Akutní nefritický syndrom – syndrom charakterizovaný náhlým výskytem makroskopické hematurie, oligurie, akutního selhání ledvin způsobené prudkým poklesem glomerulární filtrace, zadržováním tekutin a výskytem otoků, hypertenze. Proteinurie je nižší než 3 g/den. Jedná se o velkou heterogenní skupinu primární a sekundární glomerulonefritidy – akutní postinfekční (difuzní proliferativní GN), membranoproliferativní a extrakapilární GN [1]. Akutní postinfekční glomerulonefritida má cyklický průběh s příznivou prognózou, další dvě morfologické varianty vedou dříve či později k rozvoji terminálního CRF.
Název protokolu: Akutní nefritický syndrom (akutní glomerulonefritida)
Kód protokolu:
Kód(y) ICD-10:
N00 – Akutní nefritický syndrom (minimální poranění)
N00.0 – Akutní nefritický syndrom, drobné glomerulární poruchy
N00.1 – Akutní nefritický syndrom, fokální a segmentální glomerulární léze (Fokální a segmentální: hyalinóza, skleróza. Fokální glomerulonefritida)
N00.2 – Akutní nefritický syndrom, difuzní membranózní glomerulonefritida
N00.3 – Akutní nefritický syndrom, difuzní mesangiální proliferativní glomerulonefritida
N00.4 – Akutní nefritický syndrom, difuzní endokapilární proliferativní glomerulonefritida
N00.5 – Akutní nefritický syndrom, difuzní mesangiokapilární glomerulonefritida (membranoproliferativní glomerulonefritida, typ 1 a 3 nebo NEC)
N00.6 – Akutní nefritický syndrom, onemocnění hustého sedimentu (membranoproliferativní glomerulonefritida, typ 2)
N00.7 – Akutní nefritický syndrom, difuzní srpkovitá glomerulonefritida (extrakapilární glomerulonefritida)
N00.8 – Akutní nefritický syndrom, jiné změny (Proliferativní glomerulonefritida NEC)
N00.9 – Akutní nefritický syndrom, blíže neurčená změna.
Datum vytvoření protokolu: 2013 rok.
Zkratky použité v protokolu:
ANCA – antineutrofilní protilátky
ANA – antinukleární protilátky
BP – arteriální tlak
ALT – alaninaminotransferáza
ASL-O – antistreptolysin)
AST – aspartátaminotransferáza
APTT – aktivovaný parciální tromboplastinový čas
BDU – bez dalšího upřesnění
RPGN – rychle progredující glomerulonefritida
GBM – glomerulární bazální membrána
DIC – diseminovaná intravaskulární koagulace
DNA – kyselina deoxyriboneulová
ELISA – enzyme-linked immunosorbent assay
CT – počítačová tomografie
MRI – magnetická rezonance
MPGN – membranoproliferativní glomerulonefritida
OAC – kompletní krevní obraz
OAM – obecný rozbor moči
AGN – akutní glomerulonefritida
ANS – akutní nefritický syndrom
AKF – akutní selhání ledvin
ARVI – akutní respirační virová infekce
PCR – polymerázová řetězová reakce
RFMC – rozpustné fibrinové monomerní komplexy
ESR – rychlost sedimentace erytrocytů
Ultrazvuk – ultrazvukové vyšetření
CRF – chronické selhání ledvin
Kategorie pacientů: pacientů se syndromem akutní respirační tísně, kteří podstupují ústavní léčbu.
Uživatelé protokolu: praktický lékař, terapeut, nefrolog na poliklinice nebo v nemocnici.
