Když jsme se tedy seznámili s hlavními patogeny (ačkoli určitý počet mikrobů bude stále přibývat), dostali jsme se k nejzajímavější části – jak všechny tyto znalosti využít v reálné každodenní praxi léčby pacientů
Materiály jsou určeny výhradně lékařům a specialistům s vyšším zdravotnickým vzděláním. Články mají informační a vzdělávací charakter. Samoléčba a autodiagnostika jsou extrémně nebezpečné pro zdraví. Autor článků neposkytuje lékařské rady: klinický farmakolog je lékařem pouze a výhradně pro lékaře.
Když jsme se tedy seznámili s hlavními patogeny (i když určitý počet mikrobů bude stále přibývat), dostali jsme se k nejzajímavější části – jak všechny tyto znalosti využít v reálné každodenní praxi léčby pacientů. Shodněme se hned na tom, že o komunitních infekcích se mluví samostatně a o infekcích spojených s lékařským zásahem zvlášť. Totéž platí pro různé lokalizace. Navíc budeme diskutovat o obecných přístupech, protože roky práce již dávno přesvědčily autora, že „když neznáte obecné, nikdy nepochopíte konkrétní“, protože jinak nejde o klinické myšlení, ale o paramedicínu v její nejčistší podobě (při vší úctě k záchranářům, ale lékař nemá právo takové přístupy používat, už jen proto, že má zcela jiné množství znalostí).
Začněme diskusí o tom, jak se vyhnout chybám s empirickou terapií, když doslova vidíte pacienta poprvé. Nejideálnější by byla situace, kdy pacient vykazuje standardní obtíže a při vyšetření jsou odhaleny neméně standardní příznaky onemocnění charakteristické pro danou lokalizaci. Standardní pacienti jsou malým lékařským požehnáním, protože jsou součástí 80%, pro které jsou napsány všechny aktuálně existující standardy a klinická doporučení. V takových případech je vše velmi jasné a hlavně předvídatelné. Autor chápe, že to zní jako něco z pohádky z minulého života, ale někdy se k tomu vrátíme, ne? Navíc třetí vakcína proti Covidu je již na nízké úrovni. Pokusme se nyní odvést pozornost od Covidu, i když to budeme mít i nadále na paměti a připomeneme si, jaké to bylo před rokem.
Co když ale pacient nemá žádný z výše uvedených příznaků, ale kromě bolesti svalů má kašel a katarální příznaky? Pak s největší pravděpodobností spadl do stejných 90% virové faryngitidy, a pokud je tam i sezónní výskyt, tak se můžeme bavit o chřipce (zde napomáhá epidemiologická situace, nebo notoricky známý covid-19), nebo je potřeba pokračovat v diagnostickém pátrání a vyloučit gonokokovou faryngitidu (zde si pacient bude muset doslova rozdělit osobní život) na téma infekční mononukleóza. Navíc nikdo nezrušil tyreoiditidu, peritonzilární abscesy a nádory hrtanu, tedy těch 20 %, které nezapadají do standardních doporučení. Proto nemůžete předepsat antibiotika a zapomenout, i když máte před dveřmi 50+ trpících pacientů. co dělat? Proveďte další vyšetření. Zapojte mikrobiologické laboratoře, v případě podezření na mononukleózu sérologické laboratoře. Ať na vás správci vašeho zdravotnického zařízení křičí cokoli, nebudou muset sedět před vyšetřovateli z vyšetřovacího výboru, který zcela ztratil svůj lidský vzhled.
Pokud máte pacienta s virovou faryngitidou, nezapomeňte, že všechna v současnosti dostupná antivirotika vykazují účinnost pouze prvních 24–48 hodin. V případě Covid-19 může být nástup onemocnění závažný ještě před dnem léčby a na plně rozvinuté klinice nemusí být problémem virus, ale brutalizovaný imunitní systém. Všichni si pamatujeme, že imunitní systém je jedním ze dvou systémů, které mohou zničit svého hostitele? Covid to demonstruje již téměř rok a pohřbil již více než milion lidí. Pokud to není Covid, pak s chřipkou vám člověk jasně řekne den a hodinu, kdy onemocněl, a pak je to jen jednoduchá matematika. I když výše zmíněný SC na naší matematice nezabírá a bylo by jistější něco předepsat.
