Nestabilita předního ramene (primární luxace ramene). Rehabilitace po Bankartově operaci
Incidence je 8 případů na 100.000 80 lidí. XNUMX % luxací se vyskytuje u mladých lidí, častěji u mužů.
Většina chirurgů provádějících Bankartovu opravu často rekonstruuje SLAP, aby zlepšili celkovou stabilitu kloubu.
Celkově může být vzorec nestability způsoben nedostatečnou neuromuskulární kontrolou, inhibicí rotátorové manžety, dyskinezí lopatky a souvisejícím traumatem.
Provokativní poloha pro nestabilitu vpřed je pro vrhače maximální natažená pozice.
Indikace k operaci:
- Opakované epizody luxace (obvyklá luxace ramene)
- Kombinovaná poranění (roztržení rotátorové manžety, zlomenina)
Bylo prokázáno, že Bankartův postup významně snižuje výskyt recidivující nestability u luxací předního ramene u mladých sportovců. (Důkaz I. úrovně).
<u>Rehabilitační protokol</u>
Rehabilitační proces není časově závislý, protože povolení k návratu ke sportu není založeno na očekávaném hojení tkání.
- Postupné, bezbolestné obnovení rozsahu pohybu
- Vyhněte se pocitu nestability
- Před obnovením dynamické stability ramene je nutné uvolnit svalové křeče.
- Aplikace Maitlandových manuálních technik a cvičení, fyzioterapie
- Návrat ke sportu se nedoporučuje, dokud sportovec neprokáže dynamickou stabilitu v rozsahu pohybu, ve kterém se očekává, že bude pracovat.
Fáze I (2-4 týdny)
- Poučte pacienta o omezeních, léčbě bolesti a aktivitách každodenního života (ADL)
- Ochrana struktur přední části kloubního pouzdra
- Snižte bolest ramene
- Normalizace svalového tonusu
- Postupné obnovení pasivních pohybů v kloubu
- Ovládání lopatky
Ukázkové cíle pasivního rozsahu pohybu
| Pasivní ohýbání. | Zevní rotace s abdukcí 20 | Zevní rotace s abdukcí 90 | |
| Fáze 1 | 90 | 10-30 | kontraindikováno |
| Fáze 2 | 155 | 50-65 | 75 |
| Fáze 3 | 160-170 | 90 | 90 |
Andrej Bogatyrev
Sportovní lékař a rehabilitační lékař, manuální terapeut.
Přihlaste se na konzultaci
Mobilizace měkkých tkání a další jemné manuální techniky pomáhají snižovat obrannou reakci svalů a postupně zvyšují funkci ramen. Nejprve obnovte izometrickou a poté polohovou svalovou funkci, než přejdete k koncentrickým cvičením s plným rozsahem pohybu.
Ortéza na první 2-4 týdny po úrazu. Ovládání neutrální polohy ramen.
Léčba bolesti spočívá v užívání léků proti bolesti v případě potřeby, elektrické stimulaci a lokální aplikaci chladu 5-6krát denně.
Pacientům se doporučuje používat polštáře a podhlavníky, které jim pomohou dosáhnout „pohodlné“ polohy ramene (20 stupňů abdukce) v neutrální nebo mírné vnitřní rotaci.
Tato poloha snižuje stres na tkáně a podporuje rychlé hojení.
Metody postupného zvyšování rozsahu pohybu:
- Codman cvičení s podporou (flexe, abdukce, horizontální pohyb atd.)
- Manuální mobilizace I-II stupně s kloubní distrakce a 30 stupňovou abdukcí
- V tomto období se nedoporučují protahovací cvičení.
- Chůze na běžeckém pásu po dobu 20 minut
- Izometrická cvičení lze začít od 1. dne, jak je tolerováno, můžete také začít s přechodem na polohovou izometrii
- Cvičení kontroly lopatky
Přechod do další fáze, kritéria:
- Bolest 2-4 body z 10
- Cíle 1. fáze splněny
Fáze II (4-8 týdnů)
- Snížení bolesti ramene o méně než 2 body
- Krok za krokem dosahování pasivních pohybových cílů
- Normalizace nervosvalové kontroly ramene
- Normální pohyb lopatky
- Odmítnutí ortézy
Důležité momenty tohoto období:
Dbejte na funkci m. subscapularis k zajištění dynamické stability předního ramene, vyhněte se protrakci lopatky při pohybu ramene, používejte techniky PNF při práci s měkkými tkáněmi, pro rychlou facilitaci svalů v časných stádiích.
