Bisfosfonáty (ZOMETA, KYSELINA ZOLEDRONOVÁ aj.) – tento typ léku, který zabraňuje úbytku kostní hmoty, má různé indikace a používá se k prevenci a léčbě osteoporózy, léčbě Pagetovy choroby a paraneoplastické hyperkalcémie; Používá se jako součást léčebného režimu u rakoviny, zejména metastatické rakoviny kostí a mnohočetného myelomu.
Bisfosfonáty cíleně působí na kostní tkáň v oblastech s vysokou mírou resorpce (destrukce, kostní resorpce, osteolýza) a regenerace. Inhibují kostní resorpci řízením aktivity a množství osteoklastů ovlivněním jejich schopnosti adheze, mobility, cytologické struktury a diferenciace délky života. Bisfosfonáty také ovlivňují osteoblasty a makrofágy. Kromě toho mají bisfosfonáty inhibiční účinek na vaskulární endotel, což vede ke snížení průtoku krve v kostní tkáni.
I když má léčba bisfosfonáty pro pacienty s onemocněním kostí mnoho výhod, má také řadu nežádoucích účinků. Nejzávažnější z nich je osteonekróza čelisti. Čelistní kost (částečně nebo úplně) zkřehne jako křída a může se časem obnažit [11]. To způsobuje silnou bolest a také způsobuje problémy při jídle, mluvení a čištění zubů.
Bisfosfonáty se podávají perorálně a intravenózně. Byl hlášen výskyt ONJ nejčastěji u pacientů užívajících kyselinu zoledronovou a mnohem méně často u pacientů užívajících perorální bisfosfonáty, což je spojeno s vyšší biologickou dostupností intravenózních léků.
Častěji než ne, proces vývoje osteonekrózy se vyskytuje spíše v dolní čelisti než v horní čelisti. Kombinované poškození čelistí je extrémně vzácné. Kost v horní čelisti je poréznější (zejména v oblasti zadních molárů), měkčí, lépe prokrvuje drobné vlásečnice a to napomáhá lepšímu hojení. Kost v dolní čelisti je naopak tvrdší a kompaktnější, a proto je riziko vzniku nekrózy vyšší.
Riziko rozvoje komplikací se zvyšuje po 6-8 podáních bisfosfonátů.
Tento problém je relevantní, protože dříve byla frekvence komplikací omezena na izolovaná klinická pozorování, nyní však podle různých autorů dosahuje v průměru 12 % a podle některých údajů až 27 %.
Bisfosfonáty patří mezi celosvětově nejčastěji předepisovaná léčiva u pacientů s vysokou mírou rakoviny a častými kostními metastázami.
V současné době je nejběžnější klasifikací BONCH klasifikace navržená Americkou asociací orálních a maxilofaciálních chirurgů:
- Stádium 0 – nemusí dojít k expozici nekrotické kosti za přítomnosti nespecifických příznaků, jako je bolest zubů bez odontogenní příčiny; bolestivá bolest v oblasti dolní čelisti, někdy vyzařující do oblasti temporomandibulárního kloubu; bolest v oblasti maxilárního sinu, která může být spojena se zánětem a ztenčením jeho stěny; pohyblivost zubů s neporušeným parodontem; píštěle, které nemají odontogenní příčinu;
- 1. stadium – obnažení úseku nekrotické kosti bez známek zánětu nebo bolesti;
- 2. stadium – obnažení úseku nekrotické kosti, doprovázené bolestí a zánětem;
- Fáze 3 – expozice oblasti nekrotické kosti se známkami zánětu, stejně jako jedna nebo více z následujících: expozice alveolární kosti, přítomnost patologické zlomeniny, sinusový trakt na kůži, přítomnost oroantrální nebo oronazální komunikace.
Předisponující faktory
- trhání zubu
- onemocnění parodontu
- instalace zubních implantátů
- lokální infekce
- užívání kortikosteroidů, H2 blokátorů, antiangiogenních léků (zejména Sunitinib, Bevacizumab), erytropoetinů, cyklofosfamidu
- chemoterapie
- špatný stav chrupu
- starý věk
- cukrovka
- imunosuprese
- genetické faktory
Důležitou roli hraje infekce kosti ústní mikroflórou při sebemenším poranění. Nejčastěji k tomu dochází při extrakci zubů a operacích v dutině ústní, poškození sliznice špatně vyrobenými snímatelnými protézami a umělými korunkami a obnažení kosti v důsledku onemocnění parodontu.
Příznaky
- smyslová porucha
- bolest a otok v postižené čelisti, při absenci patologie zubního systému
- hnisání měkkých tkání
- defekty sliznice s hladkými nebo zubatými okraji a obnaženou kostí na horní nebo dolní čelisti, přetrvávající déle než osm týdnů
Před zahájením léčby bisfosfonáty
- Součástí vyšetření je rentgenové vyšetření včetně zubů moudrosti k vyloučení chronického zánětu.
- To, co nyní vypadá špatně, je odstraněno.
- To, co v dlouhodobé předpovědi tak vypadá, je také lepší smazat, i když velmi často se musíte rozhodnout na základě celkové situace
- Odstranění by mělo být VÝHODNĚ provedeno před zahájením léčby bisfosfonáty
- Pokud máte nebo jste právě měli snímatelné zubní protézy, měly by dokonale přiléhat ke sliznici. Je důležité vyhnout se tření a traumatizaci tkání.
Prevence
Všem pacientům, kteří začínají s bisfosfonáty, se doporučuje identifikovat rizikové faktory pro ONJ (trauma čelisti, aktivní zubní infekce, extrakce zubu)
- docházet na pravidelné zubní prohlídky
- udržovat dobrou ústní hygienu
- Nezapomeňte nahlásit jakékoli příznaky lokalizované v dutině ústní
- vyhnout se chirurgickým zákrokům
Nezanedbávejte své zuby ani poté, co vše uděláte a ošetříte. Vypadla stará výplň – běžte k lékaři, aby to ošetřil. Pokud vás někde něco začne bolet, běžte a hned to udělejte.
Během léčby bisfosfonáty může a měla by být léčba prováděna.
Snažíme se vyhýbat procedurám, které zahrnují kost – odstranění, instalace implantátů, hloubkové čištění dásní.
Pokud to situace vyžaduje, je možné zub odstranit! To by neměl dělat zubař, ale maxilofaciální chirurg pod záštitou širokospektrých antibiotik.
Konzervativní léčba
- antibiotická terapie
- denní ošetření postižených oblastí antiseptickými roztoky
- nNízkointenzivní laserová terapie na postižené oblasti: výrazné snížení bolesti, velikosti léze, otoku, velikosti a počtu píštělí a objemu hnisavého výtoku u pacientů s osteonekrózou dolní čelisti na pozadí podávání bisfosfonátů (Ribeiro GH et al., 2018)
Při volbě chirurgické metody se provádí kyretáž lůžek extrahovaných zubů, resekce čelisti a sekvestrektomie.