Klasifikace
Klinická klasifikace:
1. Akutní postinfekční (poststreptokoková) glomerulonefritida
– s cyklickým reverzním vývojem
– vleklý a chronický průběh
2. Akutní nefritický syndrom u systémových onemocnění (lupusová nefritida, Henoch-Schonleinova nefritida, jiná vaskulitida)
3. IgA nefropatie
4. Rychle progredující glomerulonefritida
5. Membranoproliferativní glomerulonefritida
Podle fáze:
• Detailní klinické a laboratorní projevy
• Reverzní vývoj
• Nekomplikované
• Komplikované (hypertenzní krize, akutní cerebrální oběhové selhání, akutní selhání ledvin, akutní selhání levé komory)
diagnostika
II. METODY, PŘÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LÉČBY
Seznam diagnostických opatření
Seznam hlavních diagnostických opatření:
• Kompletní krevní obraz (6 parametrů), hematokrit
• Kvantitativní metoda CRP
• Stanovení kreatininu, močoviny, kyseliny močové
• Výpočet rychlosti glomerulární filtrace pomocí vzorce СКd-epi, viz kalkulačky na webu http://mdrd.com. Pokud existují omezení při použití tohoto vzorce, měl by být SCF vypočten pomocí Cockcroft-Gaultova vzorce.
• Stanovení celkových bílkovin, bílkovinných frakcí
• Stanovení ALT, AST, cholesterolu, bilirubinu, celkových lipidů
• Stanovení draslíku, sodíku, chloridů, železa, vápníku, hořčíku, fosforu
• Stanovení ASL-O, streptokinázy
• Koagulogram 1 (protrombinový čas, fibrinogen, trombinový čas, APTT
• Plazmatická fibrinolytická aktivita)
• Studie acidobazické rovnováhy
• ELISA na markery virové hepatitidy A, B, C, D
• ELISA pro intrauterinní, zoonotické infekce
• ELISA na autoprotilátky proti DNA, antinukleární autoprotilátky, antineutrofilní cytoplazmatické a perinukleární protilátky, protilátky proti bazální membráně glomerulů
• ELISA pro frakce komplementu C1q, C3, C4
• Obecná analýza moči, denní proteinurie
• Elektroforéza bílkovin moči (selektivita proteinurie)
• Poměr protein/kreatinin (poměr hladiny bílkovin k hladině kreatininu v obecné analýze moči)
• Zimnitského analýza moči
• Ultrazvuk břišních orgánů
• Dopplerometrie renálních cév
• Vyšetření očního pozadí
Seznam dalších diagnostických opatření:
• Imunologické studie: ANA, ANCA, protilátky proti dvoušroubovici DNA, faktory komplementu C3, C4, C50, kryoglobuliny, protilátky proti kardiolipinu, protilátky proti Streptolysinu-O, protilátky proti GBM (glomerulární bazální membrána)
• Biopsie ledvin, kůže, slinivky břišní, svalů, rektální sliznice
• ELISA markery virové hepatitidy A, B, C
• Rentgen hrudníku (jedna projekce)
• Bence-Jonesovy proteiny v krvi a moči
• PCR pro HBV DNA a HCV RNA
• Koagulogram 2 (RFMC, etanolový test, antitrombin III, funkce krevních destiček)
• ELISA na obsah imunoglobulinů A, M, G, E
• Výtěr z krku
• Konzultace s infekčním specialistou, otolaryngologem
Vyšetření, která je nutné provést před plánovanou hospitalizací:
• Kreatinin v moči
• Krevní elektrolyty
• Celková bílkovina
• Transaminázy
• Thymolový test
• Bilirubin v krvi
• Výtěr z krku na bakteriální kulturu a/nebo obsah antistreptolysinu-O
Diagnostická kritéria
Stížnosti a anamnéza:
Nově se vyskytující akutní nefritický syndrom: akutní nástup se změnou barvy moči („masné šmouhy“), výskyt otoků a zvýšený krevní tlak (triáda symptomů). Příznaky se objevují během 1-4 týdnů. po streptokokové (faryngitidě) nebo jiné infekci. Ložiska infekce, projevy akutního celkového onemocnění. Nevolnost, zvracení, bolest hlavy (hypertenzní encefalopatie, edém mozku). Oligurie, anurie, bolesti břicha, bolesti dolní části zad. Horečka (aktivita fokální nebo akutní infekce, zánět imunitního komplexu). Srdeční selhání levé komory (nejčastěji hypervolemické) – ortopnoe, tachypnoe, tachykardie.
