Cysta pankreatu – útvar v orgánovém parenchymu ohraničený stěnami, naplněný tekutým obsahem, který vzniká v důsledku traumatického nebo zánětlivého poškození slinivky břišní. Symptomy závisí na velikosti, umístění a příčině tvorby cysty a liší se od pocitu nepohodlí až po syndrom silné bolesti a stlačení sousedních orgánů. K posouzení velikosti, umístění cysty, jejího spojení s duktálním aparátem a ke zvolení taktiky léčby se provádí ultrazvuk, CT, MRI pankreatu a ERCP. Léčba je chirurgická: vnitřní nebo vnější drenáž, méně často – resekce části žlázy s cystou.
ICD-10
K86.2 Cysta pankreatu
- Příčiny
- Klasifikace
- Příznaky pankreatické cysty
- Diagnóza pankreatické cysty
- Léčba pankreatických cyst
- Prognóza a prevence pankreatických cyst
Přehled
Cysta pankreatu je patologie, jejíž prevalence se v posledních letech několikrát zvýšila a postihuje především mladé lidi. Příčinu toho spatřují gastroenterologové v nárůstu výskytu akutní a chronické pankreatitidy různé etiologie (alkoholická, biliární, traumatická). Cysta pankreatu je nejčastější komplikací chronické pankreatitidy (až v 80 % případů). Složitost této patologie spočívá v nedostatku jednotného chápání toho, které formace by měly být klasifikovány jako cysty pankreatu, obecná klasifikace odrážející etiologii a patogenezi, stejně jako standardy pro poskytování lékařské péče.
Někteří autoři řadí pankreatické cysty k útvarům, které mají ohraničené stěny a jsou vyplněny pankreatickou šťávou, jiní odborníci se domnívají, že obsahem cysty může být také nekrotický orgánový parenchym, krev, zánětlivý exsudát nebo hnis. V každém případě se názory shodují, že pro vznik pankreatické cysty musí být přítomny tyto stavy: poškození orgánového parenchymu, obstrukce odtoku pankreatického sekretu a lokální narušení mikrocirkulace.
Příčiny
Nejčastější příčinou pankreatických cyst je pankreatitida. Akutní zánět slinivky břišní je v 5–20 % případů komplikován vznikem cyst, přičemž dutina se obvykle vytvoří ve třetím až čtvrtém týdnu onemocnění. U chronické pankreatitidy se ve 40–75 % případů tvoří postnekrotické cysty pankreatu. Nejčastěji je hlavním etiologickým faktorem alkoholismus. Méně často se cysty tvoří po úrazech slinivky břišní, dále jako následek cholelitiázy s poruchou odtoku pankreatické šťávy, obstrukční chronická pankreatitida s poruchou odtoku Wirsungovým vývodem, nádory velké duodenální papily a jizvatá stenóza svěrače z Oddi.
Tvorba pankreatické cysty během pankreatitidy nastává následovně. Poškození orgánové tkáně je doprovázeno lokální akumulací neutrofilů a lymfocytů, destruktivními procesy a zánětem. V tomto případě je oblast poškození oddělena od okolního parenchymu. V ní roste pojivová tkáň a tvoří se granulace; Tkáňové elementy uvnitř léze jsou postupně zničeny imunitními buňkami a na jejich místě zůstává dutina. Pokud pankreatická cysta komunikuje s potrubním systémem orgánu, hromadí se v ní pankreatická šťáva a je možná i akumulace tkáňových nekrotických elementů, zánětlivého exsudátu a při poškození krevních cév i krve.
Při narušení průchodu společným pankreatickým vývodem se tvoří pankreatické cysty, které mají epiteliální výstelku, uvnitř které se hromadí pankreatická šťáva. Klíčovým patogenetickým mechanismem jejich vzniku je intraduktální hypertenze. Bylo prokázáno, že tlak uvnitř dutiny cysty může být třikrát vyšší než normální hodnoty uvnitř kanálků.
