Otoky v těhotenství – diagnostika a léčba

Otok — nadměrné hromadění tekutin v těle v důsledku zvýšené difúze z krevních cév a zadržování v tkáních. Přítomnost edému (s výjimkou těžkého nebo rychle se vyvíjejícího edému obličeje nebo dolní části zad) by neměla být považována za známky patologického stavu, protože otoky dolních končetin se u těhotných žen vyskytují v 50–80 % případů nepřítomnost proteinurie, arteriální hypertenze a je fyziologické povahy [1,2, XNUMX].

Proteinurie v těhotenství – přítomnost bílkoviny v moči ≥0,3 g/den nebo ≥0,3 g/l při dvojnásobné analýze moči s odstupem 4 hodin [3–7].

Název protokolu: Edém a proteinurie vyvolané těhotenstvím bez hypertenze

Kód(y) ICD-10:

O12	–	Edém a proteinurie vyvolané těhotenstvím bez hypertenze
O12.0	–	Otok způsobený těhotenstvím
O12.1	–	Proteinurie vyvolaná těhotenstvím
O12.2	–	Těhotenský edém s proteinurií

Datum vývoje/revize protokolu: 2014 (revidováno 2018).

Zkratky použité v protokolu:

BP	–	arteriální tlak
PV	–	protrombinový čas
PTI	–	protrombinový index
USA	–	ultrazvukové vyšetření
CVI	–	chronická žilní nedostatečnost
EKG	–	elektrokardiogram

Uživatelé protokolu: porodníci-gynekologové, porodní asistentky, praktičtí lékaři, terapeuti, pohotovostní lékaři.

Kategorie pacientů: těhotné ženy.

Stupnice úrovně důkazů:

A	Vysoce kvalitní metaanalýza, systematický přehled RCT nebo velký RCT s velmi nízkou pravděpodobností (++) zkreslení, jehož výsledky lze zobecnit na relevantní populaci
B	Vysoce kvalitní (++) systematický přehled kohortových nebo případových-kontrolních studií nebo vysoce kvalitních (++) kohortových či případových-kontrolních studií s velmi nízkým rizikem zkreslení nebo RCT s nízkým (+) rizikem zkreslení, jejichž výsledky mohou být generalizované na příslušnou populaci
C	Kohortová nebo případová-kontrolní studie nebo kontrolovaná studie bez randomizace s nízkým rizikem zkreslení (+), jejíž výsledky lze zobecnit na relevantní populaci. RCT s velmi nízkým nebo nízkým (+) rizikem zkreslení (++ nebo +), jejichž výsledky nelze přímo zobecnit na relevantní populaci
D	Popis série případů nebo nekontrolované studie nebo znaleckého posudku.
NA TOM NEZÁLEŽÍ	Nejlepší klinická praxe

Klasifikace

Podle závažnosti edému [třicet]:

• 1. stupeň – otoky chodidel a bérců;
• 2. stupeň – otoky dolních končetin, podbřišku a lumbosakrální oblasti;
• 3. stupeň – výskyt otoků v rukou, výskyt otoků v obličeji („otoky“);
• 4. stupeň – generalizovaný edém.

Podle úrovně proteinurie[třicet]:

• fyziologické – bílkovina v moči
• patologické – bílkovina v moči ≥0,3 g/den.

diagnostika

DIAGNOSTICKÉ METODY, PŘÍSTUPY A POSTUPY

Diagnostická kritéria

Stížnosti a anamnéza:

• otoky horních a dolních končetin, obličeje nebo celkový otok;
• trvání a intenzita otoku;
• snížená diuréza.

• normální hladiny krevního tlaku;
• otoky horních a dolních končetin, obličeje nebo celkový otok;
• Monitorování krevního tlaku 2x denně.

• obecný rozbor moči (při každé návštěvě);
• stanovení denní proteinurie (pokud je protein přítomen v analýze moči jednou za 1 dní);
• kontrola diurézy.

Indikace pro konzultace s odborníky:

• konzultace s terapeutem – k vyloučení extragenitální patologie;
• Konzultace s nefrologem nebo urologem – při podezření na patologii močového systému.

Diagnostický algoritmus: no.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika a odůvodnění dalšího výzkumu

Diagnóza	Zdůvodnění diferenciální diagnostiky	Průzkumy	Kritéria pro vyloučení diagnózy
nefrotický syndrom	Náhlý nástup edému, proteinurie	Kompletní krevní obraz Denní proteinurie Biochemický krevní test Ultrazvuk ledvin Konzultace nefrologa	Anamnéza onemocnění ledvin Edém je měkký, od minimálního po anasarku, snadno se pohybuje v závislosti na poloze těla Proteinurie > 3,5 g/den
Chronická žilní nedostatečnost	Přítomnost edému	Historie křečových žil Kompletní krevní obraz Koagulogram Ultrazvukové dopplerovské zobrazení cév dolních končetin Konzultace s cévním chirurgem	Výrazné známky křečových žil Přítomnost trofických vředů 10-15% Absence proteinurie

Léčba (ambulance)

LÉČEBNÁ TAKTIKA NA AMBULANČNÍ ÚROVNI

Není poskytována žádná léčba.
Dynamické pozorování.