Vyšetření:
Periferní edém (na obličeji, nohou, trupu), dilatace srdečních hranic, hypertenze, oligurie.
Laboratorní testy
Moč má barvu kávy, čaje nebo má vzhled „masového šmouhy“ (hematurie); viditelné změny v moči mohou chybět s erytrocyturií (mikrohematurie, která je detekována při laboratorním vyšetření); Typická je také střední proteinurie – do 1-3 g/den a více než 3 g/den. Při vyšetření močového sedimentu jsou alterované erytrocyty a erytrocytární odlitky. Středně těžké projevy imunopatologického procesu: zvýšení ESR na 20-30 mm/h, zvýšený titr antistreptokokových protilátek (antistreptolysin-O, antistreptokináza, antihyaluronidáza), hypokomplementémie v důsledku složky CXNUMX a snížení celkového kryoglobulinu. Snížení SCF, zvýšená koncentrace kreatininu v krvi (azotémie). Nespecifické ukazatele zánětu: zvýšené koncentrace CRP a fibrinogenu, snížené koncentrace celkového proteinu a albuminu; je možná mírná anémie (v důsledku hydrémie).
Pokud nízká hladina komplementu C3 v krvi přetrvává ještě 6-8 týdnů po aktivním nefritickém syndromu, pak může takový obraz odpovídat MPGN, což je indikace k biopsii ledviny s následným patomorfologickým vyšetřením nefrobiopsie, která umožňuje stanovení nozologické diagnózy. Provádí se podle přísných indikací: diferenciální diagnostika u chronické glomerulonefritidy včetně systémových onemocnění pojiva, rychle progredující glomerulonefritidy. stejně jako v případě atypického průběhu onemocnění v přítomnosti:
– více než jeden týden bez pozitivní dynamiky
– přetrvávající nízké hladiny komplementu C3
– progresivní pokles funkce ledvin (PDKN)
Následující morfologická data jsou charakteristická pro OGN:
— Obrázek difuzní proliferativní endokapilární glomerulonefritidy
– Infiltrace ledvinových glomerulů neutrofily a monocyty
— Elektronově husté depozita imunitních komplexů
— Extrakapilární proliferace v některých glomerulech
— Usazeniny IgG, složky komplementu C1, méně často C4q a CXNUMX, IgA, IgM (SLE) v kapilárních kličkách a mezangiu.
Pokud je výrazná proteinurie s edémem, pak to odpovídá smíšené formě (nefritická/nefrotická).
Instrumentální výzkum:
Ultrazvuk ledvin: obrysy jsou hladké, velikosti se nemění nebo zvětšují (při akutním selhání ledvin), echogenita je snížena.
EKG u hypertenze odhaluje přetížení levé komory a případné poruchy rytmu.
Biopsie ledvin podle indicií. Na základě výsledků biopsie diferenciace pacientů podle klinického a laboratorního obrazu. Při zjištění nefritického/nefrotického syndromu je vysoká pravděpodobnost lupusové nefritidy, což je třeba mít vždy na paměti.
Indikace pro odbornou radu:
Revmatolog, hematolog — objevení se nových příznaků nebo známek systémového onemocnění.
Otolaryngolog, zubař, porodník-gynekolog k léčbě infekcí nosohltanu, dutiny ústní a zevního genitálu, oftalmolog k posouzení změn na očním pozadí.
Těžká arteriální hypertenze, abnormality EKG atd. jsou indikací ke konzultaci s kardiologem, fokální mozkové příznaky jsou neurolog.
V případě virové hepatitidy, zoonotických a jiných infekcí – konzultace specialista na infekční onemocnění.