Klasifikace
Obvykle jsou všechny pankreatické cysty rozděleny do dvou typů na základě morfologických znaků: cysty vzniklé v důsledku zánětlivého procesu a postrádající epiteliální výstelku (někteří autoři nazývají takové útvary pseudocysty, jiní je nerozlišují jako samostatnou skupinu) a cysty vytvořené během obstrukce potrubí a mající epitel (retenci).
Pro charakteristiku pankreatických cyst, které se tvoří jako komplikace akutní pankreatitidy, se nejčastěji používá klasifikace Atlanta, podle které se rozlišují akutní, subakutní tekutinové útvary a pankreatické abscesy. Akutně vyvinuté útvary nemají plně vytvořené vlastní stěny; jejich roli může hrát parenchym žlázy, stejně jako kanály, parapankreatická tkáň a dokonce i stěny sousedních orgánů. Chronické pankreatické cysty jsou charakterizovány stěnami již vytvořenými z vláknité a granulační tkáně. Absces je dutina naplněná hnisem, která se tvoří v důsledku pankreatické nekrózy nebo hnisání cysty.
V závislosti na lokalizaci jsou cysty hlavy, těla a ocasu slinivky břišní. Existují také nekomplikované a komplikované (perforace, hnisání, píštěle, krvácení, peritonitida, malignita) pankreatické cysty.
Příznaky pankreatické cysty
Klinický obraz v přítomnosti cysty pankreatu se může výrazně lišit v závislosti na velikosti, umístění formace a důvodu jejího vzniku. Docela často cysty slinivky nezpůsobují příznaky: dutiny do 5 centimetrů v průměru nestlačují sousední orgány nebo nervové plexy, takže pacienti nepociťují nepohodlí. U velkých cyst je hlavním příznakem bolest. Charakteristickým příznakem je „světelný interval“ (dočasné zlepšení klinického obrazu po akutní pankreatitidě nebo traumatu).
Nejintenzivnější bolest je pozorována v období tvorby pseudocyst u akutní pankreatitidy nebo exacerbace chronické pankreatitidy, protože dochází k výrazným destruktivním jevům. Postupem času se intenzita bolestivého syndromu snižuje, bolest se stává tupou a může zůstat pouze pocit nepohodlí, což v kombinaci s anamnestickými údaji (úraz v minulosti nebo pankreatitida) umožňuje podezření na onemocnění. Někdy se na pozadí takových skromných příznaků vyvinou záchvaty bolesti, jejichž příčinou je intraduktální hypertenze. Ostrá, silná bolest může také naznačovat prasklou cystu a postupné zvyšování bolesti na pozadí zvýšení tělesné teploty a známky intoxikace může naznačovat hnisání.
Příznaky pankreatické cysty jsou výrazně odlišné, pokud stlačuje solar plexus. V tomto případě pacienti pociťují neustálou, silnou, palčivou bolest vyzařující do zad, která může zesílit i tlakem z oblečení. Stav se zmírňuje v poloze koleno-loket, bolest se zmírňuje pouze narkotickými analgetiky.
Příznaky pankreatické cysty mohou také zahrnovat dyspeptické příznaky: nevolnost, někdy zvracení (atak bolesti může skončit zvracením) a nestabilita stolice. V důsledku snížení exokrinní funkce orgánu je narušeno vstřebávání živin ve střevě a klesá hmotnost.
Tato patologie je charakterizována syndromem komprese sousedních orgánů: pokud se cysta nachází v oblasti hlavy žlázy, je možná mechanická žloutenka (žloutenka kůže a skléry, svědění kůže); při stlačení portální žíly vzniká otok na dolních končetinách; Pokud útvar zasahuje do průtoku moči močovody, je charakteristická retence moči. Vzácně velké pankreatické cysty stlačují lumen střeva, v takových případech se může vyvinout částečná střevní obstrukce.
Diagnóza pankreatické cysty
Konzultace s gastroenterologem při podezření na pankreatickou cystu umožňuje identifikovat charakteristické obtíže pacienta a anamnestické údaje. Při zkoumání břicha je možná jeho asymetrie – výčnělek v oblasti formace. Při provádění laboratorních testů obvykle nedochází k žádným specifickým změnám, ke zvýšení ESR a v některých případech ke zvýšení hladiny bilirubinu a aktivity alkalické fosfatázy. Koncentrace pankreatických enzymů nezávisí ani tak na přítomnosti cysty, ale na stadiu pankreatitidy a stupni poškození žlázy. Přibližně v 5 % případů je narušena endokrinní funkce slinivky břišní a vzniká sekundární diabetes mellitus.