Pokud se náhle objeví záškrt. I když o tom je třeba napsat samostatný článek o korynebakteriích, dáme tam tento rozhovor, stejně jako o kapavkové faryngitidě.
Z kazuistiky vzácné, ale najednou se to stane – původcem může být hemolytický acinet, ale dá se to vyrážkou. A dá se léčit stejnou sadou antibiotik jako streptokoková faryngitida.
Protože jsme již začali mluvit o orgánech ORL, budeme v nich pokračovat. Dalším nejčastějším onemocněním této lokalizace je akutní zánět středního ucha. Pacient přichází se stížnostmi na horečku, bolest a ucpané ucho, „střílení“ v uchu a ztrátu sluchu. Při otoskopii budeme mít typický obraz – zarudnutí a vyboulení bubínku, případně perforace téhož, hladina tekutiny nebo hnisavý výtok. Všimněme si toho, co je zřejmé: dokud nedojde k perforaci bubínku, nemá smysl provádět mikrobiologickou studii, protože patogen leží za hermetickou biologickou bariérou. A po perforaci se význam může ztratit, protože pacient bude v té době brát antibiotika. Pokud pacient již přišel s proděravěným bubínkem, je lepší udělat mikrobiologický test – co když máte člověka, který si rád uchopí hřebíkem? I když takový vějíř bude dán smradem vycházejícím ze zvukovodu.
Pokud je tedy případ standardní, pak budou standardní i patogeny – pneumokok nebo hemofilus. Nebezpečí obou jsou popsána v příslušných článcích. Právě pro prevenci akutní otitidy v dětském věku byly vyvinuty vhodné vakcíny a je lepší je nezanedbávat.
jak léčit? V zásadě není vůbec nic složitého – buď amoxicilin nebo jeho chráněný protějšek s kyselinou klavulanovou, nebo, pokud je přístup do žíly, ceftriaxon, jeden gram denně (jen to musí být ceftriaxon normální kvality). Pamatujeme si, že pneumokoky a hemofily mohou produkovat penicilinázu, že? Beta-laktamy jsou každopádně léky závislé na čase a ať už jsou podávány nitrožilně nebo ve formě tablet, do 48 hodin se globálně nic nezmění, proto je nutná současná terapie pro zmírnění stavu pacienta, a to: nos by měl dýchat, hlava by neměla bolet. Při výskytu komplikací jako ochrnutí, silné závratě apod. je nutná okamžitá hospitalizace na specializovaném oddělení.
A pokud to není zánět středního ucha, ale vnější? A vůbec, ucho zapáchá, co potom? Pak asi máme před sebou člověka, který se ve volném čase rád šťourá něčím za ucho – sponkou, hřebíkem, čímkoli. Pokud opravdu zapáchá, pak jste vyhrabali vnější otitis Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa je podrobně popsána zde) nebo Staphylococcus aureus (o patogenu čtěte zde), případně jde o plísně. Jak vidíme, téměř vždy (kromě Pseudomonas aeruginosa, který, troufáme si říci, páchne natolik, že není potřeba žádná laboratoř) je nutná mikrobiologická diagnostika. Kromě toho jsou možné i neinfekční příčiny – ekzém, bulózní zevní otitis atd. atd., takže je nejlepší takové pacienty okamžitě poslat ke specialistovi, než je léčit sami. Ale pokud jste si naprosto jisti, že jde o pseudomonas, můžete předepsat ciprofloxacin a poté vás okamžitě poslat k ORL specialistovi.
