V první řadě lékař rozhodne, zda je postižený kloub, nebo zda je bolest způsobena poškozením jiných struktur. Důležité k zapamatování:
1. Spojení bolesti s určitým typem pohybu ukazuje na poškození tkání obklopujících kloub.
2. Neustálá bolest po celý den může být projevem artritidy, svalového spasmu nebo fibrózy kloubního pouzdra při deformující OA.
3. Převážně noční bolesti v oblasti velkých kloubů nebo celé končetiny jsou nejčastěji způsobeny buď cévními poruchami (žilní insuficience) nebo neuropatií (tunelové, radikulární syndromy).
4. Akutní bolest je typická pro posttraumatickou synovitidu, infekční poškození kloubů (septická artritida) nebo záchvat dny.
5. Náhlé ostré bolesti při chůzi s rychlým rozvojem synovitidy (kloubní blokáda) se mohou objevit i při deformující OA v důsledku náhlého zavedení osteofytu do měkkých tkání nebo při vstupu fragmentu osteofytu nebo chrupavky do kloubní dutiny.
6. Septická a dnavá artritida je doprovázena hyperémií postižené oblasti, která není typická pro artritidy jiného původu. Přesná diagnóza septické nebo dnavé artritidy je stanovena na základě analýzy synoviální tekutiny při nálezu infekčního agens nebo krystalů kyseliny močové.
7. Aseptická artritida se dělí do 2 velkých skupin – symetrická artritida u RA neboli difuzní onemocnění pojiva (DCT) a séronegativní artropatie, které se vyznačují asymetrickým poškozením především kloubů dolních končetin, se zapojením iliosakrálních kloubů a páteře do procesu.
8. Nejčastěji je s OA spojeno poškození kloubů a páteře, které je charakterizováno buď poškozením 1-2 velkých kloubů (lokalizovaná forma), nebo poškozením malých kloubů s rozvojem Heberdenových a/nebo Bouchardových uzlin (nodulární nebo generalizovaná forma), poškozením páteře (spondyloartróza).
Bolest v periartikulárních tkáních a svalech navíc doprovází mnoho onemocnění nebo se vyskytuje jako nezávislé utrpení.
Bolestivý syndrom může být akutní v případě úrazů, infekčních lézí, mikrokrystalických artropatií.
Nejčastěji je ale bolest u artrologických onemocnění chronického charakteru a má různý původ: nejčastěji zánětlivý, dále mechanický, cévní, neurogenní, psychosomatický, který vyžaduje kontinuální víceměsíční a mnohaletou terapii ke zlepšení kvality života pacientů.
Rýže. 1. Diferenciální diagnostika bolestí pohybového aparátu.
Farmakoterapie bolestivého syndromu u onemocnění páteře a kloubů
Rozmanitost příčin bolesti určuje použití léků z různých farmakologických skupin k léčbě pacientů.
Všechny protizánětlivé léky jsou rozděleny do 2 velkých skupin:
- symptomatické léky rychlého účinku – nesteroidní a steroidní protizánětlivé léky,
- pomalu působící (neboli zásadité) látky.
Pro úspěšnou léčbu bolestivého syndromu v revmatologii je nutné dodržovat určitá pravidla:
- účinek by měl být co nejrychlejší;
- léčba by měla být co nejbezpečnější;
- Výběr léku by měl být určen genezí bolesti.
V případech zánětlivého původu bolesti se nejčastěji používají nesteroidní antirevmatika (NSAID), což je dáno přítomností jak protizánětlivých, tak i analgetických účinků, díky inhibičnímu účinku na cyklooxygenázu.