Instrumentální metody vizualizace cyst jsou vysoce informativní. Ultrazvuk pankreatu umožňuje posoudit velikost formace, stejně jako nepřímé známky komplikací: v případě hnisání je stanovena nerovnoměrnost echo signálu na pozadí dutiny, v případě malignity – heterogenita obrysů. Počítačová tomografie a magnetická rezonance (MRI pankreatu) poskytují podrobnější informace o velikosti, umístění cysty a jejím spojení s vývody. Jako pomocnou metodu lze použít scintigrafii, při které je cysta definována jako „studená zóna“ na pozadí celkového parenchymu orgánu.
Zvláštní místo v diagnostice pankreatických cyst má endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP). Tato technika poskytuje podrobné informace o spojení cysty s vývody žláz, což určuje taktiku léčby, nicméně při vyšetření je vysoké riziko infekce. Proto se v současnosti ERCP provádí výhradně tehdy, je-li rozhodnuto o otázce chirurgické léčby za účelem volby způsobu operace.
Léčba pankreatických cyst
Léčba cyst pankreatu je chirurgická. Neexistuje jediná taktika pro léčbu pacientů s tímto onemocněním a výběr operace závisí na důvodech vzniku cysty, její velikosti, morfofunkčních změnách v orgánové tkáni a také na stavu duktálního systému.
Specialisté v oboru chirurgické gastroenterologie rozlišují tři hlavní směry taktiky cyst pankreatu: její odstranění, vnitřní a vnější drenáž. Odstranění útvaru se provádí resekcí části pankreatu spolu s cystou, přičemž objem je dán velikostí cysty a stavem orgánového parenchymu (může být resekce hlavice žlázy, distální, pankreatoduodenální resekce provedeno).
Interní drenážní intervence lze provádět vytvořením anastomózy mezi cystou a žaludkem (cystogastrostomie), duodenem (cystoduodenostomie) nebo tenkým střevem (cystenterostomie). Tyto metody jsou považovány za nejvíce fyziologické: zajišťují průchod pankreatické sekrece, eliminují syndrom bolesti a zřídka vedou k relapsům.
Externí drenáž cysty se používá méně často. Tato intervence je indikována v případech hnisání dutiny, neformovaných cyst, hojné vaskularizace formace, jakož i v případě vážného celkového stavu pacienta. Tyto operace jsou paliativní, protože existuje riziko hnisání a recidivy cysty, tvorby pankreatických píštělí, které jsou konzervativně velmi obtížně léčitelné a někdy vyžadují technicky mnohem složitější zásahy. Jakýkoli typ drenážní operace se provádí pouze po potvrzení nenádorové etiologie formace.
V poslední době se stále více rozšiřují miniinvazivní drenážní operace, které se používají jako alternativní léčba. I přes nízkou invazivitu a teoretickou příslib takových léčebných metod však velmi často dochází ke komplikacím v podobě zevních pankreatických píštělí a sepse.
Konzervativní terapie cyst pankreatu je určena základním onemocněním. Při pankreatitidě je nutně předepsána dieta zaměřená na maximální snížení pankreatické sekrece. Používají se substituční léky a analgetika, sledují se hladiny glykémie a v případě potřeby se upravují.
Prognóza a prevence pankreatických cyst
Prognóza cysty pankreatu závisí na příčině onemocnění, včasnosti diagnózy a chirurgické léčbě. Tato patologie je charakterizována vysokou frekvencí komplikací – 10 až 52% všech případů je doprovázeno hnisáním, perforací, tvorbou píštěle, malignitou nebo intraabdominálním krvácením. I po chirurgické léčbě existuje riziko recidivy. Prevence pankreatických cyst zahrnuje abstinenci alkoholu, včasnou a adekvátní léčbu gastrointestinálních onemocnění (cholelitiáza, pankreatitida) a vyváženou stravu.