Dokončeme dnešní analýzu. akutní sinusitida. Covid to také ještě nezrušil, i když někdy jsou podobné až k zmatku. Připomeňme, že méně než 10 % případů sinusitidy je bakteriální povahy, zbytek způsobují viry. Pokud je bakteriální, tak hlavním patogenem je všudypřítomný pneumokok a stejně všudypřítomný hemofilus, o kterém jsme se již zmiňovali výše, když jsme hovořili o zánětech středního ucha, extrémně vzácný Staphylococcus aureus a Moraxella (o kterých jsme zatím nemluvili, ale budeme) a ještě vzácnější jsou anaeroby. A hlavním problémem je ve skutečnosti pochopit, zda má pacient hnisavý zánět středního ucha způsobený bakteriální flórou, nebo zda je virový. Pro každý případ připomeňme, že bakteriální infekce, pokud se rozvine, tak nejdříve sedm dní od začátku onemocnění, jedná se především o virovou nebo alergickou sinusitidu. Výtěr z nosu neposkytne žádné odpovědi, protože pokud má být provedena mikrobiologická studie, pak je zapotřebí obsah dutin, kde sídlí patogen.
Pokud jsme vyloučili virovou povahu (hodně štěstí v období COVID v rozlišení toho, co je příčinou ztráty čichu), pak léčíme stejnými aminopeniciliny nebo intravenózním ceftriaxonem v kombinaci s doprovodnou terapií zaměřenou na usnadnění dýchání nosem.
Kolegové, jak vidíte, zatím to není nic složitého, vzhledem k tomu, že základní znalosti již máme. Covid samozřejmě všechno zkazil, ale jednou i tato infekce ustoupí, stejně jako ustoupila chřipka H1N1, která byla také pekelná, i když ne úplně, ale nebylo tolik sociálních sítí vyzývajících k ignorování hygienických norem. Tehdy se také masivně reprofilovaly nemocnice a ne na jeden rok, a ta chřipka přišla postupně do regionů a ne najednou po celé zemi, jak se to děje teď, na podzim 2020. Léky mizely úplně stejně (i když teď také našli ten „nejvhodnější“ čas zavést označování – v době psaní článku to bylo označení autorem a ještě stále bylo přesunuto do režimu upozornění na Slen kde probíhalo další školení, přinesla půl kufru léků, protože v jejím rodném kraji bylo z lékáren všechno vymeteno). Nyní má tedy autor úplné déjà vu s událostmi před 10 lety s jedním rozdílem – tehdy nás zachránil velmi rychlý nástup vakcín a skutečnost, že chřipka, i když velmi závažná, byl infekční proces předvídatelnější a pacienti nestihli nakazit všechny kolem sebe před nástupem klinických příznaků. Obecně nám přeji pevné zdraví, abychom to všechno přežili a každý z nás se nechal očkovat.
- Perikarditida
- Absces sleziny
- plynová gangréna
- Úvod do podsekce
- Úvod do tématu
Naléhavým problémem moderní medicíny je racionální používání antimikrobiálních léků. Za prvé, antibiotika mají vysokou farmakologickou aktivitu a jejich použití může být doprovázeno rozvojem závažných vedlejších účinků. Za druhé, v průběhu času si mikroorganismy vyvinou rezistenci vůči mnoha antibiotikům, což vede ke snížení jejich aktivity. Za třetí, antibiotika jsou často užívána iracionálně – pacienti se často uchylují k samoléčbě, což vede ke komplikacím. Proto je při výběru antibiotika velmi důležité poradit se s lékařem, který správně diagnostikuje a předepíše adekvátní léčbu. Další podrobnosti o tom budou uvedeny Andrej Alekseevič Zajcev, PhD, přednosta Pneumologického oddělení Hlavní vojenské klinické nemocnice pojmenované po N.N.Burdenko.
– Andrey Alekseeviči, jak relevantní je použití antibiotik pro infekční onemocnění horních cest dýchacích a plic? Je možné se obejít bez jejich jmenování?