Nedrogová léčba:
Režim:

• léčebný a ochranný režim.

• vyvážená výživa;
• spotřeba tekutin minimálně 2,0 l/den. NB! Omezení příjmu tekutin není opodstatněné, protože vede ke zvýšené hypovolémii;
• poloha koleno-lokty po dobu 5-10 minut 7-10krát denně.

Lékařské ošetření: no.
NB! Použití diuretik není opodstatněné, protože snižují objem intravaskulární tekutiny a zvyšují periferní vaskulární napětí.

Chirurgická intervence: no.

Další správa:

• vyvážená výživa;
• poloha na levé straně v druhé polovině těhotenství;
• poloha koleno-lokty po dobu 5-10 minut denně v druhé polovině těhotenství (opakujte 7-10krát denně);
• pozorování porodníkem-gynekologem;
• kontrola krevního tlaku;
• v přítomnosti proteinurie – kontrola dynamiky analýzy moči po 7 dnech;
• pozorování terapeutem.

Ukazatele účinnosti léčby a bezpečnosti diagnostických a léčebných metod popsané v protokolu:

• nepřítomnost zvýšení nebo vymizení edému;
• nepřítomnost zvýšení nebo vymizení proteinurie;
• nepřítomnost arteriální hypertenze;

Léčba (lůžková)

LÉČEBNÁ TAKTIKA NA ÚROVNI LŮŽEK: no.

Hospitalizace

INDIKACE K HOSPITALIZACI S UDÁNÍM TYPU HOSPITALIZACE:

informace

Zdroje a literatura

1. Zápisy z jednání Smíšené komise pro kvalitu lékařských služeb Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán, 2018
   1. 1) Milne F, Redman C, Walker J, et al. Pokyny pro komunitu preeklampsie (PRECOG): jak provádět screening a odhalit nástup preeklampsie v komunitě. BMJ (Clinical research ed.). 12. března 2005;330(7491):576-580. 2) M. Enkin et al. Průvodce efektivní péčí během těhotenství a porodu, St. Petersburg, Petropolis, 2003, str. 124. 3) Předporodní péče. Rutinní péče o zdravou těhotnou ženu Klinická směrnice / Financováno vytvořením pokynů pro NHS do NICE.- březen 2008. 4) Cote AM, Firoz T, Mattman A, Lam EM, von Dadelszen P, Magee LA. 24hodinový sběr moči: zlatý standard nebo historická praxe? Americký časopis pro porodnictví a gynekologii. prosinec 2008; 199(6):625 e621–626. 5) Thangaratinam S, Coomarasamy A, O’Mahony F, a kol. Odhad proteinurie jako prediktor komplikací preeklampsie: systematický přehled. BMC medicína. 2009; 7:10. 6) Křečové žíly na nohou: Diagnostika a léčba křečových žil. Pokyny NICE [CG168] Datum zveřejnění: červenec 2013. 7) Nefrologie. Národní vedení. Ed. Mukhina N.A. Geotar Media, 2008, 716 s. 8) Národní centrum pro spolupráci v oblasti chronických onemocnění. Chronické onemocnění ledvin: národní klinické pokyny pro včasnou detekci a léčbu onemocnění u dospělých v primární a sekundární péči. Londýn: Royal College of Physicians, září 2008. 9) MEDIKL.info. Lékařská encyklopedie // Otoky nohou během těhotenství, 2010-2014. 10) I.A. Zolotukhin „Diferenciální diagnóza: co se skrývá pod maskou edémového syndromu? “Pacient s edémem dolních končetin na terapeutické schůzce” // Novinky z medicíny a farmacie – 9 (213), 2007.

   informace

   ORGANIZAČNÍ ASPEKTY PROTOKOLU

   Seznam vývojářů protokolů s kvalifikačními údaji:
   1) Sadueva Kuralay Abdikerimovna – zástupkyně ředitele státního podniku pro právo hospodářského řízení “City Perinatal Center” Almaty, porodník-gynekolog nejvyšší kvalifikační kategorie.
   2) Isenova Saule Shaikenovna – doktor lékařských věd, přednosta Porodnicko-gynekologické kliniky č. 2 Národní lékařské univerzity, porodník-gynekolog nejvyšší kvalifikační kategorie.

   Prohlášení o střetu zájmů: no.

   Recenzenti:

   Isina Gulzhan Muratovna – doktor lékařských věd, vedoucí oddělení JSC „Vědecké centrum porodnictví, gynekologie a perinatologie“, porodník-gynekolog nejvyšší kvalifikační kategorie.

   Uvedení podmínek pro revizi protokolu: revize protokolu 5 let po jeho zveřejnění a ode dne jeho vstupu v platnost nebo za přítomnosti nových metod s úrovní důkazů.

   Stížnosti na otoky nohou v těhotenství jsou snad ty nejčastější, které lékaři při sledování nastávajících maminek slyší. A zde je nutné znát řadu důležitých nuancí.