Stupnice pro hodnocení funkce ramene ve všech fázích rehabilitace:
- Ontario Instability Index (WOSI)
- měřítko ASES
- PSS stupnice
Metody práce tohoto období:
- Techniky manuální terapie I-III stupně před provedením pasivních pohybů (nemělo by se provádět přední-spodní a dolní skluz)
- Zvýšení rozsahu pasivního pohybu
- Aktivace svalů v rámci stabilizace ramene na nové amplitudě
- Posilování svalů trupu a spodní části
- Posilování lopatkových svalů (retrakce)
- Cvičení s uzavřeným kinematickým řetězcem lze přidat vleže na zádech (pod 90 stupňů flexe)
Kritéria pro přechod do další fáze:
- Žádné pooperační komplikace
- Postupné cíle z předchozích období byly splněny
- Nedostatek ortézy
- Bolest 0-2 body
- PSS více než 60 %, WOSI méně než 50 %
Fáze III (8-12 týdnů)
- Plný rozsah pasivního a aktivního pohybu ramen
- Dobrá motorická kontrola ramene
- Bolest 0 bodů
- PSS více než 80 %, WOSI méně než 30 %
Důležité momenty tohoto období:
- Před zvýšením zátěže byste měli dosáhnout plného aktivního rozsahu pohybu.
- Normalizace ramenně-skapulárního rytmu
- Přidání protahovacích cvičení kapslí pro zvýšení rozsahu pohybu
- Agresivnější techniky protahování vnější rotace po 8 týdnech po zranění
- Na konci této fáze jsou zavedena funkční cvičení (jednoduchý pokyn pro pacienta, aby „držel ruce tak, aby je viděl“
Metody práce a cvičení:
- Mobilizace ramenních kloubů pohybem a vahou
- Lze použít techniky aktivního uvolňování měkkých tkání (zejména pro m. latissimus dorsi, pectoralis, subscapularis)
- Aktivní práce v abdukci 90 stupňů a zevní rotaci ramene
- Oprava nedostatečné stability jádra
- Provádění základních cviků v tělocvičně
- Funkční sportovní cvičení
- Zvyšování rychlosti ve cvičení
- Cvičení neuromuskulární stability
Kritéria pro přechod do další fáze:
- Aktivní pohyby v plném rozsahu pohybu bez bolesti
- Pacient je schopen provést 30 opakování zevní rotace při 30 stupních abdukce za 30 sekund.
Plyometrická cvičení by se v této fázi neměla provádět.
Funkční cvičení lze zavést na konci fáze III (9.–12. týden); Důrazně však doporučujeme vyhnout se nadměrnému namáhání přední části ramene.
Doba trvání fáze IV se bude lišit v závislosti na sportovní účasti. U bezkontaktních sportů to může být prostě postupný návrat ke sportu. U kontaktních sportovců může být vyžadován pozvolnější návrat k natažené aktivitě.
Kritéria pro návrat ke sportu:
- PSS více než 95 %, WOSI méně než 10 %
- Žádná bolest během tréninku
- Minimální pocit nestability ramene
- Provedení 30 stažení pásu o 90 stupňů za 30 sekund
Ramenní kloub má největší rozsah pohybu v lidském těle. V normálním stavu zůstává hlavice humeru v kontaktu s glenoidální dutinou lopatky bez ohledu na polohu paže. To je charakteristika stabilního ramenního kloubu.
Jedním z klíčových stabilizátorů je glenoidální labrum, fibrochrupavčitá tkáň připojená k okraji glenoidální dutiny lopatky. Tato struktura zvětšuje plochu kloubní plochy, prohlubuje ji a slouží jako bariéra pro hlavu pažní kosti, která zabraňuje její dislokaci.
Při traumatické luxaci ramene je labrum poškozeno a přestává plnit svou funkci. To může vést k opakované dislokaci a chronické nestabilitě kloubu.
Obr. 1. Schéma Bankartovy léze
Bankartova procedura může napravit výše popsanou situaci a stabilizovat rameno.
Ve srovnání s otevřenou operací nabízí artroskopie výhody, jako jsou menší tkáňové řezy, kratší operační časy, menší pooperační bolest a ztráta krve, snížená míra komplikací a zlepšená pohyblivost ramene.
Anestezie a polohování pacienta
Operace se obvykle provádí v celkové anestezii (utlumení spánku). Dvě nejčastější polohy pacienta jsou na boku s laterální extenzí ramen nebo v poloze „plážové křeslo“.