Je zřejmé, že antibiotika jsou indikována pouze k léčbě infekcí dýchacích cest způsobených bakteriálními patogeny. Hovoříme především o takových onemocněních, jako je komunitní pneumonie, infekční exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) a řada infekcí horních cest dýchacích – akutní bakteriální sinusitida, streptokoková tonzilofaryngitida, akutní zánět středního ucha. Naopak v případě virových infekcí (chřipka, jiné akutní respirační virové infekce), mezi které patří akutní bronchitida (upozorňujeme, že toto onemocnění je založeno na poškození epitelu dýchacích cest chřipkovými viry), není antibakteriální terapie indikována. Navíc užívání antibiotik u virových infekcí vede k růstu kmenů mikroorganismů rezistentních na antibiotika, je provázeno řadou vedlejších účinků a samozřejmě výrazně zvyšuje náklady na léčbu.
– Jaké obtíže existují při předepisování antibakteriální léčby?
Antibakteriální terapie je dodnes základním kamenem moderní medicíny, což je dáno především objektivními obtížemi při určování etiologie infekčního procesu (bakteriální nebo virová infekce). V posledních letech přibývá důkazů, že příčinou rozvoje např. akutní sinusitidy je ve většině případů virová infekce. Předepisování antibiotik je tedy ryze lékařskou výsadou a je založeno na rozboru klinického obrazu, závažnosti řady příznaků atd. Nicméně i přes to, že antibiotika nejsou uvedena v „Seznamu léků prodávaných bez lékařského předpisu“, jsou volně prodejná ve všech lékárnách u nás, což v konečném důsledku představuje závažný problém spojený s vysokou frekvencí jejich užívání, především při infekcích dýchacích cest. Podle farmakoepidemiologických studií tedy asi 60 % obyvatel naší země užívá antibiotika při příznacích virové infekce a mezi nejoblíbenější léky patří léky zastaralé, někdy potenciálně toxické.
– Pokud mluvíme o skupinách léků, která antibiotika se nejvíce doporučují k léčbě infekčních onemocnění dýchacích cest?
K léčbě komunitních infekcí dýchacích cest se používají tři skupiny antibakteriálních léků: beta-laktamy (peniciliny, včetně „chráněných“, cefalosporiny), makrolidy a „respirační“ fluorochinolony. Vezměte prosím na vědomí, že výběr ve prospěch jednoho nebo druhého léku závisí na konkrétní klinické situaci, analýze řady faktorů (přítomnost doprovodných onemocnění u pacienta, předchozí antibakteriální terapie a mnoho dalších).
– Podle analýzy prodeje antibakteriálních léků v lékárnách se makrolidová antibiotika drží na předních pozicích již řadu let. Jaký je důvod jejich popularity?
Nejen u nás, ale i ve světě patří makrolidy mezi nejčastěji používaná antibiotika. Rád bych upozornil na skutečnost, že pro léčbu infekcí dýchacích cest jsou z této skupiny nejvíce doporučovanými léky tzv. „moderní“ makrolidy. Hovoříme o dvou lécích – azithromycinu a klarithromycinu. Navíc je zajímavé, že v posledních letech je vrchol popularity azithromycin, což je pravděpodobně způsobeno povědomím o jeho schopnostech, jako je krátkodobé užívání, a přítomností neantibakteriálních účinků tohoto léku (imunomodulační, protizánětlivé atd.). Perspektivy využití moderních makrolidů při infekcích dýchacích cest jsou dány jejich širokou antimikrobiální aktivitou (makrolidy jsou aktivní proti většině potenciálních patogenů infekcí dýchacích cest – pneumokoky, streptokoky atd., mají nebývalou aktivitu proti “atypickým” mikroorganismům – chlamydie, mykoplazma, legionela), bezpečnost a vysoká farmakologická možnost použití a 1 dny. Mezi jedinečné vlastnosti makrolidů patří jejich schopnost vytvářet vysoce účinné tkáňové koncentrace v bronchiálním sekretu, plicní tkáni, tedy přímo v místě infekce. Navíc je tato vlastnost nejvýraznější u azithromycinu. Další důležitou vlastností azithromycinu je jeho přenos polymorfonukleárními leukocyty a makrofágy přímo do místa zánětu, kde se vlivem bakteriálních podnětů uvolňuje antibiotikum.
– Důležitou vlastností každého léku je jeho bezpečnost. Co lze říci o bezpečnosti makrolidů?