I přes určité pokroky ve vývoji metod tišení bolesti je léčba bolestivého syndromu u revmatických onemocnění stále obtížným úkolem. To je určeno řadou okolností:
- různé příčiny bolestivého syndromu u revmatických onemocnění: zánět synoviální membrány a šlach, degradace chrupavky a změny v subchondrální kosti; spasmus periartikulárních svalů; změny krevních cév v tkáních obklopujících kloub; periferní neuropatie a neuritida;
- převažující vývoj u starších lidí se souběžnými onemocněními, především kardiovaskulárního systému a gastrointestinálního traktu (GIT);
- přítomnost negativního účinku řady analgetik na vnitřní orgány a systémy, na homeostázu chrupavky
Volba NSA závisí na riziku komplikací, věku pacienta a nozologické formě. U OA, tedy u jedinců převážně staršího věku, je tedy užívání „klasických“ či neselektivních NSA (ibuprofen, diklofenak, piroxikam, indometacin aj.) vysoce nežádoucí pro jejich prokázaný negativní vliv na progresi degradace chrupavky. Neselektivní NSA navíc vedou ke snížení produkce prostaglandinů (PG), které jsou zodpovědné jak za fyziologicky významné funkce – COX-1-dependentní efekt, tak ty, které se podílejí na vzniku zánětu – COX-2-dependentní efekt. Je známo, že dlouhodobé užívání léků této skupiny je spojeno s rozvojem nežádoucích účinků z gastrointestinálního traktu (ulcerativně-erozivní proces), ledvin (snížené vylučování sodíku, negativní dopad při dlouhodobém užívání na renální intersticium), průdušek (bronchospasmus), zhoršuje mikrocirkulaci a snižuje agregaci krevních destiček.
V tomto ohledu se indikované léky používají pouze k úlevě od synovitidy (tj. se zánětlivým typem bolesti) a v nízkých dávkách při absenci rizikových faktorů gastrointestinálních komplikací.
Podle moderních koncepcí je přítomnost alespoň jednoho rizikového faktoru pro rozvoj nežádoucích účinků NSA indikací pro použití selektivních inhibitorů COX-2 nebo neselektivních NSA v kombinaci s inhibitory protonové pumpy.
Za přítomnosti několika rizikových faktorů intolerance NSAID by se měl lékař rozhodnout ve prospěch předepisování selektivních léků. Selektivní COX-2 inhibitor meloxicam (Movalis) je široce používán k léčbě zánětlivých bolestivých syndromů. Účinnost a dobrá snášenlivost přípravku Movalis byla prokázána v mnoha multicentrických studiích, které byly mnohokrát publikovány v lékařském tisku.
Meloxicam (Movalis) je derivát kyseliny oxikamové a má dlouhý poločas, proto se předepisuje jednou denně v dávce 1 mg, která je pro pacienta vhodná. Účinnost meloxikamu v léčbě pacientů s OA se rovná účinnosti neselektivních NSA (diklofenak, piroxikam), snášenlivost je mnohem lepší.
Meloxikam se dobře váže na plazmatické proteiny (99,5 %) a snadno proniká do synoviální tekutiny, kde jeho koncentrace činí 45–57 % koncentrace v plazmě. To určuje vysokou účinnost přípravku Movalis u revmatoidní artritidy.
Bohužel pacienti se zánětlivými onemocněními páteře vyžadují léky s výrazným analgetickým a protizánětlivým účinkem. Jako derivát kyseliny oxikamové je meloxikam vysoce účinný u pacientů se zánětlivými lézemi páteře. Na rozdíl od piroxikamu, který u pacientů se spondyloartropatií v největší míře snižuje bolest a ztuhlost, ale způsobuje ulceraci častěji než jiná neselektivní NSA, je meloxikam výbornou alternativou tohoto léku, prokazuje stejnou účinnost jako piroxikam a jednoznačně lepší snášenlivost.
Nedávno byla do lékařské praxe zavedena parenterální forma Movalisu pro intramuskulární podání a rektální čípky. Potřeba vytvořit intramuskulární formu Movalisu je způsobena skutečností, že s významným poločasem meloxikamu se jeho koncentrace při užívání tabletové formy stabilizuje v krvi pacienta pouze 3.-4. Proto byla vyvinuta parenterální forma pro rychlou úlevu od silné nebo akutní bolesti.
Při léčbě artrózy meziobratlových kloubů a dalších příčin bolestí zad může být zvláště užitečný postupný způsob předepisování Movalisu – intramuskulární injekce léku po dobu 3 dnů a následný přechod na tabletovou formu.
