Tvorba tekutiny v břišní dutině se nazývá ascites. Tento stav není nezávislou patologií, ale doprovází určitá onemocnění. Nejčastěji se ascites objevuje u onemocnění jater. Cirhóza je v tomto ohledu obzvláště nebezpečná – tvoří až 80 % případů ascitu. Na druhém a třetím místě je srdeční selhání a zhoubné nádory.
Při malém objemu tekutiny příznaky chybí nebo se projevují zvětšeným břichem. K tomu, aby se objevily vážnější projevy, jsou zapotřebí poměrně velké objemy, jejichž akumulace trvá několik týdnů. Ale v některých případech k tomu může dojít během několika dnů. V těžkých případech může pacient nahromadit více než 30 litrů výpotku.
Jak se tvoří tekutina v dutině břišní?
Dutina břišní je shora ohraničený prostor membrána, vpředu přední břišní stěnou, vzadu páteří a zádovými svaly a dole pánví a jejími svaly. Tento prostor je lemován speciální krytinou zvanou pobřišnice. Pobřišnice má 2 vrstvy: jedna pokrývá stěny břišní dutiny a druhá pokrývá vnitřní orgány. Tyto listy do sebe splývají a tvoří tak uzavřený prostor. Ve skutečnosti je tento prostor mezi nimi břišní dutina a normálně je to úzká mezera.
Za normální situace pobřišnice vylučuje určité množství serózní tekutiny, která je nezbytná k zajištění klouzání orgánů při jejich přirozeném pohybu. U dospělého nepřesahuje objem serózní tekutiny za den 1,5 litru a současně dochází nejen k jejímu uvolňování, ale i absorpci.
Procesy sekrece a vstřebávání tekutiny jsou v rovnováze, takže nezbývá žádný „přebytek“. Když se tvoří volná tekutina, je narušen proces sekrece, absorpce nebo obojího.
Jaká onemocnění způsobují ascites?
Nejčastější příčinou ascitu je zvýšený tlak v portální žíle jater. Tento stav se nazývá portální hypertenze.
Portální žíla je sběrač, kde krev proudí ze střev a sleziny. Ve skutečnosti tato krev nese látky, které byly absorbovány ve střevech, a portální žíla je posílá do jater k filtraci. Jaterní buňky metabolizují živiny a inaktivují toxiny.
Příčiny portální hypertenze
Zvýšený tlak v portální žíle může nastat z různých důvodů:
- Cirhóza jater je chronické onemocnění, které může být způsobeno hepatitidou, intoxikací alkoholem, ztučněním jater a dalšími patologiemi.
- Srdeční selhání pravé komory. V důsledku srdečního selhání se rozvíjí stagnace krve dolní dutou žílu, která teče do brány.
- Trombóza jaterních žil.
- Komprese žíly novotvary, například nádory nebo metastázami.
Další příčinou ascitu je porušení proteinového složení krevní plazmy, zejména pokles hladiny albumin. Z tohoto důvodu je narušena onkotický tlakzajišťující filtraci kapaliny stěnou kapiláry. Při porušení tohoto tlaku se tekutina nemůže vracet z mezibuněčného prostoru do kapilár, dochází k otoku a hromadění exsudátu v tělních dutinách nejen v dutině břišní, ale i v hrudníku. Příčiny hypoalbuminémie jsou:
- Onemocnění jater.
- Zhoubné nádory.
- nefrotický syndrom – zvýšená ztráta bílkovin z ledvin.
- Těžký nedostatek bílkovin ve stravě.
ascites u rakoviny
Nejčastěji je ascites způsoben maligními nádory břišních orgánů a ženského reprodukčního systému:
- Rakovina vaječníků.
- Rakovina dělohy.
- Rakovina jater.
- Rakovina žaludku.
- Rakovina tlustého střeva.
- Rakovina slinivky břišní.
Rakovina prsu a plic může také vést k hromadění tekutiny v břišní dutině.
Důvody pro rozvoj ascitu u pacientů s rakovinou jsou:
- Šíření maligních buněk po povrchu pobřišnice je karcinomatóza. Tyto buňky dráždí pobřišnici a ta reaguje zvýšením sekrece tekutin.
- Poškození lymfatických uzlin, kvůli kterým nemohou zajistit normální průchod lymfatické tekutiny, v důsledku čehož vystupuje do dutiny břišní.
- Nádory jater, které stlačují portální žílu a způsobují v ní hypertenzi.
- Nádorové poškození jaterní tkáně, které narušuje syntézu bílkovin.
