. Novinka v klasifikaci a patogenezi otravy jídlem neznámé etiologie / Zhernov Yu.V., Babichev A.V., Kuznetsova K.V., Misharina L.K., Leonova A.N. // Bulletin lékařského institutu “REAVIZ”. – 2018. – č. 2. – S.51-52.

  2. 2. Klinická diagnóza a chemické potvrzení otravy rybami ciguatera v Novém Jižním Walesu, Austrálie / Hazel Farrell, Anthony Zammit, D Tim Harwood, Paul McNabb, Craig Shadbolt, Jennifer Manning, John A Turahui, Debra J van den Berg, Lisa Szabo // Communicable Diseases Intelligence Volume 40 No 1 – březen 2016.

  3. 3. Tectus niloticus (Tegulidae, Gastropod) jako nový vektor otravy Ciguatera: Klinická charakteristika a sledování události hromadné otravy na ostrově Nuku Hiva (Francouzská Polynésie) / Clémence Mahana iti Gatti, Davide Lonati, Hélène Taiana Darius , Arturo Zancan, Mélanie Roué, Azzurra Schicchi, Carlo Alessandro Locatelli, Mireille Chinain // Toxiny (Basilej). březen 2018; 10(3): 102. Publikováno online 2018 28. února.