   

   Edém během těhotenství může být skrytý nebo zřejmý. Zjevné otoky žena pozná snadno: v těhotenství otékají kotníky, na nohách dlouho zůstávají stopy po gumičkách ponožek nebo nadkolenek a boty se obtížně obouvají. Ale se skrytým otokem jsou věci složitější: nepřitahují okamžitě pozornost, takže žena přijme opatření, aby se jich zbavila příliš pozdě. Nastávající matka by měla věnovat pozornost následujícím bodům:

   • váha se zvyšuje o více než 300-400 gramů za týden
   • obvod kotníku se zvyšuje přibližně o 1 cm za týden
   • objem vyloučené tekutiny je menší než 75 % objemu spotřebované tekutiny (měření se obvykle provádí ve zdravotnickém zařízení)

   K detekci otoku může lékař také provést blistrový test, při kterém se pod kůži na paži vstříkne fyziologický roztok a rychlost jeho vstřebávání může být použita k posouzení přítomnosti vnitřního otoku.

   Vezměte prosím na vědomí: Těhotná žena by měla také pečlivě sledovat umístění otoku. Otoky nohou se bohužel vyskytují téměř u všech nastávajících maminek. Pokud se však začnou šířit výše a přesunou se do žaludku, hrudníku, obličeje, musíte se okamžitě poradit s lékařem!

   Příčiny otoku během těhotenství

   Očekávání dítěte je období, kdy mnoho tělesných systémů restrukturalizuje svou práci. Mění se nejen ženské tělo, ale i zátěž orgánů a systémů a vlastnosti jejich fungování. Tyto faktory ovlivňují hromadění tekutiny v tkáních nastávající matky a tvorbu otoků.

   Změna stravy. Je známo, že chutě těhotných žen se mění: mnozí začínají jíst slaná a kořeněná jídla. Sůl zadržuje vodu, takže musíte pečlivě sledovat svůj jídelníček.
   Přibývání na váze. Děloha se zvětšuje a tlačí na cévy, což vede k zadržování tekutin.
   Křečovým žilám. To je častá příčina otoků dolních končetin během těhotenství. Bohužel nastávající maminky se často potýkají s problémy s žilami. To může být způsobeno nárůstem hmotnosti, zvýšeným průtokem krve, hormonálními změnami ovlivňujícími krevní cévy atd. Těhotným ženám se doporučuje pravidelně podstupovat vyšetření u flebologa, který poskytne doporučení nejen pro období porodu, ale také pro období porodu, kdy jsou žíly vystaveny zvýšenému stresu.
   Změny ve funkci ledvin. Často nemusí být schopni vyrovnat se s nárůstem objemu tekutiny cirkulující v těle. Chcete-li zkontrolovat funkci ledvin, určitě navštivte lékaře.

   Poznámka: Edém během těhotenství může být způsoben problémy s fungováním různých orgánů a systémů. Zejména kardiovaskulární systém a štítná žláza. proto, Pokud nastávající matka zaznamená nahromadění tekutiny, musí o tom informovat svého lékaře, aby vyloučila závažné patologie.

   Co dělat, když vám během těhotenství otékají nohy

   Edém zvyšuje zatížení těla nastávající matky, takže jej nelze ignorovat. Co lze udělat pro jejich minimalizaci?

   Zkontrolujte svůj jídelníček. Prvním opatřením je snížení množství spotřebované soli. Do svého jídelníčku můžete zařadit potraviny, které působí močopudně: celer, řeřichu, petržel. Důležitý je také příjem vitamínů, zejména skupiny B a vitamínu P. Normalizují metabolismus a posilují stěny cév. Tyto vitamíny se nacházejí v citrusových plodech (jen pozor, aby nezpůsobily alergii), lesním ovoci, hroznech, jablkách, rybách a černém rybízu. Sladkým nápojům je lepší se vyhnout a večer pít méně.

   Nezapomínejte na fyzickou aktivitu. Cvičení není kontraindikováno pro nastávající maminky (nezapomeňte to probrat se svým lékařem), ale pomáhá udržovat tělo a cévy v dobrém stavu. Pokud jste se před těhotenstvím vážně věnovali sportu, měli byste samozřejmě snížit svou aktivitu. Velmi dobrou formou fyzického cvičení je plavání.

   Noste kompresní punčochy. Pokud se u ženy během těhotenství objeví křečové žíly, její lékař doporučí nošení kompresního punčochového zboží. Pokud žena nemá křečové žíly, pak mohou kompresivní punčochy nebo nadkolenky posloužit jako vynikající preventivní opatření proti rozvoji tohoto onemocnění nebo vzniku otoků.

   Pečujte o své nohy. Nastávajícím maminkám se nedoporučuje nosit podpatky nebo vysoké platformy. Po dlouhém dni si večer lehněte se zvednutými nohami.

   Poznámka: v některých případech, zejména v pozdějších stádiích, je edém indikací k ústavní léčbě. Neignorujte alarmující příznaky!

   Doba čekání na miminko je plná těch nejživějších emocí a objevů. Aby to bylo radostné, postarejte se o své tělo a potom se vaše dítě narodí zdravé. To je ale pro budoucí rodiče to nejdůležitější.