Diferenciální diagnostika
Diferenciální diagnostika:
znamení
Léčba
Cíle léčby:
— Odstoupení od akutního stavu
– Eliminace azotemie
— Úleva od oligurie, edému, křečí
— Normalizace krevního tlaku
— Snížení/vymizení proteinurie, hematurie
Taktika léčby
Léčba bez drog [2, 3, 4, 5, 6]:
režim první den upoután na lůžko, pak oddělení, generál.
Dieta č. 7 (7a, 7b): limitní kuchyňská sůl (hlavně sodík) a tekutina (objem přijaté tekutiny se vypočítá s přihlédnutím k diuréze předchozího dne + 300 ml) s dostatečným obsahem kalorií a vitamínů. Při výskytu otoků, zejména v období jejich nárůstu, je obsah kuchyňské soli v potravinách omezen na 0,2-0,3 g denně, obsah bílkovin v denní stravě je omezen na 0,5-0,6 g/kg tělesné hmotnosti, a to především díky bílkovinám živočišného původu.
léčení [2, 3, 4, 5, 6,7]:
1. Pro zlepšení mikrocirkulace v ledvinách se používají protidestičkové látky – dipyridamol tablety 25 mg, potahované, 75 mg/den B, tab; pentoxifylin 100 mg/den S amp.
2. Pro antihypertenzní a nefroprotektivní účely se používají inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu: fosinopril 20 mg/den, enalapril 20 mg/den, ramipril 10 mg/den B, tab; blokátory kalciových kanálů – amlodipin 10 mg/den, nifedipin potahované tablety 10 a 20 mg, 40 mg/den C, tab; blokátory beta-adrenergních receptorů – bisoprolol 10 mg/den, blokátory alfa- a beta-adrenergních receptorů karvedilol 25 mg/den C, tab, antagonisté receptoru angiotenzinu II (losartan 100 mg/den, telmisartan 80 mg/den Vtab., aj.)
3. Pro boj s otoky a hyperhydratací a souvisejícími komplikacemi jsou předepsána diuretika – smyčka A (injekční roztok furosemidu 10 mg / ml, 2 ml v ampulce, 2-3 mg / kg, hydrochlorothiazid (50-100 mg / den) A karta, pokud je neúčinná – ultrafiltrace.
4. Antibakteriální léčba se provádí v přítomnosti zdroje infekce nebo akutního infekčního onemocnění za účelem eliminace zdroje a eradikace původce onemocnění. Při poststreptokokové AGN (výtěr z krku, zvýšený titr antistreptokokových protilátek) – benzylpenicilin 1,0 mil. IU 6x denně po dobu 10 dnů).
5. U sinusitidy, zápalu plic jsou léky volby (uvedeny sekvenčně podle priority volby) Amoxicilin, tablety kyseliny klavulanové 500 mg perorálně 2krát denně po dobu 7-10 dnů, cefaclor prášek pro přípravu suspenze 125 mg / 5 ml, 250-500 mg / den B2-7 dní v 10 dávkách
6. Při alergii na β-laktamová antibiotika se předepisují léky ze skupiny makrolidů: azithromycin 500 mg 1x denně po dobu 5 dnů, spiramycin potahované tablety, 1,5 mil. IU a 3,0 mil. IU, 6 mil. IU denně 7 dnů B.
7. Při těžké azotemii a hyperkalemii se provádí hemodialýza.
Jiná léčba: žádná.
Preventivní opatření:
– prevence virových, bakteriálních, plísňových infekcí
– prevence nerovnováhy elektrolytů
— prevence eklampsie, kardiovaskulárního selhání, syndromu DIC
Další správa:
V ambulantní fázi po propuštění z nemocnice: dodržování režimu (eliminace hypotermie, stresu, fyzického přetížení), dieta; dokončení léčby (léčba ložisek infekce, antihypertenzní terapie) dispenzární pozorování po dobu 5 let (v prvním roce – čtvrtletní měření krevního tlaku, krevní a močové testy, stanovení obsahu sérového kreatininu a výpočet SCF na základě kreatininu – vzorec СКd-epi, viz kalkulačky na webu http://mdrd.com, nebo Cockdrd-Gault).