Obr.2 Poloha “Leh na boku s nataženou paží”
Provozní fáze
- Jedním vpichem je vložena miniaturní kamera a dalšími speciálními nástroji (holicí strojek, kleštičky atd.).
- Nejprve je nutné mobilizovat chrupavčité labrum odstraněním jizevnaté tkáně a také obnovit oblast fixace labra na glenoidálním výběžku lopatky.
- Podél okraje, kde se má připevnit břit, je vyvrtáno několik kanálů pro kotevní upevňovací prvky. Jejich počet závisí na rozsahu poškození a typu fixátoru. Fixátory jsou vyrobeny z lékařského plastu, biologicky odbouratelného materiálu nebo speciální odolné tkaniny.
- Šicí nitě jsou instalovány v upevňovacích prvcích. Jeden konec nitě se protáhne labrum s skapulohumerálními vazy a kloubním pouzdrem pomocí šicího nástroje.
- Konce nitě jsou svázány, čímž se ret přitlačí a upevní na místě. Závity se utahují od spodních upevňovacích prvků k horním.
- Po refixaci labra se z kloubu odstraní artroskopické vybavení a na kůži v místech vpichu se nasadí stehy.
Obr. 3 Vnější vzhled kotevní svorky
Video o operaci
Obr.4 Kloub před a po Bankartově operaci
Rehabilitace
- Artroskopická Bankartova stabilizace ramene znamená, že strávíte noc v nemocnici v péči zdravotnického personálu.
- Stehy budou odstraněny za 10-14 dní.
- Vaše paže bude ve speciálním imobilizačním obvazu (ortéze).
- Po operaci dostanete léky proti bolesti a antibiotika k úlevě od bolesti a prevenci infekce.
- Týden po operaci začněte provádět terapeutická tělesná cvičení (pokyny vám poskytne lékař fyzikální terapie).
- Kontaktní sporty jsou obvykle povoleny až šest měsíců po operaci, ale po třech měsících můžete začít plavat a zvedat lehké váhy.
Obr.5 Ortéza v pooperačním období
Závěr
Pokud uvažujete o operaci Bankart nebo o ní uvažujete jako o možnosti léčby nestability ramene, jsme tu já a můj tým, abychom vám nabídli odbornou pomoc a podporu na každém kroku. K zajištění efektivní a bezpečné obnovy používáme pokročilé metody a technologie. Jedinečnou vlastností našeho přístupu je moje přímá podpora přes WhatsApp během vašeho rehabilitačního období.
To vám zajistí nepřetržitý přístup k odbornému poradenství a individuální pozornost, kterou potřebujete k zajištění úspěšného a rychlého zotavení. Zvu vás, abyste mě kontaktovali na konzultaci, abychom prodiskutovali, jak vám operace Bankart může pomoci znovu získat váš aktivní životní styl!
Zdroje pro přípravu materiálu
- An VV, Sivakumar BS, Phan K., Trantalis J. Systematický přehled a metaanalýza klinických a pacientem hlášených výsledků po dvou postupech pro recidivující traumatickou přední nestabilitu ramene: Latarjetova procedura vs. Oprava Bankartu. J Operace lokte ramene. 2016;25:853–863.
- Bacilla P., Field LD, Savoie FH, 3. artroskopická oprava Bankart v populaci pacientů s vysokou poptávkou. 1997;13:51–60.
- Bankart AS Patologie a léčba recidivující luxace ramenního kloubu. Surg. 1938; 26:23-29.
- Fares MY, Daher M, Boufadel P, Haikal ER, Koa J, Singh J, Abboud JA. Artroskopická remplisáž: historie, indikace a klinické výsledky. Clin Rameno Elb. 2023. prosince 4: 10.5397/cise.2023.00325. Epub před tiskem. PMID: 38062720.
- Gerometta A., Rosso C., Klouche S., Hardy P. Artroskopická Bankartova stabilizace ramene u sportovců: Návrat ke sportovním a funkčním výsledkům. Knee Surg Sport Traumatologie Arthrosc. 2016;24:1877–1883.
- Kody MT, Anavian J, Navarro RA, Lederman ES, Ganokroj P, Whalen RJ, Apostolakos JM, Provencher CMT. Management ztráty glenoidní kosti při nestabilitě ramene: Kde jsme v roce 2023. Instr Course Lect. 2024;73:691-707. PMID: 38090934.