Oční neuritida (optická neuritida) je zánětlivá léze zrakového nervu. Toto onemocnění také zahrnuje poškození nervů u demyelinizačních onemocnění. V rámci oční neuritidy se rozlišují intra- a retrobulbární neuritidy, které se výrazně liší oftalmoskopickým obrazem. Mezi běžné příznaky patří: snížené vidění a výskyt skotomů; V některých formách je možná bolest v oku. V diagnostice hraje primární roli oftalmoskopie. Léčba je založena na kombinaci metod antiedematózní, protizánětlivé, desenzibilizující, antibakteriální nebo antivirové, imunokorektivní, detoxikační a metabolické terapie.
ICD-10
H46 Oční neuritida
- Příčiny
- Patogeneze
- Klasifikace
- Příznaky intrabulbární neuritidy
- Příznaky retrobulbární neuritidy
- Diagnostika optického neuritidy
- Léčba a prognóza oční neuritidy
- Ceny za ošetření
Přehled
Zrakový nerv (n. opticus) se skládá z výběžků (axonů) neuronů sítnice. Ty druhé vnímají obraz a přenášejí o něm informace ve formě nervových impulsů, které putují podél axonů do mozkových zrakových center. Každý zrakový nerv se skládá z více než 1 milionu axonů. Začíná na optické ploténce, která se nachází na sítnici a je přístupná oftalmologickému vyšetření. Část n umístěná uvnitř oběžné dráhy. opticus se nazývá intrabulbární (intraorbitální). Po opuštění očnice přechází zrakový nerv do lebeční dutiny, tato jeho část se nazývá retrobulbární část. V oblasti sella turcica se zrakové nervy kříží (chiasma), kde si částečně vyměňují svá vlákna. Oční nervy končí ve zrakových centrech středního mozku a diencefalu.
Po celé své délce je zrakový nerv obklopen pochvami, které jsou úzce spojeny s blízkými strukturami očnice a mozku a také s mozkovými membránami. To způsobuje častý výskyt zánětu zrakového nervu při zánětlivých onemocněních očního důlku, mozku a jeho membrán.
Příčiny
Mezi faktory, které vyvolávají oční neuritidu, jsou nejčastější zánětlivé procesy očnice (periostitis, flegmona), oční bulvy (iridocyklitida, retinitida, keratitida, panoftalmitida) a mozku (arachnoiditida, meningitida, encefalitida); infekční procesy v nosohltanu (etmoiditida, sinusitida, čelní sinusitida, chronická tonzilitida, bolest v krku, faryngitida). Běžné infekce mohou vést k rozvoji zánětu zrakového nervu: tuberkulóza, malárie, tyfus, brucelóza, akutní respirační virové infekce, záškrt, kapavka aj. Mezi další příčiny patří alkoholismus, traumatické poranění mozku, komplikované těhotenství, systémová onemocnění (dna, kolagenózy), onemocnění krve, diabetes mellitus, autoimunitní poruchy. Často se zánět zrakového nervu projevuje roztroušenou sklerózou.
Patogeneze
Zánětlivý proces (neuritida) se může vyvinout jak v pochvách zrakového nervu, tak v jeho trupu. V tomto případě zánětlivý edém a infiltrace vedou ke stlačení zrakových vláken s jejich následnou degenerací, která je příčinou snížení zrakové ostrosti. Po odeznění akutního zánětu mohou některá vlákna obnovit svoji funkci, což se klinicky projevuje zlepšením vidění. Závažná oční neuritida často vede k rozpadu nervových vláken a růstu gliové tkáně na jejich místě. Rozvíjí se atrofie zrakového nervu s nevratným poklesem zrakové ostrosti.
U roztroušené sklerózy je neuritida založena na procesu demyelinizace nervových vláken – destrukce jejich myelinové pochvy. Přestože demyelinizace není zánětlivý proces, v lékařské literatuře i v praxi se demyelinizační léze č. opticus je klasifikován jako retrobulbární neuritida, protože jejich klinické příznaky jsou totožné.
Klasifikace
Optická neuritida může být klasifikována v závislosti na její etiologii a umístění léze. Podle etiologického faktoru se rozlišuje neuritida infekční, parainfekční, demyelinizační, ischemická, toxická a autoimunitní. Mezi parainfekční typy patří zánět zrakového nervu, který je důsledkem očkování nebo předchozí virové infekce. Ischemická neuritida se může objevit v důsledku mrtvice. Klasickým typem toxického zánětu zrakového nervu je jeho poškození v důsledku otravy metylalkoholem.
Podle místa porážky n. opticus rozlišuje intrabulbární a retrobulbární optickou neuritidu. Intrabulbární neuritida (papilitida) se vyskytuje se změnami v hlavě zrakového nervu a je nejčastější formou optického nervu u dětí. Kombinace papilitidy s poškozením vrstvy nervových vláken sítnice je klasifikována jako neuroretinitida. Posledně jmenovaný je poměrně vzácný a může být důsledkem virových onemocnění, nemoci z kočičího škrábnutí, lymské boreliózy a syfilis. Retrobulbární neuritida je termín používaný k popisu poškození zrakového nervu poté, co opustí orbitu. Nejčastěji je spojena s roztroušenou sklerózou. U retrobulbární neuritidy oftalmoskopie neodhalí změny v hlavě zrakového nervu, mohou se objevit až v pozdních stádiích onemocnění, kdy se proces šíří do intraorbitální části nervu. V důsledku šíření zánětlivých a degenerativních změn n. opticus v průběhu onemocnění je dělení neuritidy na intra- a retrobulbární velmi libovolné.