V současné době jsou „moderní“ makrolidy nejbezpečnějšími antibakteriálními léky. Míra vysazení těchto léků při léčbě respiračních infekcí v důsledku nežádoucích účinků tedy podle směrodatné studie nepřesáhla 1 %. Z hlediska bezpečnosti pro použití u těhotných žen jsou makrolidy považovány za léky s nepravděpodobným rizikem toxických účinků na plod. V pediatrické praxi se také úspěšně používají „moderní“ makrolidy.
– Otázka rezistence je v poslední době velmi aktuální – dnes je mnoho antibiotik neúčinných, protože mikroorganismy se stávají necitlivými vůči těmto lékům. Jaké jsou u nás aktuální údaje o rezistenci mikroorganismů na makrolidy?
V řadě zemí světa, zejména v zemích jihovýchodní Asie (Hong Kong, Singapur atd.), dosahuje rezistence hlavního patogena infekcí dýchacích cest, pneumokoka, vůči makrolidům 80 %, v evropských zemích se počet rezistentních S. pneumoniae pohybuje od 12 % (Velká Británie) do 36 % a Francie 58 % (Španělsko). Naopak v Rusku není míra rezistence pneumokoků vůči makrolidům tak významná, činí 4–7 %. Vezměte prosím na vědomí, že doxycyklin a co-trimoxazol mají extrémně vysokou míru rezistence, dosahující 30 %, a neměly by se používat k léčbě infekcí dýchacích cest. Pokud jde o Haemophilus influenzae, je známo, že frekvence středně odolných kmenů vůči azithromycinu v Rusku nepřesahuje 1,5 %. Palčivým problémem je celosvětově rostoucí rezistence streptokoků skupiny A k makrolidovým antibiotikům, u nás však úroveň rezistence nepřesahuje 7-8 %, což umožňuje úspěšné použití makrolidů k léčbě streptokokové tonzilofaryngitidy.
– Jak důležité je dodržovat pokyny lékaře během léčby antibiotiky? A jaké jsou způsoby, jak efektivně ovlivnit compliance pacienta?
Nedodržování lékařských doporučení během antibakteriální léčby je extrémně důležitým problémem, protože nízká compliance je doprovázena snížením účinnosti léčby. Mezi hlavní faktory, které mohou ovlivnit compliance pacienta, patří frekvence podávání léku (1-2 dávky jsou spojeny s nejvyšší compliance) a délka terapie. Co se týče frekvence podávání, stojí za zmínku, že v současnosti se většina moderních antibiotik vyrábí ve formách, které umožňují jejich užívání 1-2x denně. Možnost úpravy terapie (krátkodobé) u mírných infekcí dýchacích cest však existuje pouze při použití azithromycinu a „respiračních“ fluorochinolonů. Kromě toho lze délku terapie při použití „respiračních“ fluorochinolonů zkrátit na 5 dní, zatímco použití azithromycinu je možné ve 3denním terapeutickém režimu. V souladu s tím tento léčebný režim zajišťuje absolutní dodržování.
– Andreji Alekseeviči, v současné době existuje na ruském farmaceutickém trhu velké množství generických forem azithromycinu. Jaký lék si vybrat – originální nebo generický?
Je zřejmé, že jediným ukazatelem, který hovoří ve prospěch generických forem antibiotik, je cena léku. Ve všech ostatních charakteristikách, které v konečném důsledku určují účinnost azithromycinu (biologická dostupnost, další farmakokinetické parametry), se generické formy mohou originálu pouze přiblížit. Zejména při srovnání originálního azithromycinu s generiky prezentovanými na ruském trhu se ukázalo, že celkové množství nečistot v kopiích je 3-5krát vyšší než v originálu a jsou oproti němu horší z hlediska rozpouštění. A konečně existuje řada farmakoekonomických studií, podle kterých originální azithromycin (Sumamed®) pro svou vysokou klinickou účinnost vykazuje i lepší ekonomické ukazatele pro léčbu infekcí dýchacích cest ve srovnání s generickými formami.