Další důvody
Mezi další příčiny hromadění tekutiny v břišní dutině patří:
- zánět slinivky břišní, akutní a chronické.
- Hypotyreóza – nedostatek hormonů štítné žlázy.
- Zánět pobřišnice.
- Tuberkulóza.
Klasifikace ascitu
V závislosti na mechanismu tvorby volné tekutiny v břišní dutině se rozlišují dva typy ascitu:
- Transudativní – vzniká v důsledku poruch onkotického tlaku a portální hypertenze. Laboratorní vyšetření tekutiny odhalilo snížené množství bílkovin.
- Exsudativní – výsledek zánětlivé reakce. Množství bílkovin ve výpotku je zvýšené.
Tato klasifikace je nepřesná a neodráží charakteristiky stavu pacienta a jeho prognózu, takže moderní lékaři používají jinou, která je založena na konceptu sérový ascitický albuminový gradient (SAAG). Ukazuje rozdíl mezi obsahem bílkovin ve výpotku a krevní plazmě pacienta. Nízká SAAG dochází při zánětu a zhoršené filtrační funkci ledvin. vysoký – typičtější pro portální hypertenzi a srdeční selhání.
Jaké objemy tekutiny se mohou hromadit v břišní dutině?
V závislosti na objemu nahromaděné tekutiny je ascites klasifikován takto:
- Mírné – žádné příznaky.
- Střední – od 400 do 1000 ml. S takovými objemy se břicho zvyšuje a může dojít k těžkosti a nepohodlí.
- Těžký stupeň – objem kapaliny přesahuje 1 litr. V literatuře jsou zaznamenány případy volné tekutiny v dutině břišní v objemu 35 litrů. Břicho je značně zvětšené, pupík je vystouplý. Pacienti si stěžují na dušnost, slabost a potíže se změnou polohy těla. Mohou se objevit kýly.
Jak nebezpečný je ascites?
Prognóza je primárně určena základním onemocněním, které způsobilo nahromadění tekutiny. Rakovina a cirhóza jsou samy o sobě velmi závažné patologie. A výskyt ascitu na jejich pozadí dále zhoršuje prognózu. Kromě toho může způsobit komplikace, jako je infekce a zánět pobřišnice, nebo vést k vážnému selhání ledvin.
Ceny
Klinika Euroonko se specializuje na léčbu zhoubných novotvarů a jejich komplikací. Naši lékaři proto vědí, co lze udělat pro odstranění a prevenci ascitu. Máme samostatný program pro drenáž ascitu v nemocničním prostředí – 96 100 rublů. Jeho plná cena je uvedena v příslušné sekci. Cena zahrnuje následující procedury:
- Konzultace s chirurgem onkologem.
- Laboratorní vyšetření a EKG. Ultrazvuk k určení objemu výpotku.
- Ultrazvukem řízená laparocentéza.
- Komplexní léčba k obnovení rovnováhy vody a elektrolytů pacienta.
Objednejte se na konzultaci 24 hodin denně
Reference:
- T.A. Baeva, D.N. Andreev, E.M. Miroňová, D.T. Dicheva. Ascites: diferenciální diagnostika a léčba. Adresář lékaře | č. 2 | 2016
- Galeeva Zarina Munirovna. Vlastnosti léčby pacientů s ascitem. // PM. 2011. č. 48.
- Shkitin V. A., Panisyak N. A. Vlastnosti etiologie, patogeneze a diagnostiky ascitu. // Bulletin Státní lékařské akademie Smolensk. 2010. č. 1.
- Sangisetty SL, horník TJ. Maligní ascites: Přehled prognostických faktorů, patofyziologie a terapeutických opatření. World J Gastrointest Surg. 2012. dubna 27; 4 (4): 87-95.
- Matsusaki K, Aridome K, Emoto S, Kajiyama H, Takagaki N, Takahashi T, Tsubamoto H, Nagao S, Watanabe A, Shimada H, Kitayama J. Pokyny pro klinickou praxi pro léčbu maligního ascitu: shrnutí sekce v Pokynech pro klinickou praxi pro peritoneální šíření (2021). Int J Clin Oncol. 2022 led; 27 (1): 1-6.
- Cavazzoni E, Bugiantella W, Graziosi L, Franceschini MS, Donini A. Maligní ascites: patofyziologie a léčba. Int J Clin Oncol. 2013 února;18(1):1-9.