Při přetrvávajících extrarenálních příznacích déle než 2 měsíce (arteriální hypertenze, edém), těžký močový syndrom nebo jejich zhoršení je nutná biopsie ledviny, protože jsou pravděpodobné nepříznivé morfologické varianty GN vyžadující imunosupresivní léčbu.
Ukazatele účinnosti léčby a bezpečnosti diagnostických a léčebných metod popsané v protokolu:
Odstranění z akutního stavu; odstranění azotémie; oligurie; otok; křeče, snížení/vymizení proteinurie, hematurie; normalizace funkce ledvin a krevního tlaku; ověření diagnózy.
Nefritický syndrom je komplex příznaků, které se objevují na pozadí zánětlivého procesu v glomerulech ledvin. Poškození tohoto ledvinového aparátu je provázeno řadou komplikací, jako je nedostatečné vylučování solí a zvýšený krevní tlak, otoky a výskyt krve a bílkovin v moči. Charakteristickým rysem nefritického syndromu je, že se jedná o soubor příznaků indikujících patologické změny v ledvinách. Specialisté nemocnice Yusupov pečlivě studují klinické a laboratorní příznaky přítomné u pacientů a provádějí vysoce přesnou diagnostiku. Při poruše funkce ledvin se může rozvinout renální selhání, které může být pro pacienta život ohrožující. Zkušení specialisté v nemocnici Yusupov vybírají pro pacienty metody, které umožňují nejen odstranit nefritický syndrom, ale také související patologie a možné důsledky.
Akutní nefritický syndrom
Akutní nefritický syndrom se rozvíjí rychle, v moči pacienta se nachází bílkovina a krev, navíc se objevuje edém a snižuje se rychlost filtrace prováděné glomeruly. Akutní nefritický syndrom se může vyvinout na pozadí systémových onemocnění, pro jejichž léčbu byste měli kontaktovat revmatologa, který každý den vidí pacienty v nemocnici Yusupov. Patogeny infekčních onemocnění mohou také vyvolat výskyt komplexu příznaků. Akutní nefritický syndrom se projevuje jako nepříjemné a bolestivé pocity, které by měly být vážným důvodem pro kontakt s odborníkem. Pacienti, kteří vyžadují pohotovostní péči, mohou kdykoli během dne kontaktovat nemocnici Yusupov. Pokud jsou u pacienta zjištěny závažné problémy, provádí se urgentní hospitalizace.
Příznaky nefritického syndromu
- vzhled krve v moči;
- změna barvy moči, získání karmínového odstínu;
- tvorba otoků, nejvýraznější otoky obličeje, očních víček a nohou večer;
- pocit žízně a pomalé tvorby moči.
Patologický proces v ledvinách může u pacientů způsobit následující příznaky:
- slabost nevolnost;
- bolest v bederní oblasti, která se objevuje v noci;
- bolesti hlavy, které se objevují, když je tělo oslabeno;
- příznaky infekčních onemocnění dýchacích cest;
- tělesná teplota stoupá extrémně zřídka.
Akutní nefritický syndrom se vyvíjí 7-10 dní po expozici provokujícímu faktoru nebo infekci. Když se objeví první známky patologické funkce ledvin, měli byste využít služeb specialistů v nemocnici Yusupov a navštívit diagnostické centrum.
Příčiny nefritického syndromu
Někteří lidé si pletou pojmy nefrotický a nefritický syndrom. V medicíně jsou tyto pojmy odděleny, takže nefrotický syndrom je charakterizován poškozením ledvin. Při nefritickém syndromu se rozvíjí zánětlivý proces a další doprovodné příznaky.
Rozvoj nefritického syndromu je spojen s průnikem antigenů z krve do renálních struktur. Po jejich průniku do ledvin se aktivují imunitní mechanismy a dochází k imunitní reakci na cizí těleso. Nefritický syndrom se může vyvinout z následujících důvodů:
- virové nebo bakteriální infekce;
- autoimunitních onemocnění;
- působení záření;
- po podání vakcíny nebo séra;
- vývoj nádoru;
- toxické účinky pití alkoholu nebo užívání drog;
- poškození cév v důsledku cukrovky;
- intoxikace těla chemickými látkami různých tříd;
- chronické patologie močového traktu;
- zvýšená fyzická aktivita;
- náhlé změny teploty vzduchu.
Nefritický syndrom se může vyvinout jak na pozadí zánětlivého procesu, tak na neinfekčních poruchách, v závislosti na tom, jak se vyvíjí taktika léčby. Multidisciplinární Jusupovova nemocnice zaměstnává zkušené specialisty, kteří doprovázejí pacienta během procesu léčby. Pokud je tedy tento syndrom autoimunitního charakteru, je nutná konzultace s revmatologem.
Diagnóza nefritického syndromu
Podezření na nefritický syndrom může mít odborník při vstupním vyšetření při studiu pacientových potíží a vnějších příznaků. Výsledky studií a laboratorních testů vám umožní vyvrátit nebo potvrdit podezření na diagnózu:
- v případě nefritického syndromu biochemická analýza krve odhalí porušení rovnováhy voda-sůl, lipidy a proteiny;
- analýza moči může odhalit leukocyty, erytrocyty a protein;
- Krevní testy mohou odhalit snížení aktivity komplementu a leukocytózu;
- Pro zjištění patologických změn v ledvinách se provádí ultrazvuk.
Mezi pomocné metody pro diagnostiku nefritického syndromu patří: CT a MRI, radiografie a biopsie ledvin. Specialisté léčebné kliniky Jusupovovy nemocnice mají potřebné znalosti a zdroje, aby mohli pacientům poskytovat lékařskou péči na evropské úrovni. Chcete-li podstoupit vyšetření v nemocnici Yusupov, nemusíte se vzdát plánovaných aktivit a trávit čas ve frontách kontaktováním personálu telefonicky, můžete si vybrat vhodný čas pro návštěvu diagnostického centra.
Léčba akutního nefritického syndromu v Jusupově nemocnici
Při léčbě nefritického syndromu je hlavním úkolem specialistů odstranit základní příčinu, která způsobila jeho vývoj, a také doprovodné příznaky. Pacientům s tímto komplexem příznaků je předepsána ústavní léčba, která zahrnuje užívání léků, úpravu stravy a pitného režimu a zaznamenávání objemu vytvořené moči za určité časové období.
V případech, kdy je příčinou nefritického syndromu zánětlivý proces, jsou pacientům předepsány antibakteriální léky. Kromě toho mohou být předepsány léky k udržení funkce ledvin a snížení objemu cirkulující krve. Specialisté nemocnice Yusupov zahrnují do léčebného plánu pouze ty léky, které jsou registrovány v Ruské federaci.
Pacienti podstupující léčbu v Jusupovské nemocnici dostávají nejen vysoce kvalitní lékařské služby, ale také přátelský přístup personálu. Útulnost a pohodlí vytvořené od otevření léčebného ústavu jsou denně zachovány a podporovány personálem. Pacienti, kteří jsou v příjemném prostředí a zažívají psychickou pohodu, rychleji dosahují pozitivních výsledků v léčbě nefritického syndromu.
Pokud máte obavy z projevů dysfunkce ledvin nebo nefritického syndromu, který byl identifikován jinými odborníky, můžete vyhledat pomoc u specialistů na terapeutické klinice nemocnice Yusupov, se kterými se můžete telefonicky domluvit.