Použití rektálních forem NSAID může snížit výskyt dyspepsie spojené s užíváním těchto léků per os. Je známo, že dyspepsie je jedním z nejčastějších důvodů pro vysazení NSAID – přibližně u každého druhého pacienta. Přítomnost rozvinuté žilní sítě v rektální oblasti určuje rychlý vstup aktivního léčiva čípku do krevního řečiště, obchází játra, a proto rychlý rozvoj výrazného účinku jsou skutečnými výhodami použití rektální formy meloxikamu. Zároveň Movalis ve formě čípku nemá lokální škodlivý účinek na sliznici žaludku a horní části střeva.
Glazkov Jurij Konstantinovič Hlavní lékař
- traumatolog-ortoped
- úrazový chirurg
- sportovní traumatolog
- ortoped
Bolest zad je častým příznakem, který většina lidí zažije alespoň jednou za život. Bohužel se někdy bolest stává chronickou. Mohou vyzařovat do kolena a být doprovázeny neurologickými příznaky. Proberme hlavní důvody, proč může jeden pacient pociťovat bolesti zad a nohou současně.
Příčiny bolesti dolní části zad vyzařující do kolena
Pokud má člověk bolesti v koleni a dolní části zad, může to mít několik důvodů. Všechny takové pacienty lze podmíněně rozdělit do tří skupin:
- Jedna léze, při které bolí koleno a záda.
- Dvě různé léze se společnými příčinami.
- Nezávislý vývoj dvou onemocnění v kolenou a páteři.
Nyní se podívejme na jednotlivé skupiny podrobněji.
1. Jedno společné ohniště. Pokud to opravdu je, pak je to pravděpodobně páteř. V žádném případě by spodní část zad nemohla bolet od kolena. Pokud je ale v páteři sevřený míšní senzorický nerv, pak bolest v dolní části zad často vyzařuje do kolena. Nejpravděpodobnější příčinou je spinální herniace (vyboulení ploténky) nebo stenóza (zúžení) páteřního kanálu. Existuje také mnoho dalších degenerativních a zánětlivých procesů, které postihují páteř.
Stává se, že nemoc kolena způsobuje bolesti zad? Ne, pokud mluvíme o současném výskytu bolesti na dvou místech. Ano, pokud vás dnes začne bolet koleno a za pár let vás začne bolet páteř. Chronické onemocnění kolena způsobuje bolest při chůzi a může nechat jednu nohu kratší než druhou. V důsledku toho je narušena chůze, která postihuje další klouby a páteř. Mohou se u ní vyvinout degenerativní změny, ale tento proces v průběhu let postupuje.
2. Dvě ohniska, jedna příčina. Toto je nejméně pravděpodobná možnost. Některá systémová onemocnění postihují jak klouby, tak páteř. Například ankylozující spondylitida (Bechtěrevova choroba) a revmatoidní artritida mohou současně způsobit zánět v kloubech končetin a páteře. Ale v tomto případě se zpravidla zapojují i další klouby, a ne jen jedno koleno. Systémový lupus erythematodes může také vyvolat zánět v kloubech a osteoporózu a na pozadí osteoporózy se často objevují kompresivní zlomeniny obratlů, které způsobují bolesti zad. Ale v tomto případě, stejně jako u jiných autoimunitních patologií, jsou často postiženy jiné klouby, stejně jako kůže a vnitřní orgány.
3. Dvě nemoci. Na první pohled se zdá, že vznik dvou onemocnění ve dvou různých částech těla je neuvěřitelná náhoda. Ale ve skutečnosti tomu tak není. Například starší lidé často pociťují bolesti kolenního kloubu v důsledku opotřebení chrupavky. Ze stejného důvodu bolí i páteř: vzniká v ní artróza fasetových kloubů.