- Garrison RN, Kaelin LD, Galloway RH, Heuser LS. Maligní ascites. Klinická a experimentální pozorování. Ann Surg. červen 1986;203(6):644-51.
- Gerhild Becker, Daniel Galandi, Hubert E. Blum. Maligní ascites: Systematický přehled a doporučení pro léčbu European Journal of Cancer, svazek 42, číslo 5, březen 2006, strany 589-597.
- Gelfand, B. R. Intenzivní péče / Ed. B. R. Gelfand, A. I. Saltanova – Moskva: GEOTAR-Media, 2011.
Ascites je sekundární stav charakterizovaný akumulací exsudátu nebo transsudátu ve volné břišní dutině. Klinicky se projevuje zvětšením objemu břicha, tíhou, pocitem plnosti a bolestí v dutině břišní, dušností. Diagnostika ascitu zahrnuje ultrazvuk, CT, ultrazvuk, diagnostickou laparoskopii s vyšetřením ascitické tekutiny. Pro patogenetickou léčbu je nutné zjistit příčinu, která způsobila akumulaci tekutiny; Symptomatická opatření pro ascites zahrnují předepisování diuretik a punkční odstranění tekutiny z břišní dutiny.
ICD-10
R18 Ascites
- Příčiny ascitu
- Patogeneze
- Příznaky ascitu
- diagnostika
- Léčba ascitu
- Prognóza a prevence
- Ceny za ošetření
Přehled
Ascites neboli abdominální vodnatelnost může doprovázet průběh celé řady onemocnění v gastroenterologii, gynekologii, onkologii, urologii, kardiologii, endokrinologii, revmatologii a lymfologii. Hromadění peritoneální tekutiny během ascitu je doprovázeno zvýšením nitrobřišního tlaku, což tlačí kopuli bránice do hrudní dutiny. V tomto případě je výrazně omezena respirační exkurze plic, je narušena srdeční činnost, krevní oběh a fungování břišních orgánů. Masivní ascites může být doprovázen významnou ztrátou bílkovin a abnormalitami elektrolytů. S ascitem se tedy může vyvinout respirační a srdeční selhání a těžké metabolické poruchy, které zhoršují prognózu základního onemocnění.
Příčiny ascitu
Ascites u novorozenců se často vyskytuje s hemolytickým onemocněním plodu; u malých dětí – s podvýživou, exsudativními enteropatiemi, vrozeným nefrotickým syndromem. Rozvoj ascitu může doprovázet různé léze pobřišnice: difuzní peritonitida nespecifické, tuberkulózní, plísňové, parazitární etiologie; peritoneální mezoteliom, pseudomyxom, peritoneální karcinóza způsobená rakovinou žaludku, tlustého střeva, prsu, vaječníků, endometria.
Ascites může sloužit jako projev polyserozitidy (současná perikarditida, zánět pohrudnice a abdominální hydrops), která se vyskytuje u revmatismu, systémového lupus erythematodes, revmatoidní artritidy, urémie, ale i Meigsova syndromu (zahrnuje ovariální fibrom, ascites a hydrothorax).
Častými příčinami ascitu jsou onemocnění, která se vyskytují při portální hypertenzi – zvýšeném tlaku v portálním systému jater (portální žíla a její přítoky). Portální hypertenze a ascites se mohou vyvinout v důsledku cirhózy jater, sarkoidózy, hepatózy, alkoholické hepatitidy; trombóza jaterních žil způsobená rakovinou jater, hypernefromou, krevními chorobami, rozšířenou tromboflebitidou atd.; stenóza (trombóza) portální nebo dolní duté žíly; žilní stagnace při selhání pravé komory.
K rozvoji ascitu predisponuje nedostatek bílkovin, onemocnění ledvin (nefrotický syndrom, chronická glomerulonefritida), srdeční selhání, myxedém, gastrointestinální onemocnění (pankreatitida, Crohnova choroba, chronický průjem), lymfostáza spojená s kompresí hrudního lymfatického kanálu, lymfangiektázie a obtíže při lymfatické drenáži z dutiny břišní.
Patogeneze
Normálně serózní obal břišní dutiny – pobřišnice – produkuje malé množství tekutiny nezbytné pro volný pohyb střevních kliček a pro zabránění slepování orgánů. Tento exsudát je absorbován zpět do samotného peritonea. U řady onemocnění dochází k narušení sekrečních, resorpčních a bariérových funkcí pobřišnice, což vede ke vzniku ascitu.
Patogeneze ascitu tedy může být založena na komplexním komplexu zánětlivých, hemodynamických, hydrostatických, vodně-elektrolytových a metabolických poruch, vedoucích k pocení intersticiální tekutiny a jejímu hromadění v dutině břišní.
Příznaky ascitu
V závislosti na příčinách se patologie může vyvinout náhle nebo postupně, přičemž se zvyšuje během několika měsíců. Typicky si pacient všimne změny velikosti oblečení, neschopnosti zapnout si pásek a přibývání na váze. Klinické projevy ascitu jsou charakterizovány pocity plnosti břicha, tíhou, bolestí břicha, plynatostí, pálením žáhy a říháním a nevolností.
S přibývajícím množstvím tekutiny se zvětšuje objem břicha a vystupuje pupík. Zároveň ve stoje vypadá žaludek prověšený a v leže se roztáhne a vyboulí se v postranních částech („žabí břicho“). Při velkém objemu peritoneálního výpotku se objevuje dušnost, otoky nohou a pohyb se stává obtížným, zejména otáčení a ohýbání těla. Významné zvýšení nitrobřišního tlaku s ascitem může vést k rozvoji pupeční nebo femorální kýly, varikokély, hemoroidů a prolapsu konečníku.
Ascites u tuberkulózní peritonitidy je způsoben sekundární infekcí pobřišnice v důsledku genitální tuberkulózy nebo střevní tuberkulózy. Ascites tuberkulózní etiologie je také charakterizován úbytkem hmotnosti, horečkou a příznaky celkové intoxikace. V břišní dutině jsou kromě ascitické tekutiny detekovány zvětšené lymfatické uzliny podél střevního mezenteria. Exsudát získaný z tuberkulózního ascitu má hustotu >1016, obsah bílkovin 40-60 g/l, pozitivní Rivaltovu reakci, sediment složený z lymfocytů, erytrocytů, endoteliálních buněk a obsahuje mycobacterium tuberculosis.
Ascites doprovázející peritoneální karcinózu se vyskytuje s mnohočetnými zvětšenými lymfatickými uzlinami, které jsou palpovány přes přední břišní stěnu. Hlavní potíže u této formy ascitu jsou určeny umístěním primárního nádoru. Peritoneální výpotek je téměř vždy hemoragické povahy, někdy se v sedimentu nacházejí atypické buňky.
U Meigsova syndromu je u pacientek diagnostikován ovariální fibrom (někdy zhoubné nádory vaječníků), ascites a hydrothorax. Charakterizované bolestí břicha a silnou dušností. Srdeční selhání pravé komory, vyskytující se s ascitem, se projevuje akrocyanózou, otoky nohou a chodidel, hepatomegalií, bolestmi v pravém hypochondriu, hydrothoraxem. Při selhání ledvin se ascites kombinuje s difuzním otokem kůže a podkoží – anasarkou.
Ascites, který se vyvíjí na pozadí trombózy portální žíly, je trvalý a je doprovázen silnou bolestí, splenomegalií a malou hepatomegalií. V důsledku rozvoje kolaterálního oběhu často dochází k masivnímu krvácení z hemoroidů nebo křečových žil jícnu. V periferní krvi se zjišťuje anémie, leukopenie a trombocytopenie.
Ascites doprovázející intrahepatální portální hypertenzi se vyskytuje se svalovou dystrofií a středně těžkou hepatomegalií. V tomto případě je na kůži břicha jasně viditelná expanze žilní sítě ve formě „hlavy medúzy“. U posthepatální portální hypertenze se perzistující ascites kombinuje se žloutenkou, těžkou hepatomegalií, nauzeou a zvracením.
Ascites s nedostatkem bílkovin je obvykle malý; je zaznamenán periferní edém a pleurální výpotek. Polyserozitida u revmatických onemocnění se projevuje specifickými kožními příznaky, ascitem, přítomností tekutiny v perikardiální dutině a pleuře, glomerulopatií a artralgií. Při poruše lymfatické drenáže (chylózní ascites) se břicho rychle zvětšuje. Ascitická tekutina má mléčnou barvu a pastovitou konzistenci; laboratorní testování v něm odhalí tuky a lipoidy. Množství tekutiny v peritoneální dutině s ascitem může dosáhnout 5-10 a někdy 20 litrů.
diagnostika
Při vyšetření gastroenterologem jsou vyloučeny další možné příčiny zvětšeného objemu břicha – obezita, cysta na vaječnících, těhotenství, nádory břicha apod. K diagnostice ascitu a jeho příčin poklep a palpace břicha, ultrazvuk dutiny břišní, ultrazvuk žilních a lymfatických cév se provádí MSCT dutina břišní, scintigrafie jater, diagnostická laparoskopie, studium ascitické tekutiny.
CT břicha C+. Velké množství tekutiny v břiše (ascites)
Poklep břicha s ascitem se vyznačuje tupostí zvuku, posunem hranice tuposti se změnami polohy těla. Položení dlaně na stranu břicha vám umožní cítit chvění (příznak kolísání), když klepete prsty na protější stěnu břicha. Jednoduchá radiografie břišní dutiny umožňuje identifikovat ascites, když je objem volné tekutiny větší než 0,5 litru.
Laboratorní testy na ascites zahrnují koagulogram, biochemické jaterní testy, hladiny IgA, IgM, IgG a obecný test moči. U pacientů s portální hypertenzí je EGD indikována k detekci křečových žil jícnu nebo žaludku. Rentgen hrudníku může odhalit tekutinu v pleurálních dutinách, vysokou polohu dna bránice a omezenou respirační exkurzi plic.
Během ultrazvuku břišních orgánů s ascitem se studuje velikost a stav tkání jater a sleziny, jsou vyloučeny nádorové procesy a léze pobřišnice. Dopplerografie umožňuje vyhodnotit průtok krve v cévách portálního systému. Hepatoscintigrafie se provádí ke zjištění absorpčně-vylučovací funkce jater, jejich velikosti a struktury a k posouzení závažnosti cirhotických změn. Za účelem posouzení stavu splenoportálního lůžka se provádí selektivní angiografie – portografie (splenoportografie).
Všichni pacienti s ascitem diagnostikovaným poprvé podstoupí diagnostickou laparocentézu za účelem odběru a studia povahy ascitické tekutiny: stanovení hustoty, buněčného složení, množství proteinu a bakteriologické kultury. U těžko odlišitelných ascitů je indikována diagnostická laparoskopie nebo laparotomie s cílenou biopsií pobřišnice.
Léčba ascitu
Patogenetická léčba vyžaduje odstranění příčiny akumulace tekutin, tj. primární patologie. Ke zmírnění projevů ascitu se předepisují bezsolná dieta, omezený příjem tekutin, diuretika (spironolakton, furosemid pod krytem suplementů draslíku), upravují se poruchy metabolismu vody a elektrolytů a pomocí angiotensinu se snižuje portální hypertenze. antagonisté receptoru II a inhibitory ACE. Současně je indikováno použití hepatoprotektorů a intravenózní podávání proteinových přípravků (nativní plazma, roztok albuminu).
U ascitu, který je odolný vůči medikamentózní terapii, se uchýlí k abdominální paracentéze (laparocentéze) – punkčnímu odstranění tekutiny z břišní dutiny. Doporučuje se evakuovat ne více než 4-6 litrů ascitické tekutiny na punkci kvůli riziku kolapsu. Časté opakované punkce vytvářejí podmínky pro zánět pobřišnice, tvorbu srůstů a zvyšují pravděpodobnost komplikací při následných laparocentézách. Proto je v případě masivního ascitu instalován permanentní peritoneální katétr pro dlouhodobou evakuaci tekutin.
Mezi intervence, které poskytují podmínky pro přímý odtok peritoneální tekutiny, patří peritoneovenózní zkrat a částečná deperitonizace břišních stěn. Nepřímé intervence pro ascites zahrnují operace, které snižují tlak v portálovém systému. Patří sem intervence s aplikací různých portokaválních anastomóz (portokavální shunting, transjugulární intrahepatální portosystémový shunting, snížení prokrvení sleziny), lymfovenózní anastomóza. V některých případech, s refrakterním ascitem, se provádí splenektomie. U rezistentního ascitu může být indikována transplantace jater.
Prognóza a prevence
Přítomnost ascitu výrazně zhoršuje průběh základního onemocnění a zhoršuje jeho prognózu. Komplikace ascitu samotného mohou zahrnovat spontánní bakteriální peritonitidu (SBP), jaterní encefalopatii, hepatorenální syndrom a krvácení. Mezi nepříznivé prognostické faktory u pacientů s ascitem patří věk nad 60 let, hypotenze (pod 80 mm Hg), selhání ledvin, hepatocelulární karcinom, diabetes mellitus, cirhóza jater, selhání jaterních buněk atd. Podle odborníků v oboru klinické gastroenterologie je dvouletá míra přežití pro ascites je asi 50%.