Příznaky intrabulbární neuritidy
Obvykle je nástup zrakového postižení akutní. Jejich závažnost a povaha závisí na stupni poškození průřezu zrakového nervu. V celkovém procesu se zraková ostrost snižuje až k úplné slepotě (amauróza). V dílčích případech může zraková ostrost zůstat i na úrovni 1,0. V zorném poli se však objevují skvrny – paracentrální nebo centrální skotomy, které mají klenutý nebo kulatý tvar; Je pozorováno snížení vnímání barev a adaptace na tmu, nízká úroveň lability optického nervu a kritická frekvence flicker fúze.
Od prvních dnů neuritidy se objevuje patognomický obraz změn v hlavě zrakového nervu: hyperémie, neostré hranice, edém exsudativního typu, mírná vazodilatace, přítomnost pruhovitého krvácení v tkáni ploténky a peridiskální oblasti . Pokud exsudát vyplňuje cévní nálevku a nasává přilehlé vrstvy sklivce, pak je fundus viditelný nejasně. Na rozdíl od městnavých plotének spojených s intrakraniální hypertenzí a hydrocefalem se u optické neuritidy nevyskytuje výrazná protruze ploténky a změny jsou obvykle jednostranné.
Akutní období trvá od 3 do 5 týdnů. Poté hyperémie a otok ploténky postupně mizí, hemoragie ustupují a hranice plotének opět získávají jasné obrysy. Ve vzácnějších případech, s těžkou optickou neuritidou, atrofií n. optika. V tomto případě oftalmoskopie odhalí bledý disk s nitkovitě zúženými cévami a jasnými hranicemi.
Příznaky retrobulbární neuritidy
V klinickém obrazu retrobulbární optické neuritidy se rozlišují 3 typy zánětlivých změn: axiální, periferní a transverzální.
Axiální zánět postihuje převážně svazek axonů procházející zrakovým nervem. Charakterizovaná poruchou centrálního vidění s tvorbou centrálních skotomů v zorném poli a výrazným poklesem funkčních testů.
Periferní typ retrobulbární neuritidy je spojen s výskytem zánětlivého procesu v nervových pochvách a jeho následným rozšířením hluboko do nervového kmene. V tomto případě dochází k významnému nahromadění exsudátu pod membránami očního nervu, což způsobuje, že pacienti pociťují takzvanou „membranózní“ bolest oka, která se zvyšuje s pohybem oční bulvy. Typicky dochází k koncentrickému zúžení zorných polí při zachování centrálního vidění. Výsledky funkčních testů mohou být v normálních mezích.
Nejzávažnějším typem je transverzální typ retrobulbární neuritidy, kdy zánět postihuje všechny tkáně zrakového nervu. Zraková ostrost klesá až k slepotě. Funkční testy vykazují extrémně nízké výsledky.
Všechny typy retrobulbární neuritidy jsou charakterizovány absencí změn v hlavě zrakového nervu. Pouze měsíc po manifestaci onemocnění může oftalmoskopie odhalit odbarvení disku a známky celkové nebo částečné atrofie zrakového nervu.
Diagnostika optického neuritidy
Vzhledem k tomu, že zánět zrakového nervu je interdisciplinární patologie, jeho diagnostika často vyžaduje společnou účast specialistů v oboru neurologie a oftalmologie. V typických případech stačí k ověření diagnózy konzultace s oftalmologem, během níž se porovnávají pacientovy stížnosti, údaje o testech zrakové ostrosti, výsledky perimetrie a oftalmoskopie.
Nejdůležitějším úkolem je odlišit změny ploténky u optické neuritidy od překrvení ploténky. To platí zejména v případech mírné neuritidy s minimálním poškozením zraku a v případech neuritidy kombinované s otokem ploténky. V takových případech detekce ložisek exsudace a malých krvácení v tkáni disku indikuje neuritidu. Fluoresceinová angiografie fundu pomáhá odlišit tyto stavy. K vyloučení stagnující ploténky ve složitých případech může být nutná konzultace s neurologem, echoencefalografie nebo lumbální punkce.
K určení etiologie optického neuritidy je možné provést MRI mozku, krevní kulturu na sterilitu, PCR studie, ELISA, RPR test, konzultace s infekčním specialistou, revmatologem, imunologem atd.
Léčba a prognóza oční neuritidy
Etiotropní terapie je určena příčinou rozvoje neuritidy. Léčba se provádí v naléhavých případech v nemocničním prostředí. Do doby zjištění etiologie onemocnění se obvykle používá protizánětlivá, dehydratační, antibakteriální, metabolická, desenzibilizační a imunokorektivní léčba. Širokospektrá antibiotika (kromě skupiny aminoglykosidů), kortikosteroidy, acetazolamid s přípravky obsahujícími draslík, intravenózní infuze glukózy, intramuskulární aplikace síranu hořečnatého, piracetamu a vitamínů B jsou předepsány po zjištění povahy poškození zrakového nervu specifická etiotropní terapie je zahájena (například protituberkulózní léčba, chirurgická léčba tonzilitidy a sinusitidy).
Urgentní léčba výskytu zánětu zrakového nervu v důsledku otravy metylalkoholem spočívá v urgentním výplachu žaludku a podání 30% etylalkoholu (vodky) pacientovi perorálně. Ten působí jako protijed, vytěsňuje metylalkohol z těla. Jedna dávka je 100 g a podává se každé 2-3 hodiny.
Při zjištění známek atrofie zrakového nervu se navíc doporučují spazmolytika a léky na zlepšení mikrocirkulace (nicergolin, pentoxifylin, nikotinamid, kyselina nikotinová). Výsledek intra- i retrobulbárních forem optické neuritidy závisí na typu a závažnosti léze. Liší se od úplného obnovení zrakové funkce až po rozvoj atrofie a amaurózy.