Vše o bolestech zad a kolen
Vše o bolestech zad a kolen
K artróze existují genetické dispozice. Pokud existují, tak proč by se tato nemoc nerozvinula na několika místech současně! Na riziko degenerativních procesů v kloubech a páteři mají vliv i stejné faktory: věk, obezita, kouření, malá pohyblivost a dlouhodobé setrvání v jedné poloze. Pokud tedy člověk přibral, kouří a celý den sedí na nepohodlné židli, trpí zároveň jeho koleno, páteř, někdy i další struktury pohybového aparátu, nejčastěji kyčelní kloub.
Často existují případy, kdy je jeden typ bolesti přítomen neustále a další se k němu na krátkou dobu připojí. Například páteř už roky bolí, zatímco bolest v koleni se objevila před pár dny. V tomto případě člověk přichází k lékaři a stěžuje si na bolest v kolenním kloubu a zádech, i když důvody jsou samozřejmě jiné, protože bolest se objevila v různých časech. S tímto typem vývoje příznaků je příčinou bolesti páteře pravděpodobně degenerativní proces, zatímco koleno může bolet kvůli modřině, zánětu, patelární tendinitidě a desítkám dalších důvodů.
Často se stává, že po fyzické námaze začnou bolet koleno a kříž. S velkou pravděpodobností to znamená, že kolenní kloub je postižen artrózou, zatímco v páteři nemusí být potíže vůbec. Tento typ bolesti dolní části zad může být jen normální fyziologická bolest svalů.
Diagnostika bolestí zad a kolen
Když pacient poprvé přijde k lékaři a stěžuje si na bolesti zad a kolen, lékař objasní konkrétní příznaky. Zajímá se o lokalizaci bolesti, dobu vzniku, intenzitu a přítomnost dalších příznaků.
Ve stáří je běžný fazetový syndrom. Ale u této nemoci nemůže bolest nikdy vyzařovat do kolena. Dochází k ozařování dolů do nohy, ale obvykle nedosahuje kolenního kloubu. Neurologické příznaky také nejsou pro toto onemocnění charakteristické.
Pokud bolest dosáhne kolena, a zejména pokud jde níže, je to zřejmá známka radikulárního syndromu. Může být způsobeno mnoha onemocněními páteře. Zpravidla se jedná o degenerativní patologie, které se do stanovení přesné diagnózy obvykle sdružují pod obecný termín osteochondróza.
Také by se nemělo vyloučit onemocnění kolena, která se vyvinula nezávisle na patologii páteře. Proto lékař provádí vyšetření kloubů. Kromě klinického vyšetření, palpace a funkčních testů pomáhají v diagnostice instrumentální metody. K vyšetření kolen se používá magnetická rezonance nebo rentgen, páteř se vyšetřuje především pomocí rentgenu nebo CT.
Vše o bolestech zad a kolen
Vše o bolestech zad a kolen
Léčba bolesti v dolní části zad a kolenních kloubů
Léčba k úlevě od bolesti člověka může zahrnovat:
- léková blokáda (pomáhá rychle zmírnit silnou bolest);
- systémová léková terapie s protizánětlivými léky;
- fyzioterapie;
- fyzioterapeutická cvičení;
- masáž.
Vyžaduje se také terapie zaměřená na kontrolu onemocnění, které způsobilo bolest. Vybírá se individuálně po stanovení diagnózy. Ve většině případů lze problém vyřešit konzervativními metodami, ale někteří pacienti budou k dosažení trvalého výsledku vyžadovat ortopedické nebo neurochirurgické operace.
Prevence bolestí zad a kolen
Neexistují žádné univerzální způsoby, jak předcházet všem onemocněním zad a kolen. Následující opatření však pomohou snížit riziko těchto onemocnění:
- pravidelná fyzická aktivita;
- odvykání kouření;
- udržení normální hmotnosti;
- udržení normálního držení těla a rozvoj správného stereotypu chůze;
- vyhýbání se těžké fyzické námaze.
Pokud prevence selže a začnou vás bolet záda a koleno, kontaktujte kliniku doktora Glazkova v Moskvě. Provedeme diagnostiku, určíme příčinu bolesti a předepíšeme léčbu, která pomůže zbavit se bolesti v co